急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理

急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理概述急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病而引起肺微血管通透性增加，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。是急性肺損傷的嚴(yán)重階段（一）臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫（急性、進(jìn)行性呼吸困難）和難治性（頑固性）低氧血癥、呼吸頻率快呼吸窘迫，胸部X線(xiàn)示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影，后期多并發(fā)多器官功能障礙

（二）臨床表現(xiàn)

ARDS多于原發(fā)病起病后5d內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24h內(nèi)。

1.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。

2.最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺。病人常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善。

3.早期可無(wú)異常體征，中期可聞及細(xì)濕啰音，后期可聞及明顯濕啰音及管狀呼吸音。護(hù)理診斷【護(hù)理診斷】1.有清理呼吸道無(wú)效的危險(xiǎn)：與分泌物增加及有創(chuàng)通氣有關(guān)2.有感染的危險(xiǎn)：與有創(chuàng)通氣有關(guān)。3.低效性呼吸型態(tài)：與肺損傷有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：多臟器功能障礙等。

一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史

（1）肺內(nèi)因素：如吸入毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物等，氧中毒、肺挫傷、放射性挫傷、重癥肺炎等。（2）肺外因素：如嚴(yán)重休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。心理-社會(huì)狀況

因病情突然加重及出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，病人常出現(xiàn)瀕死而產(chǎn)生恐懼心理，家屬亦表現(xiàn)緊張不安。評(píng)估1、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、四肢肌張力等。2、呼吸方式、胸腹運(yùn)動(dòng)、呼吸節(jié)律、有無(wú)三凹征、呻吟等。3、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚彈性等。【評(píng)估要點(diǎn)】

1.引起ARDS的原因。

2.呼吸型態(tài)及脈搏血氧飽和度，呼吸困難及缺氧程度，氧療及機(jī)械通氣情況。

3.神志及精神狀態(tài)，有無(wú)意識(shí)障礙。

4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：體溫、脈搏、心率、心律、血壓及四肢末梢情況。

5.消化系統(tǒng)癥狀：胃腸道反應(yīng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況，有無(wú)黃疸，營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)應(yīng)激性潰瘍。

6.腎功能測(cè)定：尿量和尿色、性狀。

7.皮膚：色澤、水腫程度。

8.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：動(dòng)脈血?dú)夥治?、X線(xiàn)胸片、心電圖、心臟超聲等（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（2）動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫透淖優(yōu)镻aO2降低，PaCO2降低，pH值升高。診斷的必要條件氧合指數(shù)：PaO2/FiO2(≤200)（1）X線(xiàn)胸片：早期可無(wú)異常，典型改變?yōu)榘咂瑺钜灾寥诤铣纱笃瑺畹慕?rùn)陰影。ARDS與慢性呼吸衰竭的特征比較項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭起病急慢且呈進(jìn)行性發(fā)展原有心、肺疾病無(wú)常有COPD病史病理生理改變肺水腫及透明膜形成肺通氣、換氣障礙臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重呼吸困難呼吸困難伴全身臟器損害表現(xiàn)血?dú)夥治鰡渭儑?yán)重低氧血癥低氧血癥常伴二氧化碳潴留吸氧方法呼吸機(jī)高濃度正壓吸氧鼻塞法持續(xù)低濃度吸氧護(hù)理措施癥狀護(hù)理1、呼吸困難的護(hù)理。（1）取坐位或半坐位。（2）病室內(nèi)保持適宜的溫濕度，空氣潔凈清新。（3）保持呼吸道通暢。（4）觀(guān)察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例的變化及水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。

2、咳嗽、咳痰的護(hù)理（1）觀(guān)察咳嗽性質(zhì)、時(shí)間，有無(wú)痰液產(chǎn)生。（2）囑患者多飲水，以濕潤(rùn)呼吸道。（3）指導(dǎo)病人深呼吸和有效地咳嗽。協(xié)助翻身、拍背，鼓勵(lì)病人咳出痰液。（4）遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。3、紫紺的護(hù)理（1）囑患者絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少耗氧量。（2）呼吸困難給予高枕臥位或半臥位，持續(xù)給予高濃度紋丘里面罩吸氧。（3）給予高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食，少量多餐，防止過(guò)飽。（4）密切觀(guān)察病情。注意體溫、脈搏、呼吸、紫紺發(fā)生的部位、程度，有無(wú)煩躁，呼吸困難等，必要時(shí)采動(dòng)脈血送血?dú)夥治鰴z查。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理（5）注意呼衰早期癥狀，保持呼吸道通暢，備好呼吸興奮劑，及時(shí)通知醫(yī)生。（護(hù)理措施）1.執(zhí)行危重癥疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.按上述評(píng)估中所列各項(xiàng)進(jìn)行病情觀(guān)察。

3.嚴(yán)密進(jìn)行呼吸功能、循環(huán)功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)護(hù)。

