充血性心力衰竭的診治

充血性心力衰竭的診治急性心力衰竭（）的定義

根據(jù)95年的指南，可分為以下三類：急性心源性肺水腫（）（期）心源性休克（）急性失代償心力衰竭（）（期）人類自“始”至“終”的：心血管病事件鏈危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂糖尿病、吸煙冠脈粥樣硬化和左心室肥大心肌梗死心室重構(gòu)心室擴(kuò)大充血性心力衰竭終末期心衰死亡V,E.J.1991;121:1244-1263.,心源性休克機(jī)械并發(fā)癥A期僅有的危險(xiǎn)因素B期有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無癥狀C期有病史和癥狀D期頑固性反復(fù)發(fā)作（急性心力衰竭）心力衰竭的分期

—2005年成人慢性心衰指南

人類自“始”至“終”的：心血管病事件鏈危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂糖尿病、吸煙冠脈粥樣硬化和左心室肥大心肌梗死心室重構(gòu)心室擴(kuò)大充血性心力衰竭終末期心衰死亡V,E.J.1991;121:1244-1263.,心源性休克機(jī)械并發(fā)癥A期B期C期D期的臨床特點(diǎn)臨床急癥。需準(zhǔn)確診斷和立即處理；病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會(huì)進(jìn)展為、多臟器功能衰竭和死亡。病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別。病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認(rèn)真分析。診治原則相同，但不同病因又有差別，需加以注意。死亡率高，預(yù)后差。需要相當(dāng)臨床經(jīng)驗(yàn)，才能駕馭病情走向。非藥物治療手段多，進(jìn)展快,需了解。心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，別錯(cuò)過機(jī)會(huì)。的基礎(chǔ)病因冠心病，大面積（一次、多次）、心肌缺血的機(jī)械并發(fā)癥（、、心臟破裂、心包填塞）重癥心肌炎（心功能中重度受損）瓣膜性心臟?。?、、瓣穿孔）先心?。?、、單心室等復(fù)雜先心）心包積液（大量），心包填塞重癥高血壓急性肺栓塞、嚴(yán)重肺高壓（左室受壓充盈受限）快速心律失常（老年者）的誘因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，）血壓升高快速者（舒張性心力衰竭和時(shí)）容量過度（飲水過多，飲食過咸、尿量過少）抑制心肌收縮力的藥物（拮抗劑、和抗心律失常藥）感染（肺炎、發(fā)燒等）飲酒內(nèi)分泌疾?。?、甲亢、甲低）病理解剖左室收縮功能衰竭：收縮功能↓↓，<40%

心臟（）擴(kuò)大，>55（大多>60）心室壁增厚，↑↑左室舒張功能衰竭：收縮功能正常或↓，>50%

心室（）大小正常或略大，<55

心房（，）擴(kuò)大，>45

經(jīng)典：老年+高血壓除外缺血時(shí)。，心包壓塞左心瓣膜（或心室分流）性心衰：狹窄梗阻時(shí)（，）左室功能正?；蚪档托呐K（）擴(kuò)大或正常左室壁增厚（）或正常變薄()

返流（）或分流時(shí)（）心臟（）擴(kuò)大左室壁增厚左室收縮功能正常、偽正?；蚪档筒±砩碜笫沂湛s功能↓，<40%左室舒張功能↓（收縮功能正常，>50%）左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全心內(nèi)分流前向射血↓，，↓→動(dòng)脈供血↓→↓↓，后向瘀血↑，↑→肺V瘀血，肺水腫體V瘀血和水腫神經(jīng)內(nèi)分泌激活、、細(xì)胞因子

心源性原因、↓↑↑↑↑細(xì)胞因子↑強(qiáng)心、縮血管、鈉水潴留>血液膠滲透壓（28）肺間質(zhì)、肺泡性肺水腫2↓2↑↑↑↓組織灌注不足（）R↑(+)(-)急性肺水腫:病理生理(+)(+)肺水腫分期

細(xì)支氣管肺泡間質(zhì)肺泡內(nèi)局部肺泡內(nèi)全部 周圍間質(zhì)1期 + — — —2期++——3A期+++—3B期++++臨床表現(xiàn)

（動(dòng)脈供血不足+肺水腫）端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時(shí)呼氣型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R↑、↑，↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時(shí)為主）心音低、心雜音（±）、脈細(xì)弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無尿，煩燥不安血?dú)夥治觯?↓2↓（過度通氣）↑（呼衰）輔助檢查：心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否：心臟擴(kuò)大，；肺瘀血、間質(zhì)水腫和肺泡性肺水腫。漂浮導(dǎo)管（）、↓，↑>18診斷肺水腫：臨床表現(xiàn)病因診斷：臨床表現(xiàn)誘因診斷：病史+檢查鑒別診斷

肺內(nèi)含胸部叩診能平臥急性心源水↑>18鈍否性肺水腫哮喘肺氣腫（—）（8）過清音否非心源水（—）（8）鈍可性肺水腫急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持和組織灌注③降低→減輕肺水腫④增加→改善動(dòng)脈供血治療原則：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗神經(jīng)內(nèi)分泌基本藥理作用：↓↑強(qiáng)心：增強(qiáng)心肌收縮力→↑→A供血↑磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、來立農(nóng)）利尿：血容量↓→↓→肺水腫減輕速尿、丁脲胺、利了擴(kuò)血管：擴(kuò)V（）→↓→肺水腫減輕擴(kuò)A（）→↑→A供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用

