一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論

一例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病歷討論患者基本情況患者，女，63歲入院日期：2013.8.1主訴：腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天現(xiàn)病史：患者入院前2日（7.30下午）進(jìn)食隔夜宿食后，于當(dāng)天晚上出現(xiàn)反復(fù)排黃色稀便4~5次，嘔吐1次。7.31下午家屬發(fā)現(xiàn)患者暈倒在家中，神志模糊不清，體溫39.2℃，無嘔吐及大小便失禁，無抽搐。遂呼叫“120”送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。既往史：高血壓史10年，常服氯沙坦，收縮壓控制在90~100mmHg；6個(gè)月前查出肌酐150umol/l,否認(rèn)尿頻、急、尿痛、血尿、夜尿增多史；糖尿病史10余年，目前予胰島素優(yōu)泌林（18/20）控制血糖；2021/3/102入院查體輔助檢查HR123次/分，BP153/85mmHg。神清。兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。律齊，未及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，四肢肌力IV。雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)病理征未引出。血常規(guī)：WBC26.27×109/LN93.5%Hb82g/LPLT66.00×109/LCRP＞160mg/LPCT＞100ng/ml腎功：尿素氮27.3mmol/L肌酐574.8umol/L肝功：ALT39.0u/LAST62.0u/L心梗三合一：肌紅蛋白3027.00ng/ml,余正常proBNP>35000.00pg/ml尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽陽性；尿蛋白75.00mg/dl；紅細(xì)胞血紅蛋白150↑/ul；白細(xì)胞酯酶100↑/ul；紅細(xì)胞(鏡檢)5-8/HP；白細(xì)胞(鏡檢)10-15/HP患者基本情況2021/3/103入院診斷：1.嚴(yán)重膿毒癥（腸道感染，尿路感染）；2.尿路梗阻可能；3.急性腎損傷；4.低蛋白血癥，中度貧血，電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）；5.慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；6.心功能不全心功能III級；7.2型糖尿病；8.高血壓病（3級，極高危）輔助檢查頭部、胸部CT示：左下肺少許炎癥,老年腦改變腹部CT示：雙腎結(jié)石可能，左腎積水，左輸尿管結(jié)石可能腹部超聲：左腎積水，左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，顯示部分未見明顯結(jié)石?；颊呋厩闆r2021/3/104抗感染抑酸保護(hù)臟器降糖美羅培南1gq12hivgtt還原型谷胱甘肽1.2qdivgtt環(huán)磷腺苷葡胺120mgqdivgtt半托拉唑40mgqdivgtt三磷酸腺苷輔酶胰島素1支qdivgtt初始治療方案糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及臟器支持CVVHDF模式CRRT治療2021/3/1058.2一般情況檢查神清，Tmax38℃，BP109/62mmHgSPO296%兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率109次/分，律齊。目前無腹瀉、嘔吐，無胸悶、胸痛、氣促等不適。D2

治療方案：

繼續(xù)原方案治療抗感染：甲硝唑0.4gpo

tid小劑量胰島素控制血糖-----控制應(yīng)激狀態(tài)下血糖異常增高繼續(xù)CRRT(CVVHDF模式）治療血常規(guī)：WBC22.8×109/LN96.2%Hb82g/LPLT47.00×109/LCRP＞160mg/LPCT＞200ng/ml腎功：尿素氮15.73mmol/L肌酐267umol/L肝功：ALT26.0u/LAST70.0u/L心梗三合一：肌紅蛋白1036.00ng/ml，余正常proBNP>35000.00pg/ml2021/3/1068.3一般情況檢查神清，Tmax38.5℃，BP156/76mmHgSPO292-100%兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。心率110次/分，律齊。有氣促，予以間歇無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，無腹瀉、嘔吐。全身有浮腫。D3

治療方案：

予以補(bǔ)充白蛋白、血漿------提高血漿膠體滲透壓，改善浮腫及增加血容量。

血常規(guī)：WBC29.8×109/LN93.8%Hb83g/LPLT38.00×109/LCRP＞160mg/LPCT＞200ng/ml腎功：尿素氮8.3mmol/L肌酐155.1umol/L尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽陰性；尿蛋白75.00mg/dl；紅細(xì)胞血紅蛋白250/ul；白細(xì)胞酯酶50/ul；紅細(xì)胞(鏡檢)7-10/HP；白細(xì)胞(鏡檢)3-4/HP2021/3/1078.6一般情況檢查體溫逐漸下降，Tmax37.2℃，BP149/78mmHgSPO2100%,左下肺可及少許濕羅音。心率94次/分，律齊。D6

