心梗新進(jìn)展內(nèi)科年會(huì)

心梗新進(jìn)展內(nèi)科年會(huì)

全球心肌梗死的統(tǒng)一定義急性心肌梗死陳舊性心肌梗死分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的定義標(biāo)準(zhǔn)（一）（1）檢測(cè)到心肌壞死的生化標(biāo)志物（最好是cTn）升高超過(guò)參考值上限（URL）99百分位值(四代cTnT0.03超敏cTnT13.33）cTnT(0.02-0.13μg/L)cTnI(0.2-1.5μg/L)并有動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)伴有以下一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：缺血性癥狀、ECG提示新發(fā)的缺血性改變（新發(fā)的ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯[LBBB]）、心電圖提示病理性Q波形成或影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失；(1型，2型心梗）（2）突發(fā)的心源性死亡（包括心臟停搏），通常伴有心肌缺血的癥狀、新發(fā)ECG缺血性改變或LBBB和（或）經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影（或尸檢）證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或發(fā)現(xiàn)心肌酶學(xué)標(biāo)志物升高之前；（3型心梗）急性心肌梗死的定義標(biāo)準(zhǔn)（二）（3）基線cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，如果心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死；如果心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的3倍，則定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死；（4型心梗）（4）基線cTn水平正常者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后，如果心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死；如果心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的5倍，同時(shí)伴有以下任何一項(xiàng)：新發(fā)的病理性Q波、新發(fā)的LBBB、冠脈造影證實(shí)自身冠脈閉塞、新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)，則定義為與CABG相關(guān)的心肌梗死；（5型心梗）（5）病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。陳舊性心肌梗死的定義標(biāo)準(zhǔn)（1）出現(xiàn)的病理性Q波，伴或不伴癥狀；（2）影像學(xué)證據(jù)提示心肌變薄或瘢痕化，失去收縮力或無(wú)存活性；（3）病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)或正在愈合的心肌梗死。

心肌梗死分型1型：自發(fā)性心肌梗死，由于原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂等引起的心肌缺血；2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌缺血，如冠狀動(dòng)脈痙攣、貧血、冠狀動(dòng)脈栓塞、心律失?；虻脱獕旱龋?型：心源性猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高或新的LBBB，但未及采集血樣之前就死亡；4型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的PCI相關(guān)的心肌梗死；5型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的CABG相關(guān)的心肌梗死。

其中，1型為經(jīng)典的心肌梗死；2型在診斷時(shí)需要結(jié)合患者的具體情況，治療主要針對(duì)原發(fā)疾病，而不是盲目地進(jìn)行介入治療；3型的危害最大，死亡率高，需要加強(qiáng)全民教育，特別是對(duì)高危患者要加強(qiáng)一級(jí)和二級(jí)預(yù)防；4型和5型實(shí)際上都是手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，但在實(shí)際工作中無(wú)法完全避免。

MI新的分型顯示：因不同病因和診斷技術(shù)（心電圖，心肌標(biāo)志物，影像等）而診斷的MI。再次MI(cTn原診斷值基礎(chǔ)上再升高20%）。MI新定義中還包括了血管重建性MI（CABG或PCI）。此外，新的MI定義也明確規(guī)定，確診PCI相關(guān)的MI心肌標(biāo)志物升高是以正常值的（99%的百分位值）3倍為標(biāo)準(zhǔn)，而確診CABG相關(guān)性MI中則以5倍為標(biāo)準(zhǔn)。

輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)心臟生化標(biāo)志物

心電圖

影像學(xué)

病理學(xué)

心臟生化標(biāo)志物（一）在心肌壞死生化標(biāo)志物方面，新定義建議采用cTn，即在癥狀發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，cTn的峰值超過(guò)正常對(duì)照值上限的99百分位。cTnI或cTnT具有高度的心肌組織特異性和敏感性，即使心肌組織發(fā)生微小區(qū)域的壞死也能檢查到cTn的升高，因此是評(píng)價(jià)心肌壞死的首選標(biāo)志物。如果沒(méi)有條件檢測(cè)cTn，也可以采用CK-MBmass作為最佳替換指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)與cTn相同。由于CK廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷心肌梗死。

