過度醫(yī)療行為認(rèn)定及醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)研究

專題分析過度醫(yī)療行為認(rèn)定及醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)研究學(xué)院025)保監(jiān)管文本資料與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的過度醫(yī)療行為深入挖掘，形成過度醫(yī)療行為指標(biāo)體系(5個一級指布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第735號，以下簡稱不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查。然而在實(shí)際監(jiān)督檢查過程中，過度醫(yī)療由于認(rèn)知差異與邊界模糊等問題，一直是影響醫(yī)?；鸷侠硎褂谩⒗_監(jiān)督執(zhí)法的痼疾，也是對有限醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。已有研究缺乏對過度醫(yī)療監(jiān)管關(guān)鍵難點(diǎn)問題的抓取，缺乏對邊界概念認(rèn)定的系統(tǒng)性梳理，缺乏基于本體概念的過度醫(yī)療行為指標(biāo)細(xì)化。本文以過度醫(yī)療監(jiān)管難點(diǎn)研究為抓手，以過度醫(yī)療的內(nèi)涵與邊界研究為突破口，在此基礎(chǔ)上對過度醫(yī)療行為認(rèn)定進(jìn)行指標(biāo)體系的量化與細(xì)加強(qiáng)過度醫(yī)療監(jiān)管提供建議。通過國內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以“過度醫(yī)療”為關(guān)鍵詞搜理，共找出與過度醫(yī)療概念內(nèi)涵高度相關(guān)論文60余篇。通過國外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，以“overuseofmedicine”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，共搜到相關(guān)文獻(xiàn)7130篇。經(jīng)相關(guān)性梳理，共找出與過度醫(yī)療概念內(nèi)涵高度相關(guān)論文120余篇?？偟膩砜?，國內(nèi)外學(xué)者對過度醫(yī)療概念的界定難以達(dá)成一致，本整理出高被引論文對“過度醫(yī)療”概。對該術(shù)語解讀的先驅(qū)是JackWennberg提出的unwarrantedvariation(無根據(jù)的差異)，他在往是根據(jù)人們居住的地方而不是臨床合理性來決定不同的治療，供應(yīng)商在推動需求方面實(shí)際上比我們曾認(rèn)識到的更重要[2,3]。elVictorRFuchs必要的醫(yī)療服務(wù)定義為“overutilization” (過度使用)，即以高于適當(dāng)?shù)臄?shù)量或成本提供的醫(yī)療服務(wù)[4]。專題分析BM和EvansAT在一篇社論中寫道，不必要的醫(yī)療被定義為“對病表1”定義的共性與共識共識人沒有明顯好處的服務(wù)”，可能占醫(yī)療行為或過程★★★美國醫(yī)療的30%[5]。超出疾病治療需要/需求★★★道德、專業(yè)和人權(quán)委員會提出，過造成個人經(jīng)濟(jì)損失、社會醫(yī)療資源浪費(fèi)★★☆度治療也可以與“吝嗇的護(hù)理”相無效的、甚至有損生命健康★☆☆對照來理解，后者被定義為“利用違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理★☆☆最有效的手段來有效診斷病情和治療病人的護(hù)理”。司的AndrewHackbarth將過度治療定義為“根據(jù)合理的科學(xué)和病人自己的偏好，對病人進(jìn)行無助于慣、供應(yīng)驅(qū)動的行為和無視科學(xué)的護(hù)理?！睂^度醫(yī)療的定義進(jìn)行共性梳而非支付或收費(fèi)；②是治療手段超出疾病治療的需要或需求；③主要表現(xiàn)為在化驗(yàn)檢查、治療與用藥方面的過度；④會造成個人經(jīng)濟(jì)和社會醫(yī)療資源的浪費(fèi)；⑤是無效的甚至?xí)颊咴斐山】祿p害；⑥有違臨床規(guī)范或醫(yī)療倫理(見表1)。在梳理出共性的同時(shí)，對這些共性的共識度(即這些共性在已有文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻率，高頻率對應(yīng)較為低共識)用三星級符號進(jìn)行標(biāo)識：★★★表示出現(xiàn)在90%以上的觀點(diǎn)中；★★表示出現(xiàn)在60%—90%的觀點(diǎn)中；★表示出現(xiàn)在50%—60%的觀點(diǎn)中。是指醫(yī)療服務(wù)供給方在醫(yī)療行為過程中(而非收費(fèi)支付)提供超出患者需要或需求的化驗(yàn)檢查、治療、過度用藥等醫(yī)療服務(wù)行為。這些醫(yī)療服務(wù)行為可能是無效的甚至有損生命健康，并且造成個人經(jīng)濟(jì)損失與醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。