周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療

周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療概述周圍神經(jīng)包括腦和脊髓以外的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及神經(jīng)末梢，是中樞神經(jīng)與軀體各組織間的信號傳遞裝置。根據(jù)分布的不同，周圍神經(jīng)可分為軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)為混合神經(jīng)，由運動纖維、感覺纖維和自主神經(jīng)纖維組成概述周圍神經(jīng)病損分神經(jīng)痛和神經(jīng)疾患（神經(jīng)炎；周圍神經(jīng)損傷)兩大類。神經(jīng)痛是指受累的感覺神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生劇痛，而神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常。神經(jīng)疾患泛指周圍神經(jīng)的某些部位由于炎癥、中毒、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙、外傷等引起的一組疾病和損傷。屬炎性質(zhì)者習(xí)慣上稱為神經(jīng)炎，而神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生損傷（如擠壓傷、牽拉傷、挫傷、撕裂傷、銳器傷、火器傷、注射傷等）稱為周圍神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)失用神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥。

(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠(yuǎn)端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復(fù)。(三)神經(jīng)斷裂神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或為疤痕組織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)?？p合神經(jīng)后可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全。

神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(一)運動功能障礙弛緩性癱瘓肌張力降低肌肉萎縮肌肉痙攣神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(二)感覺功能障礙（1）主觀感覺障礙：①感覺異常②自發(fā)疼痛③幻痛（2）客觀感覺障礙：①感覺喪失②感覺減退③感覺過敏④實體感缺失神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)（三）反射障礙淺反射和深反射（四）植物神經(jīng)功能障礙①刺激性病損時，皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度及脫皮等。②破壞性病損時，皮膚發(fā)紺、冰涼、干燥無汗病因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。(一)解剖因素周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。(二)損傷因素外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。神經(jīng)損傷的診斷(一)病史(二)體征(三)扣擊試驗(Tinel征)(四)汗腺功能的檢查(五)神經(jīng)電生理檢查

功能評定1運動功能評定2感覺功能評定3神經(jīng)功能評定4ADL評定功能評定

(一)運動功能的評定

1.觀察畸形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍

2.肌力和關(guān)節(jié)活動范圍測定

3.肢體周徑測試

（一）運動功能評定

運動功能等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（M0）肌肉無收縮1級（M1）近端肌肉可見收縮2級（M2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮3級（M3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級（M4）能進(jìn)行所有運動，包括獨立的或協(xié)同的5級（M5）完全正常感覺功能評定

包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。(二)感覺功能評定

感覺功能等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）支配區(qū)皮膚深感覺恢復(fù)2級（S2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級（S3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級（S3+）感覺達(dá)到S3水平外，二點辨別覺部分恢復(fù)5級（S4）完全恢復(fù)（三）神經(jīng)電生理評定內(nèi)容1低頻電診斷2肌電圖檢查3神經(jīng)電圖檢查4誘發(fā)電位檢查（一）低頻電診斷直流感應(yīng)電檢查法強度-時間曲線檢查法直流感應(yīng)電檢查法又稱古典式電診斷，是用斷續(xù)直流電和感應(yīng)電刺激神經(jīng)和肌肉，根據(jù)肌肉反映以判斷神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥

- 診斷周圍 神經(jīng)損害

- 除外周圍 神經(jīng)損害禁忌癥

- 心肺衰竭

- 急性炎癥

- 檢查局部皮膚破損

- 出血傾向

- 高熱

- 植入心臟起搏器強度一時間曲線檢查通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。（二）肌電圖檢查是記錄肌肉靜止和收縮時的電活動以診斷肌肉疾病的電生理學(xué)方法鑒別神經(jīng)源性和肌肉源性的肌肉萎縮了解神經(jīng)損傷的程度、部位和再生情況幫助制定正確的肌肉神經(jīng)康復(fù)計劃評估標(biāo)準(zhǔn)：1.輕度失神經(jīng)支配肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。

2.中度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3.重度失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。4.完全失神經(jīng)支配肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。（三）神經(jīng)電圖檢查是評定下運動神經(jīng)疾病及神經(jīng)功能狀態(tài)較為可靠的方法可區(qū)分脫髓鞘性病變與軸索性病變確定反射弧損害神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和反射檢查

- 神經(jīng)傳導(dǎo)檢查研究感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)的功能

- 反射檢查研究神經(jīng)傳入傳出通道的功能神經(jīng)電圖檢查運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定F波的傳導(dǎo)速度測定H反射(四)體感誘發(fā)電位檢查

對常規(guī)肌電圖難以查出的病變，SEP可容易作出診斷，如周圍神經(jīng)靠近中樞部位的損傷、在重度神經(jīng)病變和吻合神經(jīng)的初期測定神經(jīng)的傳導(dǎo)速度等。刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進(jìn)行定量估計、對傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。ADL能力評定周圍神經(jīng)損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要?？祻?fù)措施：

（一）病損早期針對致病因素除去病因，消除炎癥、水腫，減少對神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準(zhǔn)備一個好的環(huán)境。治療時應(yīng)根據(jù)不同病情進(jìn)行有針對性的處理。

1.病因治療

盡早除去致病因素，減輕對神經(jīng)的損傷，如為神經(jīng)壓迫（神經(jīng)嵌壓癥），可用手術(shù)減壓；營養(yǎng)代謝障礙所致者，應(yīng)補充營養(yǎng)，糾正代謝障礙。

2.運動療法保持功能位：預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮

被動運動和推拿：能保持和增加關(guān)節(jié)活動度，防止肌肉攣縮變形，保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環(huán)。當(dāng)肌力達(dá)到2~3級時，就應(yīng)進(jìn)行助力運動。

