癌性疼痛的藥物治療

癌性疼痛的藥物治療是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛（cancerpain）2021/4/272癌痛的分類腫瘤侵犯所致的疼痛抗腫瘤治療所致的疼痛與腫瘤相關(guān)的疼痛與腫瘤或治療無關(guān)的疼痛2021/4/273癌痛的評估評估原則（一）相信患者的主訴（二）全面評估疼痛（NRS、VRS、Wong-Baker臉譜法）（三）動態(tài)評估疼痛評估內(nèi)容1.疼痛病史（疼痛部位及范圍、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及頻率、發(fā)作相關(guān)因素等）2.腫瘤病史3.既往史及個人史4.體格檢查及相關(guān)實驗檢查2021/4/274癌痛控制的三個標(biāo)準(zhǔn)★三個“3”原則

1.數(shù)字評估法的疼痛強度<3分

2.患者24小時疼痛危象次數(shù)<3（24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3）

3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi)★無痛睡眠，無痛休息，無痛活動

摘自劉淑俊《讓中國的癌痛患者無痛》

2021/4/275WHO癌癥三階梯止痛治療原則1.口服給藥2.按階梯給藥3.按時給藥4.個體化治療5.注意具體細節(jié)如果疼痛繼續(xù)加劇如果疼痛繼續(xù)加劇

此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。2021/4/276第一階梯藥物：非甾體類藥物（NSAIDs）藥名劑型規(guī)格通用名商品名阿司匹林腸溶片片劑0.1g阿司匹林腸溶片拜阿司匹林片劑100mg阿司匹林泡騰片巴米爾片劑0.5g布洛芬緩釋膠囊芬必得膠囊劑300mg吲哚美辛栓片劑100mg復(fù)方氯唑沙宗片魯南貝特片劑0.275g二氟尼柳分散片片劑0.25g美洛昔康片宏強片劑7.5mg復(fù)方對乙酰氨基酚散利痛片劑2.mg雙氯芬酸鈉緩釋片扶他林片劑75mg塞來昔布膠囊西樂葆膠囊劑200mg氯諾昔康針注射劑8mg氟比洛芬針凱芬針注射劑500mg2021/4/277NASAIDs的使用原則1.輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚，療效不佳或合并炎性疼痛時再考慮使用NASAIDs。2.不推薦同時使用兩種NASAIDs，因為療效不增加，而不良反應(yīng)增加。3.有2種及以上胃腸道危險因素存在時，應(yīng)考慮加用抑酸藥如H2受體拮抗劑、奧美拉唑等藥物，如果出現(xiàn)消化道潰瘍或出血，停藥NASAIDs。4.長期服藥者，應(yīng)避免使用非選擇性NASAIDs。5.老年人首選選擇性COX-2抑制劑。6.避免非選擇性NASAIDs與華法林、肝素或其他抗凝劑合用，合用時可能增加出血風(fēng)險。7.定期監(jiān)測血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)和大便潛血。2021/4/278NASAIDs的使用原則2011指南日限制劑量：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，吲哚美辛200mg/d,塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加.如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2021/4/279第二階梯藥物：弱阿片類藥物奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)磷酸可待因片氨酚雙氫可待因氨酚羥考酮趨勢：臨床弱化二階梯2021/4/2710目前的歐洲共識WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者2021/4/2711第三階梯藥物：強阿片類藥物鹽酸嗎啡片、針硫酸嗎啡控釋片（美施康定）鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）枸櫞酸芬太尼注射液注射用鹽酸瑞芬太尼鹽酸哌替啶注射液枸櫞酸舒芬太尼注射液芬太尼透皮貼劑2021/4/2712阿片類藥物的選擇原則嗎啡；羥考酮；芬太尼；沒有天花板效應(yīng)，沒有極量限制，可與NSAID合用增加療效，不可與二階梯藥物合用。2021/4/2713便秘：長期存在，應(yīng)積極預(yù)防和治療；惡心、嘔吐：胃復(fù)安；過度鎮(zhèn)靜：咖啡因，哌甲酯；尿潴留：注意抗抑郁藥；眩暈：苯海拉明；瘙癢：避免刺激；呼吸抑制：臨床表現(xiàn)：呼吸次數(shù)減少<8次/分，或潮氣量減少；潮式呼吸；嗜睡狀或昏迷；針樣瞳孔；呼吸暫停、深昏迷→死亡；解救：通暢呼吸道；阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.4mg緩慢靜脈推注，嚴重呼吸抑制2-3分鐘重復(fù)給藥，2mg/500ml葡萄糖或生理鹽水，0.004mg/mliv直到患者恢復(fù)自主呼吸。2021/4/2714區(qū)別“耐受性”與“成癮性”“耐受性”是原用藥劑量達不到原來療效、必須加大用藥量，這是因長時間使用、機體對藥物的一種適應(yīng)狀態(tài)，不是“成癮”，應(yīng)加大用量而不能停藥?！俺砂a性”即精神依賴性，是一種腦病、腦部組織受到長期濫用毒品的損害，導(dǎo)致獨特行為障礙。吸毒后產(chǎn)生“上沖感”→“欣快感”→“破滅感”→對所用藥品或物質(zhì)的強烈“渴求”→“覓藥行為”→頻繁“用藥行為”的惡性循環(huán)、即“精神依賴性”。2021/4/27152010NCCN阿片類用藥一般原則