由于臨床醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性與特殊性，每個患者情況可能都不一樣，即使同一種病也有不同表現(xiàn)，同一種病不同時(shí)期的治療方法也不同。很多相似的病癥需要醫(yī)生來確診，有時(shí)醫(yī)生采取全面檢查的手段，其中哪些檢查是正確診斷所必需的、哪些是多余的，都是由醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)判斷的。臨床醫(yī)學(xué)行為不性、專業(yè)性，是否過度醫(yī)療很難界定。因此，學(xué)界雖然對過度醫(yī)療有大量討論，但至今沒有一個量化的定指標(biāo)。存在于疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等各個環(huán)節(jié)，只有在整個診治行為結(jié)束后，通過回溯性分析才能明確[1]。同時(shí)，它又不同于其他醫(yī)療違規(guī)違法行為(比如重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等)，具有較強(qiáng)的隱蔽性特征，相當(dāng)難識別。另一方面，由于缺乏客觀的界定標(biāo)準(zhǔn)或認(rèn)定指標(biāo)，對過度醫(yī)療的識別缺乏抓手，從而識別困難。由于過度醫(yī)療行為存在界定難、識別難等問題，導(dǎo)致監(jiān)管中對醫(yī)療服務(wù)合理性的認(rèn)定經(jīng)常會發(fā)生由于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)工作起步較此種情況愈是嚴(yán)重，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員大多是從與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并無多大關(guān)系的部門調(diào)入，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識需要從頭學(xué)起。對于醫(yī)保經(jīng)辦工作人員認(rèn)為是“過度醫(yī)療”行為的界定及處罰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不易接受。過度醫(yī)療監(jiān)管的現(xiàn)實(shí)困境首要是界定難，界定難阻礙了識別難與處置難問題的破解。關(guān)于過度醫(yī)療的認(rèn)定與監(jiān)管規(guī)則，本文對國際上較為典型的美專題分析國、英國、德國等進(jìn)行了研究。3.1第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立監(jiān)管或政與我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度非常接近的德國是第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立監(jiān)管，其聯(lián)邦聯(lián)合委員會(GemeinsamerBundesausschuss,G-BA)是法定健康保險(xiǎn)(Statutoryhealthinsurance,SHI)自治和自我調(diào)節(jié)系統(tǒng)的最高決策機(jī)構(gòu)，下設(shè)全國法定健康保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會、德國醫(yī)院聯(lián)合會、全國法定健康保險(xiǎn)基金協(xié)會的成員和患者代表組成的機(jī)構(gòu)。英國國家健康與臨床卓越研究所 (NationalInstituteforHealth是獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，不受制于任何部門、機(jī)構(gòu)或組織。政府部門購買服務(wù)監(jiān)管比較典型的是美國，為了支持其預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和調(diào)查潛在的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用的努力，衛(wèi)生部下轄的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CentersforMedicareand些承包商合作。3.2監(jiān)管規(guī)則制定與監(jiān)管過程英國NICE邀請所有的利益關(guān)聯(lián)方發(fā)表意見并參與論證，包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、病人、病人組織、醫(yī)藥公司。美國CMS常設(shè)委員會成員包括受益人、醫(yī)生、藥劑師、服務(wù)提供者、消費(fèi)者/行業(yè)代表，以及其他醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的專家。