治療方案：

抗感染降階梯停用：美羅培南換用：哌拉西林他唑巴坦4.5q8hivgtt

血常規(guī)：WBC6.6×109/LN14.3%Hb79g/LPLT50.00×109/LCRP68mg/L↑PCT70.38ng/ml↑電解質(zhì)、血?dú)庹?021/3/1088.5一般情況檢查晨起發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，Tmax38.4℃，BP165/78mmHgSPO2100%兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音。心率102次/分，律齊。D5

治療方案：

地米退熱右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)+左側(cè)外周靜脈血培養(yǎng)

拔除CRRT導(dǎo)管，行導(dǎo)管培養(yǎng)腎衰寧口服透析，SB堿化尿液

血常規(guī)：WBC2.1×109/LN67.2%Hb90g/LPLT39.00×109/LCRP53mg/LPCT50.19ng/ml腎功：尿素氮18.3mmol/L肌酐368.2umol/L肝功正常心梗三合一：肌紅蛋白185.20ng/ml,尿培養(yǎng)（-）2021/3/1098.9一般情況檢查今晨再次發(fā)熱，Tmax38.7℃，BP145/76mmHgSPO299%左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音。心率96次/分，律齊。無胸悶、胸痛、氣促等不適。D9

治療方案：

拔除深靜脈置管，行導(dǎo)管培養(yǎng)

補(bǔ)充白蛋白支持治療

血常規(guī)：WBC6.8×109/LN95%Hb71g/LPLT89×109/LCRP51mg/LPCT19.09ng/ml腎功：尿素氮19.5mmol/L肌酐355.5umol/L電解質(zhì)正常BNP1046.00pg/ml2021/3/10108.11一般情況檢查今晨低熱T37.4℃，下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼吸急促，以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。心率144次/分，律齊，心音可，BP200/90mmHg。D11

治療方案：

以西地蘭強(qiáng)心，速尿利尿異舒吉擴(kuò)冠治療抗感染停用：哌拉西林他唑巴坦換用：美羅培南1gq12hivgtt血常規(guī)：WBC6×109/LN69.6%Hb63g/LPLT103×109/LCRP95mg/L↑PCT45.80ng/ml↑腎功：尿素氮13.6mmol/L肌酐367.4umol/LproBNP>35000.00pg/ml2021/3/10118.12一般情況檢查患者今晨T37.3℃，無胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適。下午即刻出現(xiàn)心率加快，呼吸急促，T39℃，兩肺呼吸音粗，可及少量細(xì)濕羅音。心率145次/分，BP168/80mmHg。D12

