呼吸系統(tǒng)常見輔助技術(shù)護(hù)理

呼吸系統(tǒng)常見輔助技術(shù)護(hù)理教學(xué)目標(biāo)了解：呼吸機(jī)的通氣模式熟悉：機(jī)械通氣的適應(yīng)癥及并發(fā)癥掌握：氣管切開及機(jī)械通氣病人的護(hù)理2教學(xué)目標(biāo)重點(diǎn)：氣管切開及機(jī)械通氣病人的護(hù)理難點(diǎn)：呼吸機(jī)的通氣模式3一、無創(chuàng)正壓通氣NPPV定義：是指通過鼻罩、口鼻罩或全面罩將病人與呼吸機(jī)相連的正壓輔助通氣4一、NPPV：適用范圍1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥OSAHS2、慢性阻塞性肺疾病COPD3、急、慢性呼吸衰竭4、支氣管哮喘5、急性左心衰竭6、其他：心源性肺水腫術(shù)后患者不愿意人工氣道5一、NPPV：護(hù)理（一）一般護(hù)理1、體位與面罩的選擇：前提保證呼吸道通暢坐位或半坐位；面罩大小合適、松緊適宜2、保證呼吸道通暢：清除口鼻及咽喉部分泌物；有效咳嗽；霧化吸入；多飲水，使痰液稀釋；必要時(shí)吸痰3、呼吸肌鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸4、心理護(hù)理6一、NPPV：護(hù)理（二）病情觀察1、生命體征、神志、意識2、自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步3、缺氧癥狀是否改善4、正確采集血?dú)鈽?biāo)本，監(jiān)測血?dú)饨Y(jié)果，做好護(hù)理記錄7一、NPPV：護(hù)理（三）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理并發(fā)癥原因?qū)Σ呷藱C(jī)對抗患者因素：R↑、氣道阻力高、精神緊張呼吸機(jī)因素：漏氣過多、參數(shù)設(shè)置不合理心理護(hù)理深慢呼吸合適的參數(shù)調(diào)節(jié)局部皮膚的壓傷額部、鼻梁部紗布、透明貼胃腸脹氣張口呼吸用鼻吸氣、促進(jìn)胃動(dòng)力胃腸減壓、肛管排氣營養(yǎng)不良病情長伴有低蛋白血癥胃腸脹氣補(bǔ)充營養(yǎng)避免產(chǎn)氣食物刺激性結(jié)膜炎漏氣刺激導(dǎo)致球結(jié)膜充血干燥合適的面罩應(yīng)用抗生素眼藥水8二、人工氣道定義：人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道目的：1、解除氣道梗阻2、清除呼吸道分泌物3、防止誤吸4、實(shí)施機(jī)械通氣9二、人工氣道：方法（一）氣道緊急處理：暢通氣道是關(guān)鍵10二、人工氣道：方法（二）經(jīng)口、鼻氣管插管術(shù):在喉鏡或支氣管鏡輔助下，將氣管插管插入氣管的方法11氣管插管導(dǎo)絲氣管導(dǎo)管喉鏡12經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)易于插入，適用于急救管腔大，便于吸痰，氣道阻力小不通過咽喉部三角區(qū)，不刺激咽反射，病人易于接受，可在清醒狀態(tài)下進(jìn)行可留置較長時(shí)間，7-14天，最長可達(dá)2個(gè)月易于固定，不易脫出，便于口腔護(hù)理缺點(diǎn)容易移位、脫出不易耐受，不宜長時(shí)間使用，3-7天不便于口腔護(hù)理可引起牙齒和口腔出血管腔較小，吸痰不方便不易迅速插入，不宜用于急救易發(fā)生鼻出血、鼻骨折可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎等13二、人工氣道：方法（三）氣管插管的并發(fā)癥1、牙齒脫落、口鼻和咽喉部黏膜出血、下頜關(guān)節(jié)脫位2、劇烈咳嗽；迷走神經(jīng)興奮心動(dòng)過緩、心率失常，心跳驟停3、導(dǎo)管內(nèi)徑并發(fā)癥4、導(dǎo)管過深引起單側(cè)肺不張14二、人工氣道：方法（四）氣管切開術(shù)：指通過切開頸段氣管形成氣管造口，放入氣管套管以建立人工氣道的方法15氣管切開的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)適應(yīng)癥優(yōu)點(diǎn)：與氣管插管相比缺點(diǎn)上呼吸道梗阻需清除呼吸道分泌物需長期機(jī)械通氣對呼吸道損傷較小病人舒適可進(jìn)食和語言交流氣管造口穩(wěn)定，病人活動(dòng)度增加創(chuàng)面大，易出血、感染操作復(fù)雜，不適于搶救護(hù)理要求高，留有疤痕或狹窄16三、有創(chuàng)機(jī)械通氣