在執(zhí)行監(jiān)管過程中，緊密與醫(yī)療服務(wù)鑒定組織、州和聯(lián)邦執(zhí)法機(jī)構(gòu)、責(zé)任關(guān)懷組織(AccountableCareOrganization,ACO)等合作。3.3大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與經(jīng)驗(yàn)研美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部(U.S.HumanServices,HHS)和CMS推出了欺詐預(yù)防系統(tǒng)(FraudPreventionSystem,FPS)，在內(nèi)對所有的Medicare按服務(wù)收費(fèi)(Fee-For-Service,法并進(jìn)行分析研判。此外，欺詐預(yù)執(zhí)法界(包括勞工部監(jiān)察長辦公室 (OfficeofInspectorGeneralUSDepartmentofLabor,OIG)和聯(lián)邦調(diào)查局(FederalBureauigationFBI起，研討研判，快速識別風(fēng)險(xiǎn)。比較典型的是美國衛(wèi)生保健欺動小組(HealthEnforcementActionTeam,法部(DepartmentofJustice,鍵組成部分是醫(yī)療補(bǔ)助欺詐控制單位(MedicaidFraudControlUnit,MFCU)，主要負(fù)責(zé)鎖定新出現(xiàn)或正在遷移的欺詐計(jì)劃。美國推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理計(jì)劃，包括內(nèi)部監(jiān)控和審計(jì)、執(zhí)行合規(guī)和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行培訓(xùn)和教育、等?；颊咭灿袝惩ǖ倪^度醫(yī)療舉報(bào)德國內(nèi)科學(xué)會(DeutscheGesellschaftfürInnereMedizin,德國醫(yī)學(xué)協(xié)會中央倫理委員會 學(xué)會協(xié)會(ArbeitsgemeinschaftMedizinischenFachgesellschaften,AWMF)制定S3指南，DGIM參與國家供應(yīng)指南(NationaleVersorgungsLeitlinien，NVL)的開發(fā)。英國皇家制藥協(xié)會、特許物理治療協(xié)會、風(fēng)濕病協(xié)會等制定行業(yè)建議。德國重點(diǎn)關(guān)注四部分人群：經(jīng)心理疾病患者、有多重藥物治療的4我國關(guān)于過度醫(yī)療指標(biāo)體系高校專家共同參與，并逐步達(dá)成共識，形成第一版過度醫(yī)療指標(biāo)體系 (見表2)。共包括5個一級指標(biāo)，分別為過度檢查(化驗(yàn))、過度治療、過度住院、過度開藥與其他過度醫(yī)療行為；30個二級指標(biāo)，包括重復(fù)(化專題分析驗(yàn))檢查、無指征(化驗(yàn))檢查、套餐式(化驗(yàn))檢查、升級檢查項(xiàng)目、重復(fù)治療、無指征治療、手術(shù)治療、過度使用耗材等；67個三級指標(biāo)，包括短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行相同或相似化驗(yàn)檢查、互不認(rèn)化驗(yàn)檢查結(jié)果而重復(fù)化驗(yàn)檢查、開展與病情無關(guān)的某項(xiàng)化驗(yàn)檢查、將特殊化驗(yàn)檢查作為常規(guī)項(xiàng)目開展、套餐常規(guī)檢查(入院/門本研究關(guān)于過度醫(yī)療認(rèn)定指標(biāo)體系的數(shù)據(jù)來源主要包括如下一是隨機(jī)采集上海市2018年—2021年121家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2691條問題，其中一級公立(社區(qū))醫(yī)療機(jī)構(gòu)794條，一級社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)711條，二三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1001條(含社會辦)，?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)185條(含社會辦)。二是整理上海市醫(yī)保監(jiān)督所監(jiān)管問題文字材料，從不合理收理治療、不合理住院等方面挖掘過度醫(yī)療相關(guān)問題。三是研究《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品研究》報(bào)告，分析全國各地調(diào)研過程中監(jiān)管部門在四是組織了四次正式座談會 (含訪談)，對象為醫(yī)保監(jiān)管部門相關(guān)人員(監(jiān)管處/所、經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、衛(wèi)生監(jiān)管部門相關(guān)人員、醫(yī)保協(xié)會相關(guān)人員、高校研究人員等。