妊娠合并肝病

妊娠合并肝病肝炎種類

嗜肝病毒甲肝乙肝丙肝丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒）戊肝己肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎非嗜肝病毒肝炎輸血病毒單純皰疹病毒其他

2021/4/272妊娠時(shí)肝功變化血清蛋白血清膽固醇及脂類血清總膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶凝血因子妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/273妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎的影響）不增加對(duì)肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/274妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/275肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播產(chǎn)后傳播父嬰傳播妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/276診斷流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并肝炎的類型妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/277病毒血清學(xué)檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/278妊娠合并肝炎的類型急性肝炎慢性肝炎急性重癥肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/279診斷（重肝診斷要點(diǎn)）黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng)腎功衰竭凝血功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/2710鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/2711處置原則休息營養(yǎng)保肝對(duì)癥重肝處理要點(diǎn)保肝，預(yù)防腦病及DIC妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/2712產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計(jì)劃妊娠新生兒處理妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/2713預(yù)防乙肝的預(yù)防加強(qiáng)宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防丙肝的預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群妊娠合并急性病毒性肝炎2021/4/2714HELLP綜合征是妊高癥嚴(yán)重并發(fā)癥，本病以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命。高危因素：多產(chǎn)婦，>25歲，既往不良妊娠史者。2021/4/2715HELLP綜合征病理生理改變：與妊娠期高血壓疾病相同。啟動(dòng)機(jī)制尚不清楚，可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)2021/4/2716HELLP綜合征對(duì)母親影響：肺水腫、體腔積液、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、腎衰竭、肝破裂；MODS和DIC是最主要死因。對(duì)胎兒影響：FGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。2021/4/2717HELLP綜合征臨床表現(xiàn)：右上腹或上腹部疼痛惡心、嘔吐、全身不適黃疸體征：右上腹肌緊張、水腫。15%孕婦可既無血壓也無明顯的蛋白尿。輔助檢查：血管內(nèi)溶血、肝酶升高、血小板減少2021/4/2718HELLP綜合征根據(jù)血小板計(jì)數(shù)分級(jí)：Ⅰ級(jí)<5萬

Ⅱ級(jí)5~10萬

Ⅲ級(jí)10~15萬

AST>2000u/L，LDH>3000u/L稱為爆發(fā)型，死亡率接近100%。2021/4/27192021/4/2720HELLP綜合征：治療積極治療妊娠期高血壓疾病：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿腎上腺皮質(zhì)激素控制出血、輸注血小板血漿析出療法產(chǎn)科處理：終止妊娠的時(shí)機(jī)、分娩方式、麻醉選擇2021/4/2721妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率增高。2021/4/2722病因妊娠期胎盤合成雌激素遺傳與環(huán)境因素藥物2021/4/2723對(duì)母兒影響對(duì)孕婦影響：凝血功能異常，產(chǎn)后出血，糖、脂代謝紊亂。對(duì)胎兒影響：對(duì)胎兒影響大，病死率、死亡率增加。2021/4/2724診斷瘙癢：無皮疹瘙癢、持續(xù)性，白晝輕，夜晚加重。其他癥狀有無黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽汁酸測(cè)定（甘氨酸及?；撬幔?、肝功能測(cè)定2021/4/2725治療緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，注意胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施，以改善妊娠結(jié)局。一般處理：藥物治療：1.腺苷蛋氨酸（首選）。2.熊去氧膽酸。3.地塞米松。4.苯巴比妥產(chǎn)科處理：產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、適時(shí)終止妊娠。2021/4/2726適時(shí)終止妊娠孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周無黃疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者有胎兒窘迫或胎盤功能明顯減退者。應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜?。?021/4/2727妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）

