高級(jí)心肺復(fù)蘇指南更新

2011年心肺復(fù)蘇指南

及心血管高級(jí)生命支持

2011CardiopulmonaryResuscitationCPR從過去到現(xiàn)在2011年心肺復(fù)蘇新亮點(diǎn)2010版CPR最主要的改動(dòng)高級(jí)心血管生命支持新的用藥方案心肺復(fù)蘇(CPR)創(chuàng)立的時(shí)代歷史性貢獻(xiàn)彼得·沙法教授(Prof.PeterSafar)(1924-2003)“人工呼吸之父”“心肺復(fù)蘇之父”開宗明義地對(duì)他的把口對(duì)口吹氣和胸外心臟擠壓結(jié)合起來，被稱為基本心肺復(fù)蘇方法(2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南)。在美國和歐洲，每天平均能挽救近1000例院外猝死病人。1950年美國PererSafar和Elam等人通過閱讀文獻(xiàn)研究助產(chǎn)士怎樣運(yùn)用口對(duì)口呼吸來復(fù)蘇新生兒，又重新發(fā)現(xiàn)了這項(xiàng)技術(shù)，確認(rèn)了口對(duì)呼吸遠(yuǎn)比此前運(yùn)用的“壓式”人工呼吸如仰臥壓胸、仰臥牽臂仰臥壓背式人工呼吸法為好。1960年，Kouwenhoven等人觀察到用力在胸外擠壓可產(chǎn)生相當(dāng)可觀的心輸出量。他們通過對(duì)一系列麻醉劑引起的心臟驟停的觀察，確認(rèn)單獨(dú)的胸外擠壓可以維持血液循環(huán)?，F(xiàn)代的口對(duì)口吹氣式的人工呼吸和胸外心臟擠壓術(shù)，即現(xiàn)代的心肺復(fù)蘇(CPR)由此誕生。2010達(dá)拉斯共識(shí)國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(ILCOR)和美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）共同舉辦：2010年版國際心肺復(fù)蘇指南暨心血管急救治療推薦會(huì)時(shí)間:2010年2月1日～6日對(duì)2005年到2010年5年間研究實(shí)踐進(jìn)行科學(xué)總結(jié)《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》于10月刊登于《循環(huán)》CPR從過去到現(xiàn)在2011年心肺復(fù)蘇新亮點(diǎn)2010版CPR最主要的改動(dòng)高級(jí)心血管生命支持新的用藥方案一、“生命鏈”延長至五環(huán)節(jié)由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：（1）早期識(shí)別與呼叫；（2）早期CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；（3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。二、幾個(gè)數(shù)字的變化：（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR二、幾個(gè)數(shù)字的變化：（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5秒三、整合修改了BLS和ACLS程序圖三、整合修改了BLS和ACLS程序圖四、“心腦復(fù)蘇”挑戰(zhàn)“心肺復(fù)蘇”傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇(CPR)理念是恢復(fù)心跳和呼吸，而心腦復(fù)蘇（CCR）則主要針對(duì)成年人的心臟驟停，尤其是發(fā)生于院外但有目擊者的猝死。這一理念是指在急救過程中，最需要考慮滿足大腦供血，而非肺臟，因此人工呼吸絕非最佳選擇，取而代之的是，急救者應(yīng)不間斷地實(shí)施胸外按壓，使患者的血液流向心臟和大腦。五、先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。如果發(fā)生心室顫動(dòng)已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。進(jìn)行短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動(dòng)（除顫）并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。CPR從過去到現(xiàn)在2011年心肺復(fù)蘇新亮點(diǎn)2010版CPR最主要的改動(dòng)高級(jí)心血管生命支持新的用藥方案成人CPR操作主要變化如下：突出強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓保證胸外按壓的頻率和深度最大限度地減少中斷避免過度通氣保證胸廓完全回彈提高搶救成功率的主要因素將重點(diǎn)繼續(xù)放在高質(zhì)量的CPR上按壓頻率至少100次/分（區(qū)別于大約100次/分）胸骨下陷深度至少5㎝按壓后保證胸骨完全回彈胸外按壓時(shí)最大限度地減少中斷避免過度通氣一、心肺復(fù)蘇程序心肺復(fù)蘇程序變化（新生兒除外）：C-A-B代替A-B-C

