痛風(fēng)性腎病護(hù)理查房

痛風(fēng)性腎病護(hù)理查房1病例介紹234知識鏈接健康教育墜積性肺炎主要內(nèi)容護(hù)理程序（評估、診斷、措施、實施、評價）5專項組匯報2病情介紹輔助檢查病例介紹一般資料3籍貫：吉林省文化程度：大專民族：漢族病史陳述者：本人可靠程度：可靠姓名：李某某性別：男年齡：47歲入院日期：2017年7月入院診斷：慢性腎功能不全急性加重期一般資料4既往史否認(rèn)高血壓等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，既往行3次因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎手術(shù)，2月前曾行白內(nèi)障手術(shù)，否認(rèn)外傷史，2017年6月曾有輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史（青霉素？）。個人史婚育史家族史父母已故（具體死因不詳），2哥1姐1妹皆體健，家族中無傳染病及遺傳病史生于吉林省，久居當(dāng)?shù)?，否認(rèn)疫區(qū)居住史，否認(rèn)疫水、疫源接觸史，吸煙、飲酒史20余年墜積性肺炎一般資料已婚，22歲結(jié)婚，配偶體檢，1子健康狀況良好5患者于20年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足關(guān)節(jié)疼痛，于當(dāng)?shù)卦\斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，近20年因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎曾行3次手術(shù)。2017年5月無明顯誘因出現(xiàn)左足流膿，破潰，未處理。6月8日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左足踝關(guān)節(jié)、左手關(guān)節(jié)及左肘部術(shù)后，6月11日出現(xiàn)發(fā)熱（39℃左右）,四肢及顏面部浮腫,無尿,抗生素對癥治療,6月15日轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)院，診斷為急性腎功能不全、溶血性貧血，于ICU進(jìn)一步治療，給予輸血糾正貧血，病情好轉(zhuǎn)后出院，7月6日患者因尿量減少（200-300ml/日），給予規(guī)律血液透析，活血保腎，糾正貧血治療，病情平穩(wěn)后出院。病情介紹2017年7月21日前61為進(jìn)一步明確診斷，患者于2017年7月21日再次入院，入院后精神尚可，生活部分能夠自理，入科后血壓：140/80mmHg，測體溫38.3℃，脈搏88次/分，醫(yī)囑急查血常規(guī)、血培養(yǎng)。常規(guī)行血液凈化治療4小時，超濾量2400ml,患者右側(cè)頸靜脈置管由院外帶入，觀察置管口無紅腫、無分泌物。雙上肢輕度浮腫，雙下肢無力，呈被動體位，左肘部、左手、左腳均為痛風(fēng)結(jié)節(jié)術(shù)后，右腳、右肘部有四處手術(shù)疤痕，患者間斷主訴傷口處疼痛，可自行緩解?；颊呓趷盒摹I吐明顯，給予止吐藥物治療。患者主訴晚夜間有效睡眠時間為2-3小時/日，白天可間斷入睡。7月24日患者主訴近兩日出現(xiàn)右眼部充血，經(jīng)眼科會診后觀察考慮結(jié)膜下出血，遵醫(yī)囑繼續(xù)病情變化。病情介紹7月21日------7月24日7護(hù)理：二級護(hù)理飲食：尿毒癥血液透析飲食治療：測血壓、測體重、記24小時尿量、測體溫、血液透析、換藥中、高錳酸鉀外用口服：消炎、降壓、補(bǔ)鈣、保肝、調(diào)節(jié)酸堿平衡、止咳、激素靜脈：消炎（頭孢哌酮）、能量合劑、抗貧血注射：營養(yǎng)心肌、止吐、升血紅蛋白病情介紹8

總蛋白：60.7BNP:1280白蛋白：29白細(xì)胞：13.8血肌酐：455.7血紅蛋白：61尿素氮：16.8中性粒百分比：90.2尿酸：455D-二聚體：379血鈣：1.9凝血酶原時間：13.3鉀：3.98CK：181檢查與化驗（7-22）9