各自主要作用利尿↓→減輕肺水腫

擴(kuò)血管→擴(kuò)V

擴(kuò)A

強(qiáng)心→↑→A供血增加問題各自優(yōu)先順序如何？（緊急時(shí)同時(shí)用）利尿：最基礎(chǔ)—因有鈉水潴留擴(kuò)血管：最迅速—能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)強(qiáng)心：最次要—因激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng)抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要—既能擴(kuò)血管，又能改善預(yù)后急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑去神經(jīng)分泌激活：（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）強(qiáng)心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑去神經(jīng)分泌激活：（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）強(qiáng)心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性肺水腫的急救措施持續(xù)心電監(jiān)測持續(xù)血壓監(jiān)測面罩加壓吸純O2→2>100，2>98%嗎啡31-3次速尿20-40推注→30’-1h后尿0.6×3-4次10-50（心肌缺血時(shí)用）

5-50西地蘭0.2-0.4推注（10-15’）（適用快速時(shí)減）

3-5-10（心肌收縮力很差者）

3-5-10（血壓偏低者）

1-3-5-10（適合仍不能維持血壓者）喘啶0.2（慢）（適合于喘鳴者）抗菌素（預(yù)防肺感染用）血?dú)夥治?，必要時(shí)糾代酸（3）急救的療效判斷1-2內(nèi)應(yīng)排尿500-1000，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn)面色變紅潤，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）：緩緩↓（110/70左右）：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血?dú)猓簾o缺O(jiān)2、2潴留和酸中毒、肺水腫明量消退吸收（約12后）急救時(shí)注意問題給O2要足：2>100，否則，肺水腫重，很難救治密切觀察病情變化，嚴(yán)防血壓↓（、、都是降壓藥）必須排尿500-1000才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施及時(shí)查血?dú)?。?yàn)證吸O2療效，估測心衰程度，2<60，2>50（吸純O2時(shí)）應(yīng)機(jī)械通氣及時(shí)復(fù)查觀察肺水腫吸收，不變或加重過程，為治療提供客觀依據(jù)。急性左心衰竭控制后治療方案繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測、吸O2繼續(xù)去水：嚴(yán)格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留）

<1000日（中重度心衰、大白肺）

×3天，改適當(dāng)限制

<1500日（輕度心衰、肺瘀血）

×3天，改適當(dāng)限制利尿：出/入負(fù)平衡3-5天，以肺水腫完全消退吸收為準(zhǔn)注意：水、電解質(zhì)平衡。防低（補(bǔ)

3日）、低鈉（不太限鹽或補(bǔ)3日）總出入量：不>2000日（否則入量過多控制不好心衰）難治性心衰表現(xiàn)：經(jīng)上述處理，患者的心衰仍不能控制者

1）呼吸困難不緩解，肺羅音不消失

2）利尿困難，對(duì)攀利尿劑反應(yīng)差

3）血壓偏低，≤90/60，甚至

4）心率快，≥100-90次/分，不能降至70次/

分左右

5）血?dú)猓?低（≤60），

2潴留（2≥50）

6）、肺水腫不好轉(zhuǎn)，大白肺原因：1）病情危重

2）低，低，腎血流量少或腎衰，使利尿效果差

3）血壓過高或過低

4）組織灌注差（心腦腎）

5）基礎(chǔ)?。ㄈ缧募∪毖磸?fù)發(fā)作）未控制

6）感染持續(xù)存在

7）肺水腫持續(xù)存在關(guān)?。焊髦委煷胧安坏轿弧彪y治性心衰處理

—關(guān)鍵治療要“到位”糾正低O2血癥（面罩加壓給純O2）2>100維持動(dòng)脈血壓>100/60，（↑，血管擴(kuò)張劑↓）“去容量”要到位（若大白肺）：嚴(yán)格控制入量（≤1000日）速尿20

低低時(shí)：補(bǔ)充（3.0950-100慢給）基礎(chǔ)上，再利尿每日負(fù)平衡×5天以肺水腫消失為準(zhǔn)“去負(fù)荷”到位：，使血壓控制在110/70左右以導(dǎo)管指導(dǎo)治療：≤12以的吸收為標(biāo)準(zhǔn)，只要有肺水腫就得嚴(yán)格去“水”；沒有可見肺水腫，并非無肺水腫。去除誘因和治療基礎(chǔ)病。如心肌缺血控制、外科病的手術(shù)（等）難治性心衰中的特殊表現(xiàn)

和非藥物治療呼衰：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸無尿：血液超濾心源性（冠心病）：

嚴(yán)重、、：外科手術(shù)換瓣、修補(bǔ)嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器（）左心輔助裝置+心臟移植（穩(wěn)定后）指征：呼吸困難進(jìn)行性加重

2≤60（大量吸純氧時(shí)）

2>50

：嚴(yán)重肺水腫（大白肺）目的：肺泡通氣和交換↑→2↑2↓

（糾正呼衰）使用（）能使2↑

吸痰方便，避免痰堵嚴(yán)重呼衰：氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸晚期心衰、嚴(yán)重呼衰：（）體外膜肺氧合器機(jī)理：體外循環(huán)呼吸機(jī)作用：循環(huán)輔助呼吸替代指征：終末期心衰，藥物治療效果顯著等待心臟移植的終末期心衰并發(fā)呼衰者治療心力衰竭患者的目標(biāo)改善患者生活質(zhì)量延長壽命防止心衰綜合癥的