治療方案：

抗感染加用利奈唑胺600mgq12hivgtt血常規(guī)：WBC6×109/LN69.6%Hb63g/LPLT103×109/LCRP95mg/L↑PCT45.80ng/ml↑腎功：尿素氮13.6mmol/L，肌酐367.4umol/L尿常規(guī)：尿亞硝酸鹽陰性；尿蛋白75.00mg/dl；紅細(xì)胞血紅蛋白150/ul；白細(xì)胞酯酶25/ul；紅細(xì)胞(鏡檢)25-30/HP；白細(xì)胞(鏡檢)2-4/HP20130808糞培養(yǎng)：（-）20130805血培養(yǎng)：（-）電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長2021/3/10128.13一般情況檢查患者無發(fā)熱，查體無殊。D132013/08/12胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側(cè)胸腔積液可能。2013/08/10胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。2013/08/12泌尿科會(huì)診：患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)，建議復(fù)查雙腎CT平掃，必要時(shí)行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J管術(shù)。8.15D15一般情況檢查患者無發(fā)熱，查體無殊。血常規(guī)：WBC5.4×109/LN67.2%Hb62g/LPLT175×109/LCRP55mg/LPCT21.39ng/ml腎功：尿素氮11.5mmol/L，肌酐263.7umol/LBNP2338.00pg/ml治療情況抗感染停用：美羅培南換用：左氧氟沙星0.5qdivgtt2021/3/10138.16一般情況檢查患者無發(fā)熱，查體無殊。D16血常規(guī)：WBC4.4×109/LN66.7%Hb64g/LPLT225×109/LCRP38mg/LPCT7.23ng/ml腎功：尿素氮9.1mmol/L，肌酐190.8umol/LBNP935.00pg/ml2013/08/09血培養(yǎng)：（-）2013/08/09深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長2013/08/09深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長8.18D18一般情況患者無發(fā)熱，查體無殊。神清，氣平，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音。轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療。2021/3/1014體溫變化趨勢及抗感染用藥第一次發(fā)熱WBC2.1×109/LPLT39.00×109/LCRP53mg/LPCT50.19ng/ml第二次發(fā)熱WBC6.8×109/LN95%CRP51mg/LPCT19.09ng/ml第三次發(fā)熱WBC6×109/LCRP95mg/LPCT45.80ng/ml2021/3/10152021/3/10162021/3/1017分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因感染or非感染胃腸道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染2021/3/1018非感染因素尿路梗阻入院診斷：尿路梗阻可能影像學(xué)檢查：腹部CT示：雙腎結(jié)石可能，左腎積水，左輸尿管結(jié)石可能腹部超聲：左腎積水泌尿外科會(huì)診：患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)：1.患者8.20康復(fù)出院，在院期間未對尿路梗阻進(jìn)行處理；2.患者從8.12使用利奈唑胺后未再出現(xiàn)發(fā)熱。

尿路梗阻導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱可能性值得懷疑?。?021/3/1019感染因素主訴：腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天入院診斷：嚴(yán)重膿毒癥（腸道感染，尿路感染）炎癥指標(biāo)趨勢：感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱可能性大2021/3/1020胃腸道感染8.3志賀菌、沙門菌、大腸O157未檢出8.5霍亂、副溶血弧菌未生長8.7霍亂、副溶血弧菌未生長入院主訴：腹瀉伴嘔吐2天，神志不清伴發(fā)熱1天入院后腹瀉癥狀：8.2開始停止腹瀉，直至出院未再發(fā)生。癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查生物學(xué)檢測可以排除胃腸道感染的可能2021/3/1021呼吸道感染8.1胸部CT示：左下肺少許炎癥，右膈稍抬高。8.3間歇無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣8.5-8.9兩肺呼吸音粗，左下肺可及少許濕羅音，未及干羅音。8.10胸片：兩肺紋理增多、模糊，心影增大。8.11下午出現(xiàn)即刻心率加快，呼吸急促，以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。8.12胸片：心影稍增大,兩肺紋理模糊，雙側(cè)胸腔積液可能。提示為輕癥感染，廣譜強(qiáng)效抗菌藥物覆蓋下，導(dǎo)致反復(fù)感染發(fā)熱肯能性能有多大？？未出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀體征不明顯；胸片、CT等影像學(xué)檢查提示炎癥較輕；美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等抗菌藥物長期覆蓋；患者住院期間存在肺部炎癥2021/3/1022尿路感染感染可能因素因素1：入院時(shí)存在尿路感染因素2：在院期間一直存在尿路梗阻因素3：急性腎損傷（尿素氮、肌酐值偏高）慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；2021/3/1023中段尿培養(yǎng)結(jié)果：

尿路感染8.5中段尿培養(yǎng)陰性8.16中段尿培養(yǎng)：光滑念珠菌（此時(shí)患者無相應(yīng)感染癥狀）后期尿常規(guī)未提示感染尿路是否可能成為潛在的感染源？2021/3/1024分析與討論1患者反復(fù)發(fā)熱的原因感染or非感染胃腸道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染2021/3/1025導(dǎo)管相關(guān)性血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。2021/3/1026導(dǎo)管相關(guān)性感染證據(jù)8.1-8.5CRRT8.5發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，予拔除導(dǎo)管8.1-8.9深靜脈插管（定位于右側(cè)股靜脈）8.9再次發(fā)熱，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，予拔除導(dǎo)管8.1血培養(yǎng)溶血性葡萄糖球菌×1無細(xì)菌×38.5血、導(dǎo)管培養(yǎng)陰性8.9血、導(dǎo)管培養(yǎng)血培養(yǎng)：（-）深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長8.11血培養(yǎng)：陰性