4.按醫(yī)囑執(zhí)行分級(jí)護(hù)理及護(hù)理要點(diǎn)。

5.在無(wú)菌操作下徹底清除呼吸道分泌物，保護(hù)氣道通暢與濕化。

6.立即按醫(yī)囑采用面罩法或經(jīng)氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)給予高濃度（大于50%）吸氧，但不可長(zhǎng)期使用，嚴(yán)防氧中毒。

7.迅速做好機(jī)械通氣治療的準(zhǔn)備工作，積極配合醫(yī)生操作，并按機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

8.及時(shí)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，密切觀(guān)察其動(dòng)態(tài)變化，以提供氧療指征的可靠依據(jù)。

9.出現(xiàn)心力衰竭、休克、意識(shí)障礙的病人，應(yīng)分別按其護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

10.加強(qiáng)呼吸道感染的預(yù)防，用于病人呼吸治療的各種管道、霧化器等均須進(jìn)行嚴(yán)格清潔與消毒處理。

11.按醫(yī)囑采用鼻飼法。給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和微量元素的飲食，或給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。

12.準(zhǔn)確填寫(xiě)護(hù)理記錄單。

13.按醫(yī)囑執(zhí)行消除肺水腫、抗感染等治療。輸液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，保持每日出量大于入量，防止肺水腫的加重。

14.做好心理護(hù)理，給予精神安慰，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)機(jī)械通氣的治療中無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的病人，應(yīng)加強(qiáng)與其進(jìn)行語(yǔ)言交流，幫助減輕恐懼與不安的情緒。【一般護(hù)理】1．執(zhí)行呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。2．對(duì)臥床休息，取半臥位。3．給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)食。4．給高濃度氧氣吸入，必要時(shí)加壓給氧。為防止氧中毒，應(yīng)注意觀(guān)察氧分壓的變化，使其維持在60－70毫米汞柱即可。如氧分壓始終低于50毫米汞柱，需行機(jī)械通氣治療，最好使用呼氣末正壓通氣（peep）。5．給予特別護(hù)理，密切觀(guān)察病情變化。如發(fā)現(xiàn)吸氣時(shí)肋間隙和胸骨上窩下陷明顯，呼吸頻率由快變慢，節(jié)律不整，經(jīng)大流量吸氧后，紫紺仍進(jìn)行性加重，應(yīng)隨時(shí)通知醫(yī)師，并協(xié)助搶救。6．仔細(xì)觀(guān)察病人有無(wú)彌漫性血管內(nèi)凝血的跡象，如出現(xiàn)皮膚、粘膜、呼吸道、陰道等處出血時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。7．注意水電解質(zhì)平衡，應(yīng)遵照醫(yī)囑及時(shí)輸入新鮮血液及補(bǔ)充液體。輸入量不宜過(guò)多，滴數(shù)不宜過(guò)快，以防誘發(fā)或加重病情。隨時(shí)測(cè)量中心靜脈壓，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明顯衰弱，應(yīng)通知醫(yī)師，并監(jiān)護(hù)心肺功能。8．靜脈應(yīng)用呼吸興奮劑時(shí)觀(guān)察藥物的副作用，如發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅、抽搐等，應(yīng)減慢藥液滴速，通知醫(yī)師。9．做好病情觀(guān)察和出入量記錄，注意觀(guān)察血壓和每小時(shí)尿量。10．加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除嘔吐物和分泌物，以防窒息。做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，按時(shí)翻身變換體位，以免加重肺部感染。11．遵照醫(yī)囑隨時(shí)測(cè)定血?dú)夥治?，根?jù)血氧分壓調(diào)節(jié)呼吸機(jī)給氧流量，心電圖檢查以及有關(guān)生化送檢等，以協(xié)助醫(yī)師監(jiān)測(cè)各生命指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。12．備好搶救用品，如氧氣、人工呼吸器、氣管插管、氣管切開(kāi)包、吸痰器、呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑、利尿劑等，并積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。搶救配合1．休息將病人安置于ICU實(shí)施特別監(jiān)護(hù)。定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，注意保暖。2．給氧迅速糾正低氧血癥是搶救ARDS最重要的措施。給予高濃度（＞50％）、高流量（4～6L/min）吸氧。3．心理支持對(duì)神志清醒的使用機(jī)械通氣的病人，給予心理支持。4．飲食鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪。5．病情觀(guān)察密切觀(guān)察生命征和意識(shí)狀態(tài)，尤其是呼吸困難和發(fā)紺的變化；觀(guān)察每小時(shí)尿量變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。遵醫(yī)囑正確采取血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)標(biāo)本并及時(shí)送檢?！窘】抵笇?dǎo)】

1．積極預(yù)防上呼吸道感染，避免受涼和過(guò)度勞累。

2．適當(dāng)鍛煉身體，勞逸結(jié)合，保持生活規(guī)律，心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3．進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，戒煙酒。思考題一、填空題急性呼吸窘迫綜合征主要表現(xiàn)為