被動運動時應(yīng)注意：①只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行；②在關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)進(jìn)行，不能過度牽拉麻痹肌肉；③運動速度要慢；④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。主動運動：肌力在2-3級以上，在早期也可進(jìn)行主動運動。注意運動量不能過大，尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后。3.物理療法溫?zé)岑煼ǎ涸缙趹?yīng)用短波、微波透熱療法（無熱或微熱量，每日1-2次）。應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等。

激光療法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半導(dǎo)體激光（200-300mW）照射病損部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進(jìn)局部循環(huán)，松解粘連。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運動，水的阻力使在水中的運動速度較慢，防止運動損傷發(fā)生。4.矯形器

周圍神經(jīng)病損特別是損傷后，由于神經(jīng)修復(fù)所需的時間很長，很容易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。因此早期就應(yīng)將關(guān)節(jié)固定于功能位。矯形器（夾板）常用來固定關(guān)節(jié)。

在周圍神經(jīng)病損的早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生。在恢復(fù)期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能。若關(guān)節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運動。

(二)恢復(fù)期的康復(fù)措施

急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。

1.促進(jìn)神經(jīng)再生物理療法：低頻脈沖電流、脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療等。

藥物：改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)可局部或全身用藥2.減慢肌肉萎縮

神經(jīng)肌肉電刺激：使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；電刺激后，神經(jīng)恢復(fù)的速度加快。治療時可選用的電流參數(shù)如下：波型、波寬、間歇電流強度、時間。

按摩和被動運動也能減慢肌肉萎縮的速度。但應(yīng)該注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉。

3.增強肌力,促進(jìn)運動功能恢復(fù)運動療法：根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓程度，編排訓(xùn)練方法，運動量由助力運動→主動運動→抗阻運動順序漸進(jìn)，與溫?zé)岑煼?、水療配合?/p>

電療法：用NES或肌電生物反饋療法，肌力達(dá)到4級時，停止電刺激治療，改為抗阻運動。

4.促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)局部麻木感、灼痛：TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等。

作業(yè)療法：ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動等。不斷增加訓(xùn)練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。

感覺過敏

脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū)。二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激。具體方法有：①旋渦?、诎茨Β塾酶鞣N不同質(zhì)地不同材料的物品刺激④振動⑤扣擊

感覺喪失：①早期訓(xùn)練：對固定的觸覺或壓力覺的訓(xùn)練。對移動覺的訓(xùn)練。②后期訓(xùn)練：在直視下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體。

常見并發(fā)癥的處理

1.腫脹抬高患肢：將肢體抬高至心臟水平以上。

向心性按摩和被動運動

順序充氣式四肢血液循環(huán)治療

熱療：溫水浴、蠟療、電光浴等，避免燙傷。

高頻透熱療法：短波、超短波、微波等。

低中頻電療：如TENS、干擾電療、正弦調(diào)制中頻電療等。

其它：可用彈力繃帶壓迫，但壓力不能太高。2.關(guān)節(jié)攣縮和僵硬被動運動和牽伸手法（stretching）：對增加關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）效果最好。

器械鍛煉和牽引：利用重錘、沙袋、彈簧、機器的力量持續(xù)地或間歇地牽拉攣縮的組織。

主動運動：用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。

矯形器：對攣縮的組織產(chǎn)生持續(xù)的、緩慢的、溫柔的牽引，增加其活動性。

關(guān)節(jié)松動術(shù)：對關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、攣縮特別有效。

物理治療：溫?zé)岑煼?、超聲波療法、音頻電療、直流電碘離子、透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入。

3.繼發(fā)性外傷局部治療：①清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染。②物理治療，如紫外線療法、激光、TDP照射等。

全身綜合治療：如改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等

解除心理障礙醫(yī)學(xué)宣教心理咨詢集體治療患者示范作業(yè)治療趣味游戲

一三叉神經(jīng)痛1概述2診斷要點癥狀體征檢查常見周圍神經(jīng)疾患的康復(fù)3康復(fù)治療減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經(jīng)營養(yǎng)藥、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。

臂叢神經(jīng)損傷減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經(jīng)營養(yǎng)藥、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。

止痛治療：TENS、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療，臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉也可選用。

增強肌力：肌力在3級以下，用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動活動、主動助力運動；肌力達(dá)3級以上時，用抗阻練習(xí)。如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用神經(jīng)肌肉電刺激治療。

防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：被動活動、超聲波、溫?zé)嶂委煛⒅蓄l電療、矯形器（對上臂叢損傷，用外展支架，對下臂叢損傷，用腕手夾板）。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動術(shù)、被動牽拉、理療等治療。

治療腫脹：采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢，主動、被動活動，按摩，順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻電療、磁療等。

腋神經(jīng)損傷腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難、外旋無力，三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形，三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。

應(yīng)用運動療法（被動運動、肩關(guān)節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療、藥物等促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺恢復(fù)。治療時要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮。為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。

橈神經(jīng)損傷

感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴(yán)重。康復(fù)的重點為恢復(fù)運動功能。應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進(jìn)行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，則可進(jìn)行被動牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫?zé)嶂委煹取Ｉ焱笊熘讣〉腻憻挿椒ㄝ^簡單，應(yīng)鼓勵病人回家后鍛煉。

尺神經(jīng)損傷

防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形，可使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運動，訓(xùn)練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動作，如第四、五指與拇指的對掌抓捏動作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。

股神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為：伸小腿、屈大腿無力，不能登階梯和跳躍，容易跌倒，股四頭肌萎縮，膝反射消失，股前及小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙。

應(yīng)進(jìn)行伸膝、屈髖被動運動和主動鍛煉。肌力在3級以下時，病人健側(cè)臥位，用懸吊帶托住患側(cè)小