第七章循證醫(yī)學信息檢索

第七章

循證醫(yī)學信息檢索2/1/20231復旦大學圖書館文檢教研室案例一

阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大的爭論。為此，歐美等多國組織了ISIS-2多中心臨床試驗，觀察了17,000例病人，結果證實口服阿司匹林（162.5mg/d×4周）可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命性再梗死。

1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結果發(fā)表后，在世界范圍內開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達70－80％，AMI的臨床治療水平無疑大大提高。2/1/20232復旦大學圖書館文檢教研室案例二從1950s起，醫(yī)學教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。但是，1960s-1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。

2/1/20233復旦大學圖書館文檢教研室案例三臨床經(jīng)驗表明恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的發(fā)生率。雙盲試驗:1987~1988年在2315名患者的雙盲試驗中治療組病死率(4.5%)顯著高于安慰劑組(1.2%)?，F(xiàn)在禁止恩卡尼的生產(chǎn)，限制氟卡尼的使用。2/1/20234復旦大學圖書館文檢教研室啟示某些醫(yī)學研究結果與醫(yī)生原有的認識不完全一樣，經(jīng)驗是不可靠的；醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的科學評估；應停止使用無效的干預措施，預防新的無效措施引入醫(yī)學實踐；所有的醫(yī)學干預都應基于嚴格的研究證據(jù)之上。臨床實踐／試驗與傳統(tǒng)理論／認識不一致的現(xiàn)象使人們意識到，需要有新的理論和原則指導臨床研究和臨床實踐。2/1/20235復旦大學圖書館文檢教研室第一節(jié)循證醫(yī)學概述循證醫(yī)學是近十余年來在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興學科，它將預防醫(yī)學中群體醫(yī)學的理論與觀念應用于臨床醫(yī)學實踐，旨在幫助臨床醫(yī)師在對具體病人診斷、治療等決策之前如何收集提供充分的、最佳的、科學的證據(jù)。在此基礎之上，許多醫(yī)學分支學科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學等等。循證醫(yī)學的興起，標志著醫(yī)學實踐的決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗型進入遵循科學的證據(jù)階段。

2/1/20236復旦大學圖書館文檢教研室一、循證醫(yī)學概念EvidenceBasedMedicine(EBM)

遵循證據(jù)的醫(yī)學“Evidencebasedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceforcliniciansinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.”

循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。

——DavidL.Sackett

2/1/20237復旦大學圖書館文檢教研室1948年：第一篇臨床對照試驗結果在英國發(fā)表，確定了鏈霉素治療結核的療效。1972年Cochrane：隨機對照試驗(RCT)的證據(jù)比任何其他證據(jù)更為可靠。1976年GeneGlass：Meta-analysis，通過統(tǒng)計分析去整合與分析眾多相同主題的實證研究，以獲得最有代表性的結論的過程與方法。

1987年Cochrane：RCT系統(tǒng)評價1992年GordonGyuatt:

正式提出循證醫(yī)學的概念。二、循證醫(yī)學的發(fā)展2/1/20238復旦大學圖書館文檢教研室1992年

在JAMA雜志上發(fā)表系列總結性文獻，如:

Evidence-BasedMedicine-AnewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.Evidence-basedMedicineWorkingGroup.JAMA,1992,268(17):2420-2425

在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”

。2/1/20239復旦大學圖書館文檢教研室ArchieCochrane(1909-1988)Cochrane組織標志2/1/202310復旦大學圖書館文檢教研室1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)。1995年以后，國際上著名的醫(yī)學期刊，如《TheNewEng1andJournalofMedicine》、《TheLancet》等紛紛發(fā)表有關EBM的述評及評論，并在全世界范圍內興起了一股EBM的熱潮。2000年，SackettDL提出循證醫(yī)學的定義。2/1/202311復旦大學圖書館文檢教研室

一、循證醫(yī)學證據(jù)的類型

臨床試驗臨床對照試驗隨機對照試驗系統(tǒng)評價(SystematicReview)Meta-分析實踐指南

第二節(jié)循證醫(yī)學研究證據(jù)2/1/202312復旦大學圖書館文檢教研室

級別臨床研究結論可靠性I級隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或Meta-分析最高，金標準II級單個的樣本量足夠的RCT可靠性較高，建議使用III級設有對照組但未用隨機方法分組（非隨機對照研究）有一定的可靠性，可以采用IV級無對照的病例觀察可靠性較差，可供參考V級個人經(jīng)驗和觀點可靠性最差，僅供參考二、循證醫(yī)學證據(jù)級別2/1/202313復旦大學圖書館文檢教研室第三節(jié)循證醫(yī)學證據(jù)檢索EBM專用數(shù)據(jù)庫綜合性數(shù)據(jù)庫EBM期刊臨床實踐指南衛(wèi)生技術評估2/1/202314復旦大學圖書館文檢教研室