A開放氣道→B人工呼吸→C胸外按壓（2005）C胸外按壓→A開放氣道→B人工呼吸（2010）救？怎么救？“沒救！”大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇!目擊者CPR比例低的原因5缺乏培訓(xùn)4心肺復(fù)蘇被說成是一個(gè)復(fù)雜的任務(wù)，心理上擔(dān)心不能正確的掌握3公眾對(duì)受傷者的恐懼2恐懼訴訟1沒有人愿意做CPR原因….救援人員很少愿意做“嘴對(duì)嘴呼吸”！無人施救的原因多方面，其中A-B-C程序可能是較大障礙?！叭绻冗M(jìn)行胸外按壓或僅胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇”。（中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)會(huì)長、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任于學(xué)忠）－10月2710版CPR摘要中國研討會(huì)二、胸外按壓先于通氣胸外按壓先于通氣（2010）成人心肺復(fù)蘇，首先開放氣道，檢查是否有正常呼吸，2次通氣后再做30次胸外按壓，如此循環(huán)（2005）原因：1、胸外按壓能夠向心臟和腦提供重要的血流量，研究表明，心臟驟停時(shí)，患者經(jīng)過搶救的生存率要比那些未作CPR的高。2、動(dòng)物數(shù)據(jù)表明，延誤胸外按壓會(huì)減少生存率，所以被延誤的情況應(yīng)最小化。3、胸外按壓不受體位的影響，可以即時(shí)進(jìn)行，而定位頭部和進(jìn)行嘴對(duì)嘴呼吸都需要花費(fèi)時(shí)間。4、在雙人搶救時(shí)，C-A-B的優(yōu)勢更突出，在第一個(gè)搶救者進(jìn)行胸外按壓的同時(shí)，第二個(gè)搶救者施行開放氣道。在開始做人工呼吸時(shí)，第一個(gè)30次胸外按壓也就結(jié)束了。5、不管是單人還是多人搶救，以胸外按壓開始CPR不會(huì)推遲進(jìn)行人工呼吸這點(diǎn)應(yīng)該明確。三、強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性2010(新)：明確：如果旁觀者沒有經(jīng)過心肺復(fù)蘇術(shù)培訓(xùn)，可以提供只有胸外按壓的CPR。即“用力按，快速按”，在胸部中心按壓，直至受害者被專業(yè)搶救者接管。訓(xùn)練有素的救援人員，應(yīng)該至少為被救者提供胸外按壓。如果能夠執(zhí)行人工呼吸，按壓和呼吸比例按照30：2進(jìn)行在到達(dá)搶救室前，搶救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施CPR2005（舊）:沒有區(qū)別搶救者是否受過培訓(xùn)。僅建議旁觀者可以在指導(dǎo)下行胸外按壓。原因：對(duì)于未受過培訓(xùn)的搶救者來說，通過電話，就可實(shí)行僅有胸外按壓的CPR。

然而，經(jīng)過訓(xùn)練的救援人員，還是應(yīng)該胸外按壓和通氣同時(shí)進(jìn)行。四、取消“一聽二看三感覺”2010（新）：

CPR中不再有“一聽二看三感覺”。

30次胸外按壓后，單人搶救者開放被救者的氣道，并給予2次通氣。2005（舊）：

開放氣道實(shí)施時(shí)CPR的前提。

氣道開放后，通過“一聽二看三感覺”來評(píng)估呼吸。

評(píng)估沒有呼吸心跳后，在進(jìn)行胸外按壓！原因：按照心肺復(fù)蘇術(shù)中C-A-B的順序，對(duì)于沒有意識(shí)，呼吸或不能正常呼吸的成人，首先給予胸外按壓。因此，呼吸作為心臟驟停后簡要檢查的一部分，應(yīng)放在胸外按壓，開放氣道，2次通氣之后五、胸外按壓頻率2010（新）：

以每分鐘至少100次的頻率，進(jìn)行胸外按壓。≥100次/分2005（舊）：

以每分鐘100次的頻率，進(jìn)行胸外按壓。=100次/分原因：按壓次數(shù)，中斷時(shí)間，決定了胸外按壓的頻率。這也是影響正常循環(huán)和神經(jīng)功能的重要因素。在大多數(shù)研究中，胸外按壓次數(shù)與存活率成正比。作為CPR組成的重要部分，胸外按壓不僅要把重點(diǎn)放在按壓頻率上，也要盡量縮短中斷時(shí)間。按壓不足或頻繁中斷將會(huì)使每分鐘的按壓次數(shù)減少。六、胸外按壓的深度2010（新）：