機(jī)械通氣：是在病人自主呼吸減弱和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，應(yīng)用機(jī)械裝置使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合障礙的技術(shù)方法必備條件：人工氣道呼吸機(jī)17三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:適應(yīng)癥1、通氣功能障礙為主的疾?。篊OPD、哮喘急性發(fā)作等2、限制性通氣功能障礙：神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺病、胸廓畸形等3、換氣功能障礙為主的疾病：ARDS、重癥肺炎等4、心肺復(fù)蘇5、需強(qiáng)化氣道管理：亞低溫、使用藥物等6、預(yù)防性使用：手術(shù)、麻醉等18三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥：呼吸衰竭并有肺大皰大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息重癥活動(dòng)性肺結(jié)核嚴(yán)重心功能不全、心肌梗死等出現(xiàn)呼吸困難未經(jīng)閉式胸腔引流和張力性氣胸病人對機(jī)械通氣缺乏了解，盲目使用也會(huì)造成嚴(yán)重后果，應(yīng)列為禁用19三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式（一）控制通氣（指令通氣）：CMV特點(diǎn)：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量優(yōu)點(diǎn)：可完全代替患者的自主呼吸缺點(diǎn)：廢用性呼吸肌萎縮、人機(jī)對抗應(yīng)用：無自主呼吸者、呼吸中樞抑制者神經(jīng)肌肉疾病者、呼吸肌疲勞者20三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式（一）控制通氣：CMV無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣21三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式（二）輔助通氣：AMV特點(diǎn)：呼吸頻率由患者自主呼吸觸發(fā)TV由呼吸機(jī)控制優(yōu)點(diǎn)：與CMV相比，不易人機(jī)對抗和呼吸肌萎縮缺點(diǎn)：通氣過度或不足應(yīng)用：有自主呼吸且可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣的患者22三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式（三）輔助控制通氣：A-CV定義：結(jié)合AMV和CMV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CMV的預(yù)設(shè)頻率作為備用CMV和A/C的差別：A/C模式時(shí)，患者自主呼吸能為呼吸機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸23三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大?。ㄈ┹o助控制通氣：A-CV24三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式（四）同步間歇指令通氣：SIMV特點(diǎn)：自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)指令對病人進(jìn)行正壓通氣支持優(yōu)點(diǎn)：保證通氣量、降低氣道壓力、鍛煉呼吸肌缺點(diǎn)：使用不當(dāng)造成通氣不足應(yīng)用：有自主呼吸者撤機(jī)前過渡25三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式SIMV時(shí)，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波（四）同步間歇指令通氣：SIMV26三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式（五）壓力支持通氣：PSV特點(diǎn)：吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟優(yōu)點(diǎn)：減少患者吸氣做功，利于呼吸肌疲勞恢復(fù)缺點(diǎn)：通氣過度或不足應(yīng)用：撤機(jī)27三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時(shí)間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線（五）壓力支持通氣：PSV28三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式(六)分鐘指令通氣：MMV特點(diǎn)：當(dāng)病人自主呼吸每分通氣量大于呼吸機(jī)預(yù)設(shè)值時(shí)，呼吸機(jī)不送氣；而當(dāng)其低于預(yù)設(shè)值時(shí)，呼吸機(jī)送氣以補(bǔ)充其不足部分29三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式(七)持續(xù)氣道正壓：CPAP

持續(xù)氣道正壓（CPAP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)30三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式(七)雙氣道正壓通氣：BIPAP定義：是在CPAP的基礎(chǔ)上，在呼/吸時(shí)相提供水平不同的壓力，通過兩種壓力水平的切換，引起呼吸容量變化，達(dá)到輔助通氣的目的31三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:模式（八）其他通氣技術(shù)：高頻通氣HFV、液體通氣LV、氣管內(nèi)吹氣TGI、體外膜氧合ECMO32三、有創(chuàng)機(jī)械通氣:并發(fā)癥（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷:VALI主要表現(xiàn)：氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷（二）血流動(dòng)力學(xué)影響（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：VAP（四）氣囊壓迫致氣管-食管瘺33四、機(jī)械通氣的護(hù)理（一）機(jī)械通氣前準(zhǔn)備1、評估病人2、備齊用物、急救藥品3、協(xié)助醫(yī)生擺好體位（二）術(shù)中護(hù)理做好相關(guān)配合工作，妥善固定，詳細(xì)記錄34四、機(jī)械通氣的護(hù)理（三）機(jī)械通氣的護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理一般護(hù)理病情觀察人工氣道撤機(jī)護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理35四、機(jī)械通氣護(hù)理：一般護(hù)理環(huán)境：室溫22-24℃；相對濕度60-70%；空氣清新，每日消毒。體位：半臥位，床頭抬高30-45°飲食：高蛋白、高維生素、高熱量；少食多餐將病人的生活用品放于病人手邊心理護(hù)理：加強(qiáng)溝通交流，消除焦慮心理36四、機(jī)械通氣護(hù)理：病情觀察呼吸系統(tǒng)：一看：呼吸頻率、胸廓起伏、與呼吸機(jī)是否同步二聽：雙肺呼吸音是否對稱循環(huán)系統(tǒng)：觀察血壓心率變化神經(jīng)系統(tǒng)：觀察神志、體征變化感染征象：體溫變化；痰液量色及性質(zhì)，做好痰培養(yǎng)