acutefattyliverofpregnancyAFLP妊娠急性脂肪肝（ＡＦＬＰ）是妊娠末期發(fā)生的以肝細(xì)胞脂肪浸潤，肝功能衰竭，肝性腦病為特征的疾病。又稱妊娠期急性黃色肝萎縮，為孕期發(fā)生的一種最嚴(yán)重的肝臟疾患，酷似爆發(fā)性病毒性肝炎。2021/4/2728其發(fā)病率約為0.01%，母嬰死亡率可高達(dá)65%-90%。從發(fā)病到死亡常為1-2周，短的僅3天，長(zhǎng)的可延至一個(gè)月或以上。預(yù)后較差，多見于初產(chǎn)婦和多胎妊娠。如有幸存，下次妊娠時(shí)一般不會(huì)重演。2021/4/2729病因和發(fā)病機(jī)理1.病因及發(fā)病機(jī)理尚未闡明.2.目前尚未有遺傳因素與其有關(guān)的報(bào)道.3.孕婦血清學(xué)檢查及病毒培養(yǎng)陰性.4.大多數(shù)孕婦無毒物接觸史．5目前大多數(shù)人認(rèn)為妊娠后體內(nèi)性激素水平的變化與本病有直接關(guān)系.2021/4/2730病理肝臟大小正?；蚩s小，質(zhì)軟色黃，光滑，切面油膩．組織學(xué)改變主要是彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪浸潤，脂肪變性為微囊狀泡，匯管區(qū)有炎癥細(xì)胞浸潤。2021/4/2731臨床表現(xiàn)通常發(fā)生在孕２８－４０周，平均在３６周，以２６－３０歲的孕婦多見，患者約４８％為初產(chǎn)婦，其中１４％為雙胎孕婦，嬰兒男女比為３：１。2021/4/27321.起病急驟，主要表現(xiàn)為乏力、厭食、惡心、嘔吐、出血傾向、可迅速轉(zhuǎn)入昏迷；約９０％的患者可持續(xù)性惡心嘔吐，腹痛以右上腹及劍突下明顯。2.起病后數(shù)日隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重，黃疸多呈梗阻性；伴有嚴(yán)重出血傾向時(shí)，可出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮膚黏膜出血、消化道出血、陰道出血及ＤＩＣ。3.查體可見急性面容，肝臟進(jìn)行性縮小，腹水，黃疸迅速加深，意識(shí)障礙程度不一，嚴(yán)重者可迅速昏迷，甚至死亡。2021/4/27334.ＡＦＬＰ患者多有不同程度的妊娠水腫，蛋白尿和高血壓，合并腎功能衰竭者約占５０％，病情嚴(yán)重者可在７－１２天流產(chǎn)、死胎或早產(chǎn)死嬰。

5.ＡＦＬＰ的病情發(fā)展迅速，休克、ＤＩＣ、敗血癥、肝功能衰竭和腎功能衰竭是常見死亡原因。2021/4/2734實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高，血小板計(jì)數(shù)正常或降低。生化：ＡＬＴ、ＡＳＴ均明顯增高。Γ-ＧＴ、ＡＬＰ輕度增高，血清總膽紅素常大于１７１μmol／L，以結(jié)合膽紅素為主，血清白蛋白降低，血糖降低，腎功能損害時(shí)出現(xiàn)ＢＵＮ、Ｃr的升高，繼發(fā)胰腺炎時(shí)血尿淀粉酶升高。2021/4/2735超聲檢查：肝實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)增強(qiáng)，表現(xiàn)為亮肝，肝體積縮小。ＣＴ檢查：顯示大片肝密度降低區(qū)，ＣＴ值可降至正常限值的一半。肝活檢：對(duì)肝活檢組織進(jìn)行冰凍切片和特異性脂肪染色，是診斷ＡＦＬＰ的重要檢查方法之一。（PT在18s以內(nèi)，血小板>60*109/L，術(shù)前B超定位）2021/4/2736治療1.目前尚無特效療法。2.一旦確診，應(yīng)立即中止妊娠，可行剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)，以改善患者預(yù)后。3.同時(shí)給以支持和對(duì)癥治療。通過靜脈補(bǔ)充各種營養(yǎng)素，維持水、電解質(zhì)平衡；可適量使用肝泰樂、肝得健、蛋氨酸、復(fù)方膽堿等護(hù)肝治療；對(duì)伴有貧血或出血傾向者適量補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿等；有腹水者白蛋白、利尿劑或放腹水治療；伴有肝性腦病時(shí)限制白蛋白攝入量，并給以有關(guān)藥物治療，同時(shí)積極治療消化道出血、胰腺炎、ＤＩＣ、感染等。人工肝治療、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)提高ＡＦＬＰ患者的生存率有一定效果。2021/4/2737典型病例臨床資料