心臟生化標(biāo)志物（二）在cTn升高但缺少心肌缺血臨床證據(jù)時(shí)，應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因，包括:急性和慢性充血性心力衰竭、腎功能衰竭、快速性或緩慢性心律失常、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓、心臟挫傷/消融/起搏/復(fù)律、浸潤(rùn)性心臟疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃院陀财げ。?、炎性疾?。ㄈ缧募⊙祝?、藥物毒性、主動(dòng)脈夾層、肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球型綜合征、橫紋肌溶解伴心肌損傷、敗血癥等嚴(yán)重全身性疾病等。

心電圖心肌缺血的心電圖改變定義為：新發(fā)生的ST段抬高在V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性）和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV；兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低≥0.05mV和（或）在R波為主或R/S>1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV。陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義為：V2～V3導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度≥0.02秒或呈QS型，或在I、II、aVL、aVF或V4～V6導(dǎo)聯(lián)Q波或QS波寬度≥0.03秒且深度≥0.1mV。影像學(xué)（一）新的定義指出，一些影像學(xué)檢查技術(shù)如超聲心動(dòng)圖、放射性核素心室造影、心肌灌注顯像（MPS）、磁共振成像（MRI）、心臟正電子發(fā)射斷層顯像（PET）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等在診斷心肌缺血和急、慢性心肌梗死方面扮演著越來(lái)越重要的角色。在急性期心肌標(biāo)志物尚未升高時(shí)，影像學(xué)技術(shù)能檢測(cè)到室壁運(yùn)動(dòng)異常等情況，這有助于心肌梗死的診斷并發(fā)現(xiàn)心肌梗死的并發(fā)癥。在恢復(fù)期，影像學(xué)在評(píng)價(jià)左室功能方面十分有用，并能確認(rèn)是否有存活心肌，對(duì)制定治療策略有一定的指導(dǎo)意義影像學(xué)（二）超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)具有良好空間和時(shí)間分辨率的實(shí)時(shí)成像技術(shù)，在評(píng)價(jià)心肌厚度和靜息運(yùn)動(dòng)等方面具有優(yōu)勢(shì)，有助于鑒別多種非缺血性急性胸痛.如心包炎、心肌炎、瓣膜性心臟病、心肌病、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層等，還可發(fā)現(xiàn)急性心梗的并發(fā)癥，如游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或缺血引起的二尖瓣反流等。影像學(xué)（三）放射性核素成像技術(shù)雖然不能發(fā)現(xiàn)小灶心肌梗死，但仍是目前惟一直接評(píng)價(jià)心肌細(xì)胞活性的檢查手段。心血管系統(tǒng)MRI具有高質(zhì)量的空間分辨率和良好的時(shí)間分辨率，已成為評(píng)估心肌功能的標(biāo)準(zhǔn)方法，但在評(píng)價(jià)急性病癥時(shí)由于費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)而較少應(yīng)用。

病理學(xué)在病理學(xué)方面，心肌梗死定義為缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死。細(xì)胞壞死定義為細(xì)胞凝固和（或）收縮帶的壞死。根據(jù)面積將心肌梗死分為顯微鏡下梗死（局灶性壞死）、小面積（<10%左室心肌）、中等面積（10%~30%左室心?。┖痛竺娣e（>30%左室心?。┕Ｋ?。心肌梗死的分期,臨床上分為進(jìn)展期（<6小時(shí)）、急性期（6小時(shí)~7天）、愈合期（7天~28天）和陳舊期（≥29天）。

右室面心梗右室梗死（右心室收縮舒張期均有血液供應(yīng)，而且左側(cè)冠脈到右側(cè)有側(cè)支循環(huán)供血，所以，右室梗死比左室的梗死要少得多）。診斷：下壁心梗時(shí)，要注意有無(wú)右室心肌梗死。1.低血壓2.頸V壓力增高，但肺血流減少，X片肺野清晰。3.ECG：V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高1mm或以上（往往3天內(nèi)恢復(fù)正常）4.B超：右室擴(kuò)張，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，室間隔異?；顒?dòng)。當(dāng)出現(xiàn)右室心梗時(shí)，右室急性擴(kuò)張，心包腔壓力增高,左室前負(fù)荷減少，心排量降低；室間隔左移，心排血量減少。左、右室的壓力差成為肺動(dòng)脈灌注的主要?jiǎng)恿?。所以，維持右心室前負(fù)