成人胸骨下陷的深度至少5㎝

≥5cm2005（舊）：

成人胸骨下陷的深度4㎝-5㎝

4-5cm原因：胸外按壓通過擠壓心臟增加的血流量，可以為腦和心臟提供氧和能量。盡管建議按壓時(shí)要用力按，快速按，從幾年來的實(shí)際操作情況看，多數(shù)搶救者按壓深度還是不夠。現(xiàn)有科學(xué)表明，按壓深度至少5㎝時(shí)比4㎝更有效。

介于這個(gè)原因，2010AHA規(guī)定了CPR和ECC胸外按壓時(shí)的最小深度。七、心前區(qū)捶擊2010（新）：不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過速（包括無脈性室性心動(dòng)過速）患者進(jìn)行胸前捶擊，不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊2005（舊）：未給出建議原因：1、心室顫動(dòng)病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)2、并發(fā)癥（包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常）八、環(huán)狀軟骨加壓2010（新）：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。2005（舊）：僅在患者深度昏迷時(shí)采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進(jìn)行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。原因：環(huán)狀軟骨加壓方法是對(duì)患者的軟狀軟骨施加壓力以向后推動(dòng)氣管，將食管按壓到頸椎上。環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但這也有可能妨礙通氣。七項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果表明，環(huán)狀軟骨加壓可能會(huì)延誤或妨礙實(shí)施高級(jí)氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍然有可能發(fā)生誤吸。另外，培訓(xùn)施救者正確使用該方法的難度很大。所以不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。九、電擊治療《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》已更新為包含有關(guān)為心律失常使用除顫和電復(fù)律以及為心動(dòng)過緩使用起搏的新數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)基本上都仍然支持《2005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的建議。所以，并未建議對(duì)除顫、電復(fù)律以及起搏進(jìn)行重大更改。強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。主要問題及更改的總結(jié)主要主題包括?在公共場所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合AED使用?在醫(yī)院使用AED的注意事項(xiàng)?目前可在無法使用手動(dòng)除顫器的情況下為嬰兒使用AED?發(fā)生心臟驟停時(shí)先進(jìn)行電擊和先給予心肺復(fù)蘇的比較?1次電擊方案與3次電擊程序治療心室顫動(dòng)的對(duì)比?雙相波和單相波的波形?第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的對(duì)比?電極位置?裝有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行體外除顫?同步電復(fù)律自動(dòng)體外除顫器社區(qū)非專業(yè)施救者AED項(xiàng)目2010（稍有修改）：建議公共場所安保人員進(jìn)行第一目擊者心肺復(fù)蘇并使用AED，以提高院外心臟驟停的存活率。在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對(duì)較高的公共區(qū)域（例如，機(jī)場、賭場、體育場館）推廣AED項(xiàng)目。2005（舊）：?預(yù)先計(jì)劃并經(jīng)過練習(xí)的急救反應(yīng)（常要求醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督）?對(duì)參與的施救者進(jìn)行有關(guān)心肺復(fù)蘇和AED使用的培訓(xùn)?與當(dāng)?shù)谽MS系統(tǒng)連接?質(zhì)量持續(xù)改造程序除顫波形雙相波和單相波的波形2010版（未更改2005版本的內(nèi)容）：使用200J或更低能量的雙相波電擊，則終止心室顫動(dòng)的成功率相當(dāng)或更高。第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量？如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。尚未確定兒童除顫劑量2010版（已修改原建議值）：可考慮使用的首劑量2J/kg。對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級(jí)別。但不超過10J/kg或成人最大劑量。除顫能量固定能量和增強(qiáng)能量2010版（未更改2005版本的內(nèi)容）：如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動(dòng)后續(xù)電擊能量首次電擊能量如果可行，可以考慮使用更高能量級(jí)別。電極位置2010版（已修改原建議值）：考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。