胸部CT示：1、雙肺感染，較前新發(fā)；左肺少許陳舊性病灶，

雙肺斑條灶2、兩側(cè)胸腔少量胸腔積液，較前增多；少許心包積液3、動脈硬化性改變2檢查與化驗（7-24）10

7月21日尿量：570體重：臥床7月22日尿量：640體重：臥床7月22日尿量：620體重：797月22日尿量：700體重：77.53尿量與體重111、體溫過高2、體液過多3、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）4、有導(dǎo)管感染的風(fēng)險5、有受傷的危險（跌倒、墜床、脫管）6、睡眠形態(tài)紊亂7、疼痛8、皮膚完整性受損9、生活自理能力缺陷10.知識缺乏護(hù)理診斷12護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117：00P:體溫過高E:痛風(fēng)結(jié)節(jié)術(shù)后、傷口感染S:體溫37.6℃---38.3℃1、遵醫(yī)囑按時靜脈輸入消炎組液體2、給予物理降溫，協(xié)助其保暖避免著涼，保持溫濕度適宜，空氣流通，每日紫外線消毒兩次3、絕對臥床休息，給予高熱量易消化飲食4、加強(qiáng)病情觀察，測體溫4/日2017.7.3117:30患者體溫波動在35.6℃--37.2℃之間13護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117：00P:體液過多E:與疾病本身有關(guān)S:雙上肢浮腫，尿量減少1、遵醫(yī)囑給予血液凈化治療，利尿劑及補(bǔ)充蛋白2、嚴(yán)格控制入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量3、給予飲食指導(dǎo)，低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，鹽控制在3g/d，抬高雙上肢，利于血液回流4、做好皮膚護(hù)理5每日監(jiān)測體重變化2017.7.3117:30患者雙上肢浮腫減輕，尿量由200ml/d→960ml/d，體重79kg→74kg14護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117：00P:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量E:與疾病本身有關(guān)S:白蛋白29g/L，血紅蛋白61g/L，患者嘔吐、食欲不佳1、給予飲食指導(dǎo)，協(xié)助其進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉2、補(bǔ)充蛋白，督促病人按時服藥3、監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平，了解其營養(yǎng)狀況4、動態(tài)觀察患者主訴，有無惡心等不適2017.8.717:30患者仍存在營養(yǎng)失調(diào)狀況改善不明顯(嘔吐癥狀較前好轉(zhuǎn)，白蛋白27.8g/L、血紅蛋白54g/L)15護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117：00P:有導(dǎo)管感染的風(fēng)險E:疾病所致抵抗力降低；激素的應(yīng)用；右側(cè)頸靜脈置管S:有利于感染的情況存在（血紅蛋白下降，血液透析時置管口反復(fù)操作維護(hù)）1、各項操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，減少醫(yī)源性污染；2、每日紫外線消毒兩次，避免交叉感染；3、加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)，仔細(xì)觀察輔料的消毒日期，保持導(dǎo)管通暢；4、動態(tài)觀察病人的體溫變化2017.8.717:30患者未出現(xiàn)導(dǎo)管感染。