37四、機(jī)械通氣護(hù)理：人工氣道管理氣管插管護(hù)理：1、妥善固定，防止脫出2、口腔護(hù)理，防止感染3、插管時(shí)間：72小時(shí)4、拔管后觀察有無喉頭水腫等38四、機(jī)械通氣護(hù)理：人工氣道管理氣管切開護(hù)理：1、妥善固定2、切口消毒3、氣囊管理4、呼吸機(jī)管道的消毒5、體位及隨時(shí)吸痰6、內(nèi)套管消毒39四、機(jī)械通氣護(hù)理：并發(fā)癥護(hù)理及預(yù)防（一）人機(jī)對抗的觀察與護(hù)理癥狀：躁動(dòng)、大汗、血壓升高、紫紺加重等原因：TV不足、呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、氣道分泌物過多、動(dòng)脈血氧分壓低、呼吸增強(qiáng)、支氣管痙攣、病人緊張、恐懼等處理：排除以上原因后仍存在著，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)密觀察生命體征40四、機(jī)械通氣護(hù)理：并發(fā)癥護(hù)理及預(yù)防（二）預(yù)防VAP的護(hù)理原因：開放的氣道無菌觀念不強(qiáng)病房消毒隔離不嚴(yán)院內(nèi)感染抗生素使用不合理41四、機(jī)械通氣護(hù)理：并發(fā)癥護(hù)理及預(yù)防（二）預(yù)防VAP的護(hù)理呼吸機(jī)集束干預(yù)策略加強(qiáng)無菌操作與環(huán)境消毒加強(qiáng)氣道管理規(guī)范氣道內(nèi)吸引加強(qiáng)口腔護(hù)理及規(guī)范使用抗生素42呼吸機(jī)集束干預(yù)策略抬高床頭30-45o鎮(zhèn)靜休息：每日喚醒消化性潰瘍的預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防43無菌操作與環(huán)境消毒做好病房管理，環(huán)境清潔，層流病房妥善安置病人，感染與非感染病人分開嚴(yán)格控制探視做好手衛(wèi)生做好管道消毒44加強(qiáng)氣道管理做好氣道濕化的宣教：目的、方法氣道濕化方法的選擇：霧化、持續(xù)滴注濕化液的選擇：蒸餾水、滅菌注射用水45規(guī)范氣道內(nèi)吸引：AARC201016.1

推薦不常規(guī)例行進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，當(dāng)有氣道分泌物指征的時(shí)進(jìn)行吸引。

(1C)

16.2

吸引前進(jìn)行預(yù)給氧。(2B)

16.3

推薦吸引操作時(shí)避免斷開呼吸機(jī).

(2B)

16.4

基于嬰兒和兒童相關(guān)的研究，推薦淺度吸引代替深度吸引。

(2B)

16.5

吸引操作前，推薦不例行給予氣道內(nèi)滴注生理鹽水。(2C)

16.6

嬰兒，合并肺萎陷風(fēng)險(xiǎn)、高吸氧濃度和PEEP成人患者采用密閉式吸引。

(2C).

16.7

嬰兒患者采用密閉式吸引。

(2B)

16.8

吸引操作可以導(dǎo)致肺泡萎陷并急性肺損傷患者，應(yīng)避免斷開呼吸機(jī)，可以采用肺復(fù)張手法（2B)16.9兒童和成人患者使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑50%的吸引管，而嬰兒患者應(yīng)使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑70%的吸引管(2C)

16.10建議氣道內(nèi)吸引時(shí)間小于15秒。.

(2C)46規(guī)范氣道內(nèi)吸引：AARC2010需要清除氣道內(nèi)積聚的分泌物，有以下指征之一時(shí)：

6.2.1

流速-容量呼吸環(huán)有鋸齒狀改變和或氣道內(nèi)明顯的大水泡音6.2.2

容量控制模式時(shí)氣道峰壓增加或壓力控制模式時(shí)潮氣量減少

6.2.3

氧合和或血?dú)夥治鰻顩r的惡化

6.2.4

氣道內(nèi)明顯有分泌物

6.2.5

患者沒有有效地自主咳嗽能力6.2.6

急性呼吸窘迫6.2.7

懷疑胃內(nèi)容物或上氣道分泌物的誤吸47四、機(jī)械通氣護(hù)理：并發(fā)癥護(hù)理及預(yù)防（三）預(yù)防誤吸的護(hù)理1、體位：半臥位2、監(jiān)測氣囊壓力：20-25mmHg3、鼻飼病人注意評估殘余胃容量鼻飼速度及量48四、機(jī)械