插管因素生物學(xué)檢測2021/3/1027導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷1.確診：具備下述任1項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源：（1）有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU)，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；（2）從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）≥5：1；（3）從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h；（4）外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。2.臨床診斷：具備下述任1項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中一個(gè)來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。3.擬診：具備下述任一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》2021/3/10282009IDSACRBSI診斷與治療指南更新2021/3/1029分析與討論1：結(jié)論患者反復(fù)發(fā)熱的原因感染or非感染胃腸道感染尿路梗阻呼吸道感染尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染感染源可能2021/3/1030

8.9患者出現(xiàn)發(fā)熱（Tmax38.7℃）予以拔除導(dǎo)管8.12再次發(fā)熱（Tmax39℃，伴心率加快，呼吸急促）根據(jù)細(xì)菌室電話回報(bào)：電話回報(bào)導(dǎo)管內(nèi)屎腸球菌生長，加用利奈唑胺抗感染8.16培養(yǎng)回報(bào)：血培養(yǎng)：（-）；深靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)：屎腸球菌生長；深靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)：溶血葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌生長屎腸球菌、溶血葡萄球菌藥敏結(jié)果：萬古霉素、利奈唑胺（S）繼續(xù)利奈唑胺治療

分析與討論2：疑惑利奈唑胺能否用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療？2021/3/1031利奈唑胺說明書適應(yīng)癥說明書適應(yīng)癥中未包含血流感染2021/3/1032FDA2021/3/1033換用萬古霉素治療是否更合理？主要ADR之一：腎毒性2021/3/1034入院診斷：1.尿路梗阻可能；2.急性腎損傷；3.慢性腎功能不全（糖尿病腎病可能）；影像學(xué)檢查：腹部CT示：雙腎結(jié)石可能，左腎積水，左輸尿管結(jié)石可能腹部超聲：左腎積水，左側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，顯示部分未見明顯結(jié)石8.12會(huì)診意見：患者目前仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與尿道梗阻有關(guān)，建議復(fù)查雙腎CT平掃，必要時(shí)行膀胱鏡下左輸尿管留置雙J管術(shù)?；颊呷朐汉竽I功情況2021/3/1035肌酐變化趨勢患者8.9肌酐清除率：11.30mL/min2021/3/1036分析與討論2：提出問題本患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染的合理治療

利奈唑胺or萬古霉素

2021/3/1037分析與討論2:問題1利奈唑胺能否用于血流感染的治療2021/3/1038利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)CLSI2012M100-S22利奈唑胺血藥濃度在MIC值之上2021/3/1039利奈唑胺體內(nèi)分布的文獻(xiàn)報(bào)道2021/3/1040斯沃?在血液中具有較高濃度(健康人)一項(xiàng)前瞻性，開放性研究比較斯沃?在25名健康受試者肺組織中達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)肺上皮襯液/血漿濃度研究結(jié)果ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.*口服斯沃600mg，每12小時(shí)一次，共給藥4劑2021/3/1041斯沃?在血液中具有較高濃度ConteJEJretal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:1475-1480.研究顯示：斯沃和腸球菌的MIC90為2ug/mL，給藥24小時(shí)后，斯沃的濃度仍接近此值。2021/3/1042利奈唑胺說明書用法用量推薦2021/3/1043指南怎么說呢(2009IDSACRBSI診斷與治療指南）2021/3/1044指南對于CRBSI治療方案的推薦2021/3/1045IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南2021/3/1046MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的達(dá)托霉素（10mg/kg/day），聯(lián)合其他藥物（包括利奈唑胺600mgPO/IVbid，）（B-III）。如果菌株對萬古霉素和達(dá)托霉素的敏感性降低，可考慮以下選擇：利奈唑胺600mgPO/IVbid（C-III）。2021/3/10472009IDSACRBSI診斷與治療指南更新一個(gè)小總結(jié)利奈唑胺VS血流感染利奈唑胺藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2011IDSAMRSA治療指南2021/3/1048為何利奈唑胺受到美國FDA的警告2007年FDA向醫(yī)生發(fā)出警告治療導(dǎo)管相關(guān)感染的研究表明利奈唑胺治療首次用藥后84天內(nèi)的死亡率21.5%(78/363)，而對照組為16.6%(58/363)。WilcoxMH,TackKJ,BouzaE,etal.Complicatedskinandskin–structureinfectionsandCatheter–RelatedBloodstreamInfectionsNoninferiorityofLinezolidinPhase3Sutdy.ClinicalInfectiousDisease2009,48:203-212.2.FDAAlert[3/18/2007].FDA警告2021/3/1049此項(xiàng)臨床研究以SSSI和CRBSI的病人