右肩胛左肩胛后前AED電極片貼到四個(gè)位置中的任意一個(gè)都可以進(jìn)行除顫植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行體外除顫2010版（新增）：前-后以及前-側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除顫器的患者可接受的位置。應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。同步電復(fù)律2010版（新增）：心房纖顫電復(fù)律治療首劑量能量心房撲動(dòng)和其他室上性心律的電復(fù)律治療首劑量成人穩(wěn)定型單型性室性心動(dòng)過速的電復(fù)律治療首劑量雙相波是120至200J單相波是200J50J至100J100J如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。CPR從過去到現(xiàn)在2011年心肺復(fù)蘇新亮點(diǎn)2010版CPR最主要的改動(dòng)高級(jí)心血管生命支持新的用藥方案主要問題及更改的總結(jié)1.建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量；2.簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性；3.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)；4.不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)(PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。5.建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一；6.建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助；7.恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療同時(shí)由專家對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。這通常包括使用低溫治療。心臟驟停后治療藥物治療?腎上腺素靜脈／骨內(nèi)注射劑量：每３－５分鐘１ｍｇ?血管升壓素靜脈／骨內(nèi)劑量：４０個(gè)單位即可替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素?胺碘酮靜脈／骨內(nèi)劑量：首劑量：３００ｍｇ推注。第二次劑量：１５０ｍｇ。高級(jí)氣道?聲門高級(jí)氣道或氣管插管?用于確認(rèn)和監(jiān)測氣管插管位置的二氧化碳波形圖?每分鐘８－１０次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓CPR從過去到現(xiàn)在2011年心肺復(fù)蘇新亮點(diǎn)2010版CPR最主要的改動(dòng)高級(jí)心血管生命支持新的用藥方案1.不再建議治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉；2.有脈搏規(guī)律心動(dòng)過速建議使用腺苷；（注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫）；3.成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩時(shí)，建議靜脈輸注增強(qiáng)心律藥物作為起搏的替代治療，效率與經(jīng)皮起搏同樣。4.腎上腺素與過敏（1）腎上腺素過敏患者：大約18%至35%出現(xiàn)過敏表現(xiàn)和癥狀的患者可能需要給予第二次劑量的腎上腺素*（2）非過敏的患者（例如，ACS）給予過量腎上腺素，可能導(dǎo)致并發(fā)癥（加重心肌缺血或心律失常），鼓勵(lì)急救操作者啟動(dòng)急救系統(tǒng)，然后再給第二次劑量的腎上腺素5.胸部不適時(shí)服用阿司匹林：咀嚼阿司匹林鼓勵(lì)急救操作者為所有胸部不適的患者啟動(dòng)急救系統(tǒng)在等待急救人員到達(dá)的過程中，如果患者沒有阿司匹林過敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者應(yīng)建議患者咀嚼一片成人（非腸溶片）或兩片低劑量“兒童”阿司匹林核心建議20條（1）進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)胸部按壓重要性，盡量減少胸部按壓的中斷。（2）強(qiáng)調(diào)“跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)”可以檢測病情正在惡化的患者，且能預(yù)防院內(nèi)的心搏驟停。（3）增加了在院外設(shè)置心源性猝死相關(guān)的警告標(biāo)識(shí)的認(rèn)識(shí)。（4）對(duì)于院外、非急診醫(yī)療服務(wù)人員目擊的電除顫，不推薦特殊的CPR時(shí)間點(diǎn)。（5）在除顫器充電時(shí)持續(xù)行胸部按壓，減少電擊前后的間隔。（6）不再強(qiáng)調(diào)心前區(qū)捶擊的作用。（7）在心導(dǎo)管室或心臟外科術(shù)后立即出現(xiàn)的室顫和無脈室速，可使用3次快速、連續(xù)電擊核心建議20條（8）不能建立靜脈通路時(shí)，不再建議氣管插管內(nèi)給藥，可通過骨髓腔途徑給藥。（9）在治療室顫或室速時(shí)，應(yīng)在第3次電擊后、胸部按壓再次開始時(shí)給予腎上腺素，然后每3～5分鐘給藥1次。第3次電擊后，也應(yīng)給予300mg的胺碘酮。（10）在心室靜止或無脈電活動(dòng)時(shí)，不再建議應(yīng)用阿托品。（11）早期行氣管插管的重要性下降。（12）進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了CO2圖的重要性。（13）超聲成像在高級(jí)生命支持中的潛在作用得到認(rèn)可。（14）自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后高氧血癥的潛在危害也得到了認(rèn)可。吸入的氧氣濃度應(yīng)該被滴定，以使動(dòng)脈