1.EBM數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary

()

是獲取循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費獲取文摘。2/1/202315復旦大學圖書館文檢教研室(1)TheCochraneDatabaseofSystematicReviews

考科蘭協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫

該庫收錄由Cochrane協(xié)作網(wǎng)50余個系統(tǒng)綜述專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊指導下完成的系統(tǒng)綜述，包括系統(tǒng)綜述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并隨著讀者的建議和評論以及新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷補充和更新。

CochraneLibrary

的子庫2/1/202316復旦大學圖書館文檢教研室(2)TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness

效果評價文摘數(shù)據(jù)庫

該庫包括非Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員發(fā)表的普通系統(tǒng)評價的摘要和目錄，是對Cochrane系統(tǒng)評價的補充，由英國約克大學的國家衛(wèi)生服務部評價和傳播中心提供。DARE的特點是其系統(tǒng)評價的摘要包括了作者對系統(tǒng)評價質量的評估。與CDSR不同的是它只收集了評論性摘要、題目及出處，而沒有全文，并且不一定符合Cochrane系統(tǒng)評價的要求。

CochraneLibrary

的子庫2/1/202317復旦大學圖書館文檢教研室

CochraneLibrary

的子庫(3)TheCochraneCENTRALRegisterofControlledTrials考科蘭臨床對照試驗注冊中心

資料來源于協(xié)作網(wǎng)各系統(tǒng)評價小組和其它組織的專業(yè)臨床試驗資料庫以及在MEDLINE上被檢索出的隨機對照試驗（RCT）和臨床對照試驗（CCT）。還包括了全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從有關醫(yī)學雜志會議論文集和其他來源中收集到的CCT報告。2/1/202318復旦大學圖書館文檢教研室(4)CochraneMethodologyRegister

Cochrane

協(xié)作網(wǎng)方法學文獻注冊數(shù)據(jù)庫收錄與衛(wèi)生保健提供證據(jù)方面的方法學文獻（包括論文與書籍），以參考文獻的格式入庫，不少記錄有摘要。(5)HealthTechnologyAssessmentDatabase

衛(wèi)生技術評估數(shù)據(jù)庫

CochraneLibrary

的子庫2/1/202319復旦大學圖書館文檢教研室

THECochraneLibrary主頁面2/1/202320復旦大學圖書館文檢教研室高級檢索和MeSH檢索2/1/202321復旦大學圖書館文檢教研室PubMed數(shù)據(jù)庫

Medline從2000年起開始收錄CochraneLibrary制作的系統(tǒng)評價。

PubMed專門設置了一個SystematicReviews專題子集供臨床醫(yī)生查找循證醫(yī)學證據(jù)，該子集能將查詢結果限制為：系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床試驗綜述、其他循證醫(yī)學證據(jù)及實踐指南。

2.

綜合性數(shù)據(jù)庫2/1/202322復旦大學圖書館文檢教研室PubMed數(shù)據(jù)庫中循證醫(yī)學檢索方法方法一：字段限定systematic[sb]

檢索結果包含：PubMed收錄的所有系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床試驗綜述及實踐指南等。方法二：ClinicalQueries界面選擇SystematicReviews檢索結果同：方法一。方法三：限定出處CochraneDatabaseSystRev

檢索結果只包含Cochrane協(xié)作網(wǎng)完成的、TheCochraneDatabaseofSystematicReviews收錄的高質量系統(tǒng)綜述。2/1/202323復旦大學圖書館文檢教研室方法一：字段限定systematic[sb]2/1/202324復旦大學圖書館文檢教研室方法二：ClinicalQueries2/1/202325復旦大學圖書館文檢教研室方法三：限定出處CochraneDatabaseSystRev2/1/202326復旦大學圖書館文檢教研室循證醫(yī)學問題--例1

