急性心肌梗死的治療

急性心肌梗死的治療病因：冠狀動脈粥樣硬化病理：冠狀動脈不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂、出血，血管腔內(nèi)血栓形成；冠狀動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞。中醫(yī)辨病：真心痛中醫(yī)辨證：氣滯血瘀；痰瘀互結(jié)；心氣不足；心腎陽虛。心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁,下壁,竇房結(jié);房室交界區(qū)右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）竇房結(jié);房室交界區(qū)左主干：左室廣泛前壁心肌梗死定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————±+++++前間壁——————+++———前壁———————+++±側(cè)壁+———+—————++你能讀懂這張心電圖嗎？西醫(yī)治療監(jiān)護和一般治療解除疼痛再灌注心肌藥物治療1.監(jiān)護和一般治療

（１）休息急性期臥床休息。保持環(huán)境安靜減少探視，防止不良刺激。（２）監(jiān)測密切觀察心律、心率、血壓和體溫、心電圖、心肌酶的動態(tài)變化，適時采取治療措施。（３）吸氧最初幾日可間斷或持續(xù)吸氧。（４）護理急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)應(yīng)鼓勵患者床上行肢體活動，若無低血壓，第三天即可在病房內(nèi)走動。梗死后第4~5天，逐步增加活動直至每天3次步行100~150m。（5）建立靜脈通道保持給藥途徑通暢（6）阿司匹林無禁忌癥者立即嚼服腸溶阿司匹林150~300mg，然后每日一次，3日后改為75~150mgqd長期服用。

氯吡格雷立即服用300mg，如行急診PCI術(shù)，則口服600mg。２、解除疼痛

（1）哌替啶50~150mg肌肉注射嗎啡5~10mg皮下注射*注意防止對呼吸功能的抑制（2)硝酸酯類藥物舌下含服或靜脈滴注*注意心率增快和血壓降低(3)β受體拮抗劑能減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小MI面積，減少再梗死，室顫及其他惡性心律失常。3、再灌注心肌起病3~6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小。減輕梗死后心肌重塑，預后改善，是一種積極的治療措施。主要包括介入治療和溶栓療法。（1）、介入治療具備施行介入治療條件的醫(yī)院在患者抵達急診室明確診斷之后，對需施行直接PCI者邊給予常規(guī)治療和作術(shù)前準備，邊將患者送到心導管室。直接PCI適應(yīng)癥：①ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯的心梗，②ST段抬高性心梗并發(fā)心源性休克，③適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者，④非ST段抬高性心梗，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄，血流≤TIMI2級。*注意：①發(fā)病12小時以上不宜行PCI②不宜對非梗死相關(guān)動脈施行PCI③要由有經(jīng)驗者施行手術(shù)，以免延誤時機補救性PCI

溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者，應(yīng)盡快行冠脈動脈造影，如顯示TIMI0~2級血流，說明相關(guān)動脈未再通，宜立即施行補救性PCI。溶栓治療再通者的PCI：溶栓治療成功的患者，如無缺血復發(fā)表現(xiàn)，可在7~10天后行冠脈造影，如殘留的狹窄病變適合PCI可再行PCI治療。（2）溶栓療法無條件施行介入治療，或因患者就診延誤，轉(zhuǎn)送患者可施行介入治療的單位將會錯過再灌注時機，如無禁忌證應(yīng)立即（接診患者30min內(nèi)）行本法治療。適應(yīng)證①兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI，發(fā)病時間已達12~24小時，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。禁忌癥①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件，②顱內(nèi)腫瘤，③近期（2~4周）有活動性內(nèi)臟出血④未排除主動脈夾層⑤入院時嚴重且未控制的高血壓或慢性嚴重高血壓病史⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向⑦近期（2~4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（>10分鐘）的心肺復蘇⑧近3周外科大手術(shù)，⑨近2周曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。溶栓藥物的應(yīng)用國內(nèi)常用溶栓劑有：①尿激酶，常規(guī)30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬U。②鏈激酶，常規(guī)150萬U60分鐘靜脈滴注。③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）,常規(guī)靜脈注射15mg，繼之30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。以上三種藥物均需配合應(yīng)用肝素。前兩種藥物的再通成功率為50％～60％，而rtPA再通率為80％以上。臨床評價再通的標準：①溶栓開始后2小時內(nèi)胸痛明顯減輕或消失。②開始給藥后2小時內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯的導聯(lián)下降≥50%。③溶栓開始后2～3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。④酶峰前移。具備任意兩條（1和3組合除外）可作為臨床再通標準。4.藥物治療