16護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117：00P:有受傷的危險（跌倒、墜床、脫管）E:與患者體質(zhì)虛弱有關(guān)S:患者血紅蛋白61g/L1、24小時陪護(hù)，加用床檔2、妥善固定導(dǎo)管，給予防脫管知識宣教3、護(hù)士按時巡視病房，觀察病情變化，給予必要的幫助2017.8.717:30患者未出現(xiàn)跌倒、墜床、脫管等危險17護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117：00P:睡眠形態(tài)紊亂E:與疾病本身有關(guān)S:患者晚夜間有效睡眠時間2-3小時1、評估患者的睡眠狀態(tài)2、各種治療操作盡量集中進(jìn)行，減少刺激3、為患者提供良好的睡眠環(huán)境，告知病人促進(jìn)睡眠的方法4、必要時遵醫(yī)囑給予藥物治療2017.8.717:30患者睡眠質(zhì)量稍較前好轉(zhuǎn)，晚夜間有效睡眠時間4-5小時18護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117：00P:疼痛E:痛風(fēng)結(jié)節(jié)術(shù)后S:患者呈被動體位，間斷主訴傷口處疼痛1、健側(cè)肢體監(jiān)測血壓2、護(hù)理操作時動作輕柔，避免暴力操作3、觀察患者術(shù)后傷口情況，與醫(yī)生溝通按時換藥4、必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，觀察藥物療效2017.8.717:30患者術(shù)后傷口處疼痛較前緩解19護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117：00P:皮膚完整性受損E:痛風(fēng)結(jié)節(jié)術(shù)后，水腫S：患者術(shù)后傷口未愈合，雙上肢水腫1、囑其身穿寬松柔軟舒適的衣服，保持床單位干燥、清潔2、避免皮膚長時間受壓3、未愈合傷口給予福利保護(hù)，定期換藥4、勤剪指甲，以防抓傷皮膚2017.8.717:30患者左肘部傷口未愈合20護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117：00P:生活自理能力缺陷E:與患者體質(zhì)虛弱有關(guān)S:患者被動體位，不能自行翻身等1、24小時陪護(hù)，加用床檔2、將病人常用物品和呼叫器放在易取的位置3、護(hù)士按時巡視病房，觀察病情變化，給予必要的幫助2017.8.717:30患者進(jìn)食、如廁仍不能自主進(jìn)行21護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.2117:30P:知識缺乏E:患者不了解疾病發(fā)生發(fā)展過程，保健知識等S:患者對治療缺乏信心1、評估患者目前對疾病相關(guān)知識了解程度2、根據(jù)評估結(jié)果并結(jié)合患者文化程度制定健康教育計劃3、依據(jù)計劃為患者進(jìn)行健康教育并評價教育效果，逐步調(diào)整計劃4、協(xié)助患者查找閱讀一些疾病相關(guān)知識的書籍或網(wǎng)絡(luò)信息5、向家屬宣教多與患者溝通，使其樹立對疾病康復(fù)的信心2017.8.717:30患者對疾病保健知識等不清楚2227月25患者在局麻下行右側(cè)腎臟穿刺活檢術(shù)，過程順利，按腎穿后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，予以止血藥物治療，密切觀察血壓變化。7月26日危急值：血紅蛋白49g/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入O型陽性懸浮紅細(xì)胞2單位，輸入順利。7月31日患者主訴右側(cè)腰部不適，行腹部CT,示腎周出血，急查血常規(guī)，示血紅蛋白39g/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入O型陽性懸浮紅細(xì)胞2單位，輸入順利，無不良反應(yīng)。腎穿結(jié)果示：IgA腎病。病情介紹7月25日------7月31日23護(hù)理：一級護(hù)理飲食：尿毒癥血液透析飲食治療：測血壓、測體重、記24小時尿量、測體溫、血液透析、換藥中、高錳酸鉀外用口服：止血、消炎、降壓、補(bǔ)鈣、保肝、調(diào)節(jié)酸堿平衡、止咳、激素靜脈：能量合劑、抗貧血止血、消炎（美羅）注射：營養(yǎng)心肌、止吐、升血紅蛋白、抗凝病情介紹24日期總蛋白白蛋白肌酐尿素氮尿酸鈣鉀BNP白細(xì)胞血紅蛋白中性粒百分百D-二聚體凝血酶原時間CK7-265925.736211.34721.93.2610928.244983.849813.3137-2858.725.8427.713.74481.913.165569.115886.6100211.9147-2956.426.5365.510.23111.973.2714.35488.790912.57-3157.427.3274.7113802.072.786397.363984.561513.8檢查與化驗（26/7---31/7）檢查與化驗（25/7---31/7）25