病史患者26歲，已婚，G2P0。因妊娠36周，惡心、嘔吐、乏力1周，伴上腹脹痛，尿黃入婦院。孕期正規(guī)產(chǎn)前檢查，早、中期無異常，二對(duì)半檢查HbsAb(+)、余均(-)。既往體健。2021/4/2738體格檢查血壓125／80mmHg，神志清，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺無異常。妊娠腹形，肝脾未及，右上腹輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞10．2×109／L，中性粒細(xì)胞0．8，血小板157×109／L，血紅蛋白125g/L，尿蛋白(+++)，尿膽原(+)，尿膽紅素(+)，血總膽紅素33．9μmol／L，總蛋白65．2g／L，白蛋白30．8g／L。尿酸550mol／L，胎心監(jiān)護(hù)提示連續(xù)晚期減速。

2021/4/2739入院診斷G2P0，妊娠36周，LOA；妊娠合并肝損傷；胎兒宮內(nèi)窘迫。因入院時(shí)胎心監(jiān)護(hù)連續(xù)出現(xiàn)晚期減速，即在連硬下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見羊水污染Ⅱ～Ⅲ度，娩出1男嬰，Apgar評(píng)分2～6分，體重2850g，術(shù)中出血1000ml。術(shù)后24小時(shí)患者進(jìn)行性黃疸加深，肝腎功能迅速衰竭，少尿無尿，凝血功能障礙，發(fā)生心衰，全身水腫，肝昏迷一期，不能正確對(duì)答和計(jì)算，肝濁音界明顯縮小，腹部壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞26．7×109／L，中性粒細(xì)胞87％，血紅蛋白41g／L，血小板58×109/L；尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，尿膽紅素(+)尿膽原(+)；血生化檢查：總膽紅素477．5μnol／L，直接膽紅素254．6μmol／L，總蛋白51．2g／L，白蛋白26．2g／L，球蛋白25g／L，尿素氮13．5mmol／L，肌酐446gmol／L，尿酸586mmol／L，乳酸脫氫酶797u／l，2021/4/2740血糖3．8mmol／L；電解質(zhì)：K+5．53mmol／L，Na+136mmol／L，C1-108mmol／L。凝血功能檢查：纖維蛋白原1．37g／L，部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。肝炎病毒標(biāo)志檢查：HBsAb(+)，其余均(一)。甲、丙、戊肝抗體均(一)。輔助檢查：B超提示肝區(qū)光點(diǎn)密集，包膜完整。傳染科急會(huì)診，診斷為妊娠急性脂肪肝，轉(zhuǎn)入本科,即于特別護(hù)理，支持治療，西地蘭強(qiáng)心，補(bǔ)充凝血因子，纖維蛋白原血小板、紅細(xì)胞懸液，以及洛賽克防治應(yīng)激性潰瘍出血，給予肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，肝得健，肝安保肝降氨，苦黃及思莢泰降黃疸，日達(dá)仙加強(qiáng)免疫功能

，頭孢曲松、泰能，抗感染以及白蛋白、新鮮冰凍血漿等支持療法及對(duì)癥處理，術(shù)后1月痊愈出院。

2021/4/2741本例病人臨床特點(diǎn)：①既往體健，無肝病史，二對(duì)半檢查：HBsAb(+)余均(一)，孕期無明顯肝炎接觸史；②初產(chǎn)婦，妊娠35周起突發(fā)原因不明的惡心、嘔吐、乏力、上腹脹痛伴全身黃染；③伴有多系統(tǒng)損害：1～2周黃疸迅速加重，膽酶分離明顯，肝