（1）β－阻滯劑和鈣通道阻滯劑根據(jù)循證醫(yī)學研究結(jié)果，β－阻滯劑用于急性心肌梗死患者，可以減低心率和血壓，減輕心絞痛，平衡心肌氧供，而且可以減少惡性心律失常的發(fā)生，降低死亡率。如無低血壓、心臟傳導阻滯等禁忌，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。鈣通道阻滯劑中的地爾硫卓可能有類似效果，如果有β受體阻滯劑禁忌者可考慮應(yīng)用。

（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑ACEＩ早期用于急性心梗，可以改善血流動力學、減少心衰、改善心室重構(gòu)，降低患者死亡率，這也得到循證醫(yī)學的支持。同β－阻滯劑的應(yīng)用一樣，ACE抑制劑也應(yīng)盡早應(yīng)用，同時給予患者能耐受的最大劑量。（3）調(diào)脂治療他汀類藥物在急性期內(nèi)應(yīng)用可促使內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮，有類硝酸酯的作用，遠期有抗炎癥和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率。（4）抗凝治療肝素可以減低病死率及再梗死等嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率，因此，所有急性心肌梗死患者，如無抗凝治療禁忌，都應(yīng)常規(guī)應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用普通肝素，應(yīng)至少每12～24小時測定一次APTT，調(diào)整其用量。近年應(yīng)用于臨床的低分子肝素，抗凝效果至少與普通肝素相同，而且不需要監(jiān)測APTT，出血并發(fā)癥較少，應(yīng)用更為安全、方便。中醫(yī)治療急性心肌梗死屬于中醫(yī)的真心痛范疇。中醫(yī)認為本病病因病機是本虛標實，虛實夾雜。本虛有血虛、氣虛、陰虛、陽虛、臟腑陰陽失調(diào)；標實有氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等。然以氣滯血瘀，心脈痹阻為主要病機，病位在心，多于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，如腎虛、肝郁、脾失健運等。1、氣滯血瘀心胸疼痛劇烈，如刺如絞，固定不移，甚則心痛徹背，背痛徹心，氣促，爪甲青紫，舌質(zhì)暗紅，紫暗或有瘀斑，脈多沉澀或結(jié)、促、代，或有雀啄之象。治法：活血化瘀行氣止痛方劑：血府逐瘀湯方藥：當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、甘草、赤芍、柴胡、川芎、牛膝

2、痰瘀互結(jié)胸悶心痛，如物之塞，心痛徹背，背痛徹心，形體肥胖，惡心痰多，舌紫暗或有瘀斑，苔白膩，脈濡滑。治法：通陽祛痰活血化瘀方劑：栝樓薤白半夏湯方藥：栝樓、薤白、半夏、白酒3、心氣不足心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則尤甚，心悸，自汗乏力，面色蒼白，精神萎靡，舌質(zhì)淡紅，舌體胖邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代。治法：補養(yǎng)心氣鼓動心脈方劑：保元湯方藥：人參、黃芪、肉桂、生姜、炙甘草4、心腎陽虛心悸而痛，心痛徹背，背痛徹心，形寒神倦，四肢厥冷，動則氣喘，不能平臥，面浮足腫，苔白，脈沉細。治法：溫補心腎回陽固脫方劑：參附湯方藥：人參、附子中成藥速效救心丸：行氣活血，祛瘀止痛。含服，1次4——6粒，每日3次，療程4周。急性發(fā)作時1次10——15粒，麝香保心丸：芳香溫通，益氣止痛。口服，1次2粒，每日3次，療程4周。適用于心氣虛弱、心脈不通之心痛。復方丹參滴丸：活血化瘀，理氣止痛?？诜蛏嘞潞?次5—10粒，每日2——3，療程4周。適用于血瘀心脈之心痛。通心絡(luò)膠囊：行氣止痛，活血化瘀。1次3粒，每日3次，療程4周參芪養(yǎng)心顆粒（本院制劑）：益氣養(yǎng)心，活血通痹。每次1-2袋，每天2次根據(jù)病癥選擇以上藥物1——2種。中藥針劑丹參注射液：活血化瘀。靜脈滴注，每次20ml，每日1次，療程2周。丹參酮2A磺酸鈉注射液：活血化瘀，強心：40-80mg加入5-10%葡萄糖注射液或生理鹽水250-500ml中靜脈滴注，每日1次，療程2周注射用血塞通：活血化瘀，通脈養(yǎng)心。200-400mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次，療程2周銀杏達莫注射液：活血化瘀，抗凝。10-25ml加入5-10%葡萄糖注射液或生理鹽水250－500ml中靜脈滴注，每日1次，療程2周。參麥注射液：益氣固脫，養(yǎng)陰生津