肺癌患者手術后需要放療和化療嗎？放療或化療會延長生存期嗎？2/1/202327復旦大學圖書館文檢教研室檢索一：肺癌術后放療2/1/202328復旦大學圖書館文檢教研室肺癌術后放療---檢索結果2/1/202329復旦大學圖書館文檢教研室2/1/202330復旦大學圖書館文檢教研室MAINRESULTS:2232patientsfromtentrialswereincluded(medianfollowupof4.25years).TheresultsshowedasignificantadverseeffectofPORTonsurvivalwithahazardratioof1.18or18%relativeincreaseintheriskofdeath.Thisisequivalenttoanabsolutedetrimentof6%attwoyears(95%CI2%to9%)reducingoverallsurvivalfrom58%to52%.ExploratorysubgroupanalysessuggestedthatthisdetrimentaleffectwasmostpronouncedforpatientswithstageI/II,N0-N1disease,whereasforstageIII,N2patientstherewasnoclearevidenceofanadverseeffect.AUTHORS'CONCLUSIONS:PORTisdetrimentaltopatientswithearlystagecompletelyresectednon-smallcelllungcancerandshouldnotbeusedintheroutinetreatmentofsuchpatients.TheroleofPORTinthetreatmentofN2tumoursisnotclearandmayjustifyfurtherresearch.肺癌術后放療---結論2/1/202331復旦大學圖書館文檢教研室檢索二：肺癌術后化療2/1/202332復旦大學圖書館文檢教研室肺癌術后化療---檢索結果2/1/202333復旦大學圖書館文檢教研室2/1/202334復旦大學圖書館文檢教研室MAINRESULTS:TwelveeligibleRCTswereidentified.DatawereavailablefromsevenRCTsincluding988patients(75%ofeligiblepatients).Pre-operativechemotherapyincreasedsurvivalwithahazardratioof0.82(95%CI0.69-0.97)P=0.022.Thisisequivalenttoanabsolutebenefitof6%,increasingoverallsurvivalacrossallstagesofdiseasefrom14%to20%at5years.Therewasnoevidenceofstatisticalheterogeneity(P=0.980,I(2)=0).AUTHORS'CONCLUSIONS:Thisanalysisshowsasignificantincreaseinsurvivalattributabletopre-operativechemotherapy.Thisiscurrentlythebestestimateoftheeffectivenessofthistherapy,butisbasedonasmallnumberoftrialsandpatients.Thisanalysiswasunabletoaddressimportantquestionssuchaswhetherparticulartypesofpatientsmaybenefitmoreorlessfrompre-operativechemotherapyorwhethertheearlystoppingofanumberofincludedRCTsimpactedontheresults.Theseissuesmaybeaddressedbyanongoingindividualpatientdata(IPD)meta-analysis.肺癌術后化療---結論2/1/202335復旦大學圖書館文檢教研室循證醫(yī)學問題--例2（練習）近年來孕期超聲檢查日漸早期化、多次化，因此，胎兒超聲檢查的時機、次數(shù)和流程的合理選擇及其超聲檢查的安全性已成為臨床醫(yī)師及孕婦所關注的問題。妊娠期超聲檢查是否有必要？安全性？2/1/202336復旦大學圖書館文檢教研室檢索策略2/1/202337復旦大學圖書館文檢教研室妊娠超聲檢索---檢索結果2/1/202338復旦大學圖書館文檢教研室文獻12/1/202339復旦大學圖書館文檢教研室胎兒超聲檢查---結論1MAINRESULTS:Eighteencompletedstudiesinvolvingjustover10,000womenwereincluded.Thetrialsweregenerallyofunclearqualitywithsomeevidenceofpossiblepublicationbias.TheuseofDopplerultrasoundinhigh-risk

pregnancy

wasassociatedwithareductioninperinataldeaths(riskratio(RR)0.71,95%confidenceinterval(CI)0.52to0.98,16studies,10,225babies,1.2%versus1.7%,numberneededtotreat(NNT)=203;95%CI103to4352).Therewerealsofewerinductionsoflabour(averageRR0.89,95%CI0.80to0.99,10studies,5633women,random-effects)andfewercaesareansections(RR0.90,95%CI0.84to0.97,14studies,7918women).Nodifferencewasfoundinoperativevaginalbirths(RR0.95,95%CI0.80to1.14,fourstudies,2813women),norinApgarscoreslessthansevenatfiveminutes(RR0.92,95%CI0.69to1.24,sevenstudies,6321babies).AUTHORS'CONCLUSIONS:CurrentevidencesuggeststhattheuseofDopplerultrasoundinhigh-riskpregnanciesreducedtheriskofperinataldeathsandresultedinlessobstetricinterventions.Thequalityofthecurrentevidencewasnotofhighquality,therefore,theresultsshouldbeinterpretedwithsomecaution.Studiesofhighqualitywithfollow-upstudiesonneurologicaldevelopmentareneeded.2/1/202340復旦大學圖書館文檢教研室文獻22/1/202341復旦大學圖書館文檢教研室胎兒超聲檢查---結論2MAINRESULTS:Weincludedonetrialof167womenandtheirbabies.Thistrialwasapilotstudyrecruitingalongsideanotherstudy,therefore,aseparatesamplesizewasnotcalculated.Thetrialcomparedatwice-weeklysurveillanceregimen(biophysicalprofile,nonstresstests,umbilicalarteryandmiddlecerebralarteryDoppleranduterinearteryDoppler)withthesameregimenappliedfortnightly(bothgroupshadgrowthassessedfortnightly).Therewereinsufficientdatatoassessthisreview'sprimaryinfantoutcomeofcompositeperinatalmortalityandseriousmorbidity(althoughtherewerenoperinataldeaths)andnodifferencewasseenintheprimarym