危重病人的管理

危重病人的管理各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者。----《重癥醫(yī)學(xué)》

概念2021/3/102六衰腦衰休克呼衰心衰肝衰腎衰2021/3/103生命八征體溫T脈搏P呼吸R血壓BP神志C瞳孔A尿量U皮膚

黏膜S2021/3/104你的眼他的命病人全身共有21根管子

生命之托2021/3/105APACHII評分A、急性生理功能評分（APS）體溫血漿鈉平均動(dòng)脈壓血漿鉀心室率血漿肌酐呼吸HCT氧合白細(xì)胞動(dòng)脈pHGlasgow評分B、年齡及慢性疾病評分C、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)：手術(shù)治療和非手術(shù)治療2021/3/106危重病人入院、轉(zhuǎn)科、出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)生護(hù)士護(hù)送病人。接收科室護(hù)士接到電話后立即準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。

危重病人安全管理

一個(gè)流動(dòng)的、無縫的連續(xù)的ICU環(huán)境2021/3/107遇危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速采取搶救措施

最基本的五項(xiàng)急救首要措施

危重病人安全管理

2021/3/108最基本的五項(xiàng)急救首要措施體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道通暢建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡-平衡鹽液糖水急救首要措施有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩2021/3/109

急救原則——先救人再治病

呼吸困難---適宜的體位立即開放氣道給予有效的吸氧大出血---立即徹底止血建立有效通道快速補(bǔ)液擴(kuò)容心悸---端坐體位有效吸氧建立有效通道昏迷---開放氣道有效吸氧建立有效通道瀕死狀態(tài)---立即呼救仰臥位盡快徒手心肺復(fù)蘇電擊除顫藥物除顫2021/3/1010配合醫(yī)生搶救時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。長期的模擬訓(xùn)練，提高動(dòng)手能力，情景演練，善于總結(jié)

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2021/3/1011搶救時(shí)，盡量避免家屬在場，以免影響搶救工作的進(jìn)行，必要時(shí)和家屬溝通，聽取家屬意見。

護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時(shí)做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。

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2021/3/1012對譫妄、躁動(dòng)和意識障礙的病人，合理使用防護(hù)用具。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。醫(yī)護(hù)記錄要一致。一個(gè)：先搶救，后記錄兩個(gè)：一人操作，一人記錄三個(gè)：團(tuán)隊(duì)合作、能者多勞發(fā)揮個(gè)人優(yōu)勢危重病人安全管理2021/3/1013危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理人性化的三短、四潔危重患者的皮膚管理壓瘡、浸漬皮膚放射性皮炎、張力性水泡“六勤一注意”：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。危重病人安全管理2021/3/1014危重患者的情緒管理清醒≠病情輕清醒者和昏迷患者分開創(chuàng)造安靜舒適良好的環(huán)境家屬探視后有反饋納入交班內(nèi)容重點(diǎn)患者“話療”集束化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛策約患者同意認(rèn)可危重病人安全管理2021/3/1015各種支持療法與高級手段—呼吸系統(tǒng)口咽通氣管：長度為耳垂到口角的距離適宜于舌后墜患者反轉(zhuǎn)置入法直接置入法兩條膠布各繞口咽通氣管一周固定于面頰部

2021/3/1016各種支持療法與高級手段—呼吸系統(tǒng)鼻咽通氣管：長度為鼻外孔到下頜角適宜于牙關(guān)緊閉患者有鼻息肉、鼻腔外傷、凝血機(jī)制異常、顱底骨折、腦脊液耳鼻漏等禁用鼻咽通氣管防止鼻腔粘膜壓傷，1-2天更換鼻咽通氣管1次，并于另一鼻孔插入。2021/3/1017呼吸器的使用氣管插管：插管成功后一定要聽雙肺呼吸音各種支持療法與高級手段—呼吸系統(tǒng)2021/3/1018呼吸機(jī)的使用參數(shù)設(shè)置：VT6～8ml/kg，R16～20次/分，I：E：1：1.5～2FiO2：40%～60%。吸痰前后2分鐘純氧通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)長期帶機(jī)者每周更換呼吸回路避免管路扭曲、滑出或接頭松脫。使用呼吸機(jī)的患者不能脫離護(hù)士及時(shí)解除呼吸機(jī)報(bào)警VAP的預(yù)防停電或呼吸機(jī)喪失功能的應(yīng)急預(yù)案1.床頭抬高≧3002.每日喚醒并進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練3.預(yù)防消化性潰瘍4.預(yù)防DVT形成5.使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理各種支持療法與高級手段—呼吸系統(tǒng)2021/3/1019心率與心律設(shè)置有效的報(bào)警線開啟聲音報(bào)警識別常見的心律失常抗心律失常藥物的正確使用各種支持療法與高級手段—循環(huán)系統(tǒng)2021/3/1020有創(chuàng)血壓CVP監(jiān)測各種支持療法與高級手段—循環(huán)系統(tǒng)2021/3/1021CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥、糾正酸中毒、舒張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml,于5~10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若BP升高而CVP不變，提示血容量不足；若BP不變而CVP升高3-5cmH2O,則提示心功能不全2021/3/1022無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測各種支持療法與高級手段—循環(huán)系統(tǒng)胸部阻抗法超聲檢測法2021/3/1023有效的胃腸減壓高質(zhì)量的“進(jìn)口”1.抬高床頭4502.如無禁忌，加用胃腸動(dòng)力藥：嗎丁啉3.術(shù)后患者不用等到有腸鳴音或排氣、排便（文獻(xiàn)報(bào)道：國外術(shù)后8小時(shí)就可EN)每6h后抽吸一次潴留量潴留量≧200ml應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低速度潴留量≦100ml增加輸注速度20ml/h潴留量≦200ml可維持原速度各種支持療法與高級手段—消化系統(tǒng)2021/3/1024各種支持療法與高級手段—消化系統(tǒng)補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)適宜的時(shí)間輸注，嚴(yán)防脂血產(chǎn)生，影響血標(biāo)本采集潔凈的“出口”2021/3/1025尿量是危重患者第二心輸出量小時(shí)尿量的意義CRRT治療各種支持療法與高級手段—泌尿系統(tǒng)2021/3/1026危重患者：6-10mmol/L低血糖的危害大于高血糖血酮監(jiān)測的必要性防止酮癥酸中毒案例分析：男，68歲，結(jié)腸癌術(shù)后5天，早晨醫(yī)生查房發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，呈昏迷狀急診轉(zhuǎn)入ICU，T：360，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/62mmHg，昏迷的原因？各種支持療法與高級手段—內(nèi)分泌系統(tǒng)2021/3/1027正確的標(biāo)本容器有效標(biāo)本嚴(yán)防脂血標(biāo)本的有效采集2021/3/1028檢驗(yàn)項(xiàng)目<生命警戒低值>生命警戒高值成人空腹血糖2.8mmol/L25mmol/L血清鉀2.7mmol/L6.0mmol/L血清鈉120mmol/L160mmol/L血清鈣1.7mmol/L3.3mmol/L血?dú)鈖H:7.07.6pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHg----HGB血紅蛋白50g/L----WBC白血球1×10/L40.0×10PLT血小板30×10/L