適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量口服為最常見的給藥途徑根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量（按時和按需）計算增加劑量阿片類復(fù)方制劑向單純阿片類轉(zhuǎn)化約在5個半衰期內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)如出現(xiàn)難治不良反應(yīng)，疼痛<4分，阿片類減量25%鎮(zhèn)痛不佳或不良反應(yīng)持續(xù)存在，考慮藥物的轉(zhuǎn)換腎功能衰竭患者避免使用嗎啡和可待因2021/4/2716阿片類藥物治療的兩個階段短效阿片藥物的劑量滴定階段目的：盡快止痛，確定有效地止痛劑量，穩(wěn)定控制疼痛。緩控釋阿片藥物的維持階段延長給藥間隔，簡化治療不必因夜間服藥而影響睡眠。2021/4/2717未使用阿片類藥物患者及阿片類藥物未耐受患者滴定2021/4/2718阿片類藥物耐受患者滴定2021/4/2719對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強度，按照表1要求進行滴定。對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。2021/4/27202021/4/2721維持用藥我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類按時給藥。阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表(見表2)。換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。服用兩天后即可停藥。2021/4/27222021/4/2723芬太尼貼劑的使用在軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上貼用。最好選擇無毛發(fā)部位如有毛發(fā)。應(yīng)在使用前剪除（勿用剃須刀剃除）。在使用芬太尼貼前可用清水清洗貼用部位。不能使用肥皂油劑。洗劑或其它有機溶劑因其可能會刺激皮膚或改變皮膚的性質(zhì)。在使用本貼劑前皮膚應(yīng)完全干燥。打開密封袋后立即使用。在使用時需用手掌用力按壓2分鐘以確保貼劑與皮膚完全接觸尤其應(yīng)注意其邊緣部分。可以持續(xù)貼用72小時。在更換貼劑時。應(yīng)更換粘貼部位。幾天后才可在相同的部位重復(fù)貼用。注意皮膚的殘留；單胺氧化酶抑制劑2021/4/2724處方管理2021/4/2725處方管理常用量：初次使用病人，需提供相應(yīng)證據(jù)，專用病歷應(yīng)有劑量滴定和用藥方案記錄；長期使用病人需增加劑量，應(yīng)提供相應(yīng)證據(jù)；處方必須體現(xiàn)按時給藥，q4h，q12h等，不可qid，bid等。門診處方允許同時開具即釋片或注射劑，以備爆發(fā)痛急救；住院病人按醫(yī)囑執(zhí)行；關(guān)注是否為每天處方。2021/4/2726本院可供麻醉藥品麻醉藥品：嗎啡：注射液10mg，嗎啡片5mg，緩釋片30mg；芬太尼：貼劑25ug/h；羥考酮：緩釋片5mg,10mg，40mg；2021/4/2727處方管理（8分）為門（急）診癌痛患者開具麻、精一藥品符合《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定（6分）評價方法：抽取門（急）診麻醉藥品處方20張，處方基本信息、診斷、藥物通用名、規(guī)格、用法用量、處方量應(yīng)符合《處方管理辦法》規(guī)定；模擬麻醉藥品處方，看其處方限量，對大劑量處方的操作流程。檢查細則：每張不合格處方扣1分，最多扣除6分2021/4/2728處方管理（8分）能夠結(jié)合患者的病情，給予合適劑量的止痛藥物（2分）評價方法：取病區(qū)麻醉藥品處方5張，根據(jù)病歷號調(diào)取電子病歷審核藥物選擇是否符合疼痛評估，劑量是否符合滴定劑量若是滴定用藥，用藥否符合滴定規(guī)范是否有聯(lián)用兩種緩控釋阿片類藥物的不合理處方是否有非術(shù)后癌痛處方“杜冷丁”的不合理處方檢查細則：一例不符合扣1分，最多扣2分2021/4/2729患者宣教鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；