胸部CT示：1、兩肺感染，較前有所吸收；左肺少許陳舊病灶2、兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔積液較前增多；心包積液，動脈硬化2檢查與化驗（7-31）26

7月25日尿量：1040體重：777月26日尿量：600體重：757月27日尿量：380體重：74.57月28日尿量：420體重：74.57月29日尿量：760體重：臥床7月30日尿量：540體重：747月31日尿量：960體重：743尿量與體重271、出血2、疼痛3、焦慮與恐懼4、知識缺乏5、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）5、有受傷的危險（跌倒、墜床、脫管）6、有導(dǎo)管感染的風(fēng)險7、睡眠形態(tài)紊亂8、生活自理能力缺陷9、皮膚完整性受損護(hù)理診斷2017年7月31日17:3028護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.3117:30P:出血E:腎穿后活動性出血S：患者主訴右側(cè)腰部不適，腹部CT是腎周出血1、囑患者絕對臥床休息2、觀察皮膚黏膜有無出血傾向3、定期查凝血功能，大便潛血情況4、囑患者使用軟毛牙刷刷牙，避免損傷牙齦引起出血5、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)變化6、深靜脈置管出血時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予壓迫止血，給予小換藥及輔料加壓包扎2017.8.717:30患者腎周出血較前吸收29護(hù)理診斷、措施、評價日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理措施評價2017.7.3117:30P:焦慮與恐懼E:腎穿后活動性出血1、為患者提供舒適的環(huán)境，消除其陌生感2、密切觀察患者心理及生理變化情況，進(jìn)行心理護(hù)理2017.8.717:30患者焦慮情緒較之前有改善，能主動與醫(yī)護(hù)溝通聊天，對后期疾病治療有信心。303患者精神及食欲尚可，未主訴特殊不適，由主管醫(yī)生在病房給予拔除右側(cè)頸靜脈置管，患者病情平穩(wěn)，醫(yī)囑給予明日出院病情介紹8月1日------8月7日31護(hù)理：二級護(hù)理飲食：尿毒癥血液透析飲食治療：測血壓、測體重、記24小時尿量、測體溫、血液透析、換藥中、高錳酸鉀外用口服：止血、消炎、降壓、補(bǔ)鈣、保肝、調(diào)節(jié)酸堿平衡、止咳、提高免疫力、補(bǔ)充氨基酸、補(bǔ)鉀靜脈：能量合劑、抗貧血、止血、消炎（美羅）注射：營養(yǎng)心肌、止吐、升血紅蛋白、抗凝病情介紹32日期總蛋白白蛋白肌酐尿素氮酸鈣鉀BNP白細(xì)胞血紅蛋白中性粒百分百D-二聚體凝血酶原時間CK8-258.726.8206.58.973302.233.197.1877.255311.88-457.726.1206.911.44352.143.013875.645480.88-659.427.8185.310.54102.032.9510檢查與化驗（26/7---31/7）檢查與化驗（1/8---7/8）33

腎膀胱超聲示：

右腎周異?；芈晠^(qū)（積液？）2檢查與化驗（8-1）34

8月1日尿量：520體重：758月2日尿量：1100體重：臥床8月3日尿量：1640體重：臥床8月4日尿量：780體重：748月5日尿量：1050體重：73.58月6日尿量：1060體重：748月7日尿量：900體重：743尿量與體重351、出血2、疼痛3、營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）4、睡眠形態(tài)紊亂5、活動無耐力6、皮膚完整性受損7、有受傷的危險（跌倒、墜床、脫管）8、生活自理能力缺陷9、知識缺乏護(hù)理診斷2017年8月1日17:303612心理指導(dǎo)：教會病人自我調(diào)節(jié)自己的情緒，病情變化時及時積極的應(yīng)對。安全指導(dǎo)：不做重體力勞動，不做劇烈運動，避免外傷。出院指導(dǎo)345生活指導(dǎo)：避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)；注意個人衛(wèi)生，注意保暖。.病情檢測：學(xué)會自測體重、尿量；如有異常及時就醫(yī)；定期復(fù)查，監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)等。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑正確按時服藥，避免使用腎毒性藥物。37知識鏈接痛風(fēng)術(shù)后傷口護(hù)理3812墜積性肺炎護(hù)理措施在急性發(fā)作時，局部不宜用冷敷或熱療。因冷敷不利于炎