座談(訪談)內(nèi)容主要圍繞以下幾個方面展開：①過度醫(yī)療認(rèn)定的思路；②表2過度醫(yī)療指標(biāo)體系(第一版)2.2無指征治療23手術(shù)治療231手術(shù)指征不嚴(yán)入院處理424累計(jì)超量提前開藥.(未完，轉(zhuǎn)下一頁表2)專題分析過度醫(yī)療認(rèn)定的數(shù)據(jù)來源；③過度醫(yī)療認(rèn)定的國際經(jīng)驗(yàn)與已有理論基礎(chǔ)；④過度醫(yī)療認(rèn)定指標(biāo)體系的梳論。從今后發(fā)展來看，需要各醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會積極參與，形成更加廣泛的行業(yè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。雖然各方面都認(rèn)為存在“過度醫(yī)療”的事實(shí)，但對具體的診療行為，哪些屬于“過度”或不屬于“過度”，很多情況下并不完全能夠達(dá)成共識。因此，現(xiàn)階段的過度醫(yī)療監(jiān)管指標(biāo)分為“硬指標(biāo)”“軟指標(biāo)”?！坝仓笜?biāo)”餐式”檢查(化驗(yàn))；“軟指標(biāo)”則為各方尚未達(dá)成共識，但可以引起相關(guān)部門關(guān)注的指標(biāo)，如鼓勵使用國產(chǎn)藥等。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等，過度醫(yī)療行為將會逐步發(fā)生變化，過度醫(yī)療指標(biāo)體系一定是開放式的、逐步更新的。5.1充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，監(jiān)管并不是一個部門單獨(dú)完成的，行業(yè)協(xié)會在其中發(fā)揮了重要作用。建議充分發(fā)揮國內(nèi)各行業(yè)協(xié)會的作則，并讓各行業(yè)協(xié)會參與過度醫(yī)療的認(rèn)定和監(jiān)管爭議的研判?？梢詤⒄盏聡Ｊ綄^度醫(yī)療行為進(jìn)行疾病分組，如血管科、內(nèi)分泌科、胃腸科、血液和腫瘤科、老年科、感染科、內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)組等，然后 (接上一頁表2))根據(jù)輕重緩急對不同分組形成建議指南，再細(xì)化為規(guī)則庫。將規(guī)則嵌入醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管平上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。規(guī)則庫并不是一蹴而就，而是隨著各個疾病分科指南建議的推進(jìn)而逐漸更新完善。同時(shí)，組建專家團(tuán)隊(duì)，由執(zhí)法人員、受益人、醫(yī)生、藥劑師、服務(wù)提供者、消費(fèi)者、行業(yè)代表、專家學(xué)者等構(gòu)以美國監(jiān)察長辦公室(OIG)專題分析經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生政策以及管理和行政方面的專業(yè)知識。目前，我國監(jiān)管人員存在明顯數(shù)量不足與學(xué)歷結(jié)構(gòu)單一的問題。建議做強(qiáng)做大監(jiān)管隊(duì)伍，吸收多學(xué)科人才。在當(dāng)前人手不足情況下，建議加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍與衛(wèi)健、司法等部門機(jī)構(gòu)的協(xié)同我監(jiān)管通過監(jiān)管規(guī)則的制定，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)自我主動監(jiān)管。比如，設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療信用風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，定期發(fā)布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)排名情況，并制定相應(yīng)規(guī)則，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)自我披露從而降低不良信用分。通過引導(dǎo)機(jī)構(gòu)自[4]HENSHERM,TISDELLJ,ZIMITATC.ut[6]FISHERES,WENNBERGDE,STUKEL[8]BERWICKDM,HACKBARTHAD.[9]RALSTONSL,SCHROEDERAR.[10]KLUGENTSCHEIDEN[Z].Deutsche[11]LEHMANNC,BERNERR,BOGNERJR,[13]CARDONA-MORRELLM,KIMJ,[14]DRUMLW,DRUMLC.OvertreatmentinResearchontheConrmationofMedicalOveruseBehaviorandedicalInsuranceSupervisionRulesandinterpretationof"overuse"leadtocontroversiesinthesupervisionofmedicalinsuran