為研究對象:

利奈唑胺組

vs

對照組

（萬古霉素組）

利奈唑胺與CRBSI的臨床研究2021/3/1050兩組死亡率的不均衡利奈唑胺組死亡率：78/363(21.5%)對照組死亡率：58/363(16.0%)2021/3/1051利奈唑胺組病死率不均衡的表現(xiàn)病死率的不均衡主要發(fā)生于革蘭陰性菌感染、革蘭陰性菌和革蘭陽性菌混合感染或基線未分離到病原菌的利奈唑胺組患者，在單純革蘭陽性菌感染的患者中未發(fā)現(xiàn)死亡率的不均衡結(jié)論如下：利奈唑胺組死亡率與病人感染的菌型有關(guān)。單獨(dú)感染革蘭氏陽性菌的病人在對比試驗(yàn)中死亡率沒有明顯差異，而對于感染革蘭氏陰性菌，同時(shí)感染革蘭氏陽性菌的病人和未感染病菌的研究對象而言，使用利奈唑胺有更高的死亡率。2021/3/1052其他學(xué)者對此項(xiàng)研究的看法作者認(rèn)為，根據(jù)此項(xiàng)研究結(jié)果，相比萬古霉素，利奈唑胺不被推薦用于CRBSI的經(jīng)驗(yàn)治療。

相反，如證實(shí)為革蘭氏陽性菌感染，根據(jù)患者實(shí)際臨床情況，利奈唑胺是能夠用于CRBSI感染的治療。2021/3/1053分析與討論2：結(jié)論1利奈唑胺能夠用于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療依據(jù)：藥代動(dòng)力學(xué)、指南推薦限定條件：用于明確為革蘭氏陽性菌感染的CRBSI不能忽略使用中存在的問題FDA不推薦存在超說明書用藥情況缺乏更多的臨床資料證實(shí)其在CRBSI經(jīng)驗(yàn)治療中的安全性對于本患者的優(yōu)勢，無需根據(jù)腎功調(diào)整給藥劑量2021/3/1054分析與討論2:問題2該患者是否適合使用萬古霉素治療

2021/3/1055蛋白結(jié)合率為55％代謝在體內(nèi)很少被代謝靜脈給藥后，多以原型經(jīng)腎臟排出靜滴後24小時(shí)，尿排泄率為80%-90%萬古霉素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2021/3/1056隨著萬古霉素的純度提高，腎毒性發(fā)生率

大大減少01020304019551975198519952005年份總量(kg×1000)腎毒性發(fā)生率(%)發(fā)表的論文數(shù)量(×10)1.RybakM,etal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.AmJHealth-SystPharm2009;66:82-98.2.林東昉等.利奈唑胺與萬古霉素治療革蘭陽性菌感染的隨機(jī)、雙盲、對照、多中心臨床試驗(yàn).中國感染與化療雜志2009;9(1):10-17.3.StevensDL,etal.LinezolidversusVancomycinfortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ClinicalInfectiousDiseases2002;34:1481-90.4.AbadF,etal.Comparativepharmacoeconomicstudyofvancomycinandteicoplanininintensivecarepatients.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2000;15:65-71.5.DownsNJ,etal.MildNephrotoxicityAssociatedWithVancomycinUse.6.SorrellTC,etal.PJ.Aprospectivestudyofadversereactionsassociatedwithvancomycintherapy.JAntimicrobChemother1985;16(2):235-41.7.FarberBF,etal.RetrospectiveStudyoftheToxicityofPreparationsofVancomycinfrom1974to1981.Antimicrobialagentsandchemotherapy1983;23(1):138-141.8.LevineDP.Vancomycin:AHistory.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S5-12.2021/3/1057治療MRSA感染

萬古霉素的腎臟安全性與利奈唑胺無顯著差異P=0.006P=0.037P=0.139發(fā)生率(%)StevensDL,etal.LinezolidversusVanc