基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)：護(hù)理程序

第七章護(hù)理程序

Nursingprocess章節(jié)內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第三節(jié)護(hù)理診斷第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第五節(jié)實(shí)施第六節(jié)評(píng)價(jià)第一節(jié)

概述一、護(hù)理程序的概念1、程序指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)2、護(hù)理程序護(hù)理程序(nursingprocess)是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過程。1955年（LydiaHall):首先提出，按程序進(jìn)行工作；1961(Olanda):三步驟護(hù)理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護(hù)理程序；1973（ANA):護(hù)理程序＝評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)

二、護(hù)理程序的發(fā)展歷史

三、護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估assessment護(hù)理診斷nursingdiagnosis護(hù)理計(jì)劃planning實(shí)施implementation評(píng)價(jià)evaluation護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評(píng)估收集資料分析整理資料診斷提出護(hù)理診斷計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料五、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論輸入處理轉(zhuǎn)換輸出護(hù)理對(duì)象原先的健康狀況評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理介入后護(hù)理對(duì)象的健康狀況未達(dá)目標(biāo)或出現(xiàn)新問題反饋

評(píng)價(jià)已達(dá)目標(biāo)

護(hù)理程序是一個(gè)開放系統(tǒng)六、對(duì)護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義（一）對(duì)護(hù)理專業(yè)的意義

促進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展提高護(hù)理管理水平（二）對(duì)護(hù)理對(duì)象的意義

使護(hù)理對(duì)象享受到高水平的服務(wù)使護(hù)理對(duì)象獲得科學(xué)化的護(hù)理照顧（三）對(duì)護(hù)理人員的意義

明確了護(hù)士的角色提高了護(hù)理人員獨(dú)立工作的能力第二節(jié)

評(píng)估NursingAssessment定義:

系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄資料的過程目的：

-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

-為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)

-為護(hù)理評(píng)估提供依據(jù)

-為護(hù)理科研積累資料一、資料的內(nèi)容既往健康狀況：既往的住院史、手術(shù)史、過敏史、外傷史、疾病史、(女性)月經(jīng)史、生育史等家族史身體狀況（體格檢查）新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果目前的治療及用藥情況心理、社會(huì)狀況一、資料的內(nèi)容一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、信仰等目前身體狀況：包括本次發(fā)病的情況，目前主要的不適主訴及飲食、休息、睡眠、排泄、自理、活動(dòng)等方面的改變。二、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過觀察者觀察或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例請(qǐng)同學(xué)們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶我胸口悶。……心率110次/分，每分鐘早搏8次……神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛?！①Y料的來源第一來源：病人第二來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)四、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談身體評(píng)估查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護(hù)士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味

正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。例如入院后的采集病史。非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。

五、收集資料的步驟收集資料組織資料核實(shí)資料記錄資料組織、整理資料按Maslow的需要層次論分類按人類反應(yīng)型態(tài)分類按MajoryGordon的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類請(qǐng)判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人9種

交換溝通關(guān)系賦予價(jià)值選擇移動(dòng)感知認(rèn)識(shí)感覺/情感MajoryGorden的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類

健康感知—健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認(rèn)識(shí)—感知型態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值—信念型態(tài)是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料如患者說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查核實(shí)

篩選保證資料的效用、突出重點(diǎn)。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關(guān)或有價(jià)值，因此應(yīng)對(duì)所收集的全部資料加以選擇，剔除對(duì)患者健康無意義或無關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。1．找出異常

2．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素分析

從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無法衡量的詞語(yǔ)資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字病人疼痛嚴(yán)重病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”大便正常大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等每日主食6兩，早、中、晚各2兩第三節(jié)

診斷護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述醫(yī)護(hù)合作性問題一、護(hù)理診斷的定義是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。

是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。護(hù)理診斷醫(yī)療診斷描述個(gè)人對(duì)疾病的狀態(tài)、進(jìn)程的反應(yīng)中心是人隨病人的反應(yīng)變化而變化適用于個(gè)人或團(tuán)體描述一特殊的疾病進(jìn)程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個(gè)體的疾病二、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別三、護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素（一）名稱Problem現(xiàn)存的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。如：便秘、焦慮有……危險(xiǎn)的：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。如：有受傷的危險(xiǎn)健康的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效（二）定義Definition是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰.正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別

。

eg：便秘定義：個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少和（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。（三）診斷依據(jù)是反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征。主要依據(jù)：做出一個(gè)護(hù)理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具備)

次要依據(jù)：對(duì)做出一個(gè)護(hù)理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時(shí)都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備)（四）相關(guān)因素Etiology促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。

eg：便秘相關(guān)因素：1、病理生理因素

2、治療因素

3、情境因素

4、年齡因素四、護(hù)理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E）eg：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)eg：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)eg：母乳喂養(yǎng)有效護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷●一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識(shí)缺乏”的陳述知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)●應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的五、醫(yī)護(hù)合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialcomplication)

合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題，有的可以通過護(hù)理措施得以預(yù)防和處理，屬于護(hù)理診斷第四節(jié)計(jì)劃例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)第六節(jié)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)何時(shí)進(jìn)行？連續(xù)評(píng)價(jià)定期評(píng)價(jià)終末評(píng)價(jià)一、評(píng)價(jià)的步驟（一）收集資料（二）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)(三）重審護(hù)理計(jì)劃1．停止2．修訂3．刪除4．增加如果目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)，應(yīng)該

探尋導(dǎo)致的原因。

1．所收集的資料是否準(zhǔn)確、全面。

2．分析護(hù)理診斷是否正確。

3．制定目標(biāo)是否正確。

4．分析護(hù)理措施的設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)。

5．執(zhí)行是否有效。

6．病人是否配合。

二、評(píng)價(jià)與護(hù)理程序中其它步驟的關(guān)系

評(píng)價(jià)收集資料資料分類分析資料診斷名稱診斷依據(jù)相關(guān)因素診斷分類注意要點(diǎn)診斷排序確定目標(biāo)制定措施書寫記錄準(zhǔn)備執(zhí)行記錄評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施小結(jié)如何實(shí)現(xiàn)整體化的護(hù)理，做到以“人”為中心，關(guān)鍵在于護(hù)理工作人員正確的護(hù)理理念，并且將這種理念融于工作方法中，應(yīng)用于護(hù)理工作。護(hù)理程序，源于貝塔朗菲的系統(tǒng)論，是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。護(hù)理程序在護(hù)理實(shí)踐中的運(yùn)用，將會(huì)帶來護(hù)理專業(yè)革命性的發(fā)展。思考題病歷分析：急性心