中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見早期食管癌篩查與精查

早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見：早期食管癌篩查與精查我國食管癌發(fā)病和死亡人數(shù)均居世界首位，20世紀(jì)50年代以來，食管癌篩查和早診早治一直受到國家衛(wèi)生部門的重視。在食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌篩查和早診早治工作已初見成效。在非高發(fā)區(qū)，開展大規(guī)模人群普查并不符合我國國情，提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤機(jī)會性篩查的檢出率是現(xiàn)階段較為可行的策略。（一）篩查對象根據(jù)我國國情、食管癌危險因素及流行病學(xué)特征，符合下列第（1）條和（2）?（6）條中任一條者應(yīng)列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象:（1）年齡超過40歲；（2）來自食管癌高發(fā)區(qū)；（3）有上消化道癥狀;（4）有食管癌家族史；（5）患有食管癌前疾病或癌前病變者；（6）具有食管癌的其他高危因素（吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等）。（二）篩查方法內(nèi)鏡及病理活檢是目前診斷早期食管癌的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下可直觀地觀察食管黏膜改變，評估癌腫狀態(tài)，拍攝或錄制病變影像資料，并可通過染色、放大等方法評估病灶性質(zhì)、部位、邊界和范圍，一步到位地完成篩查和早期診斷。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術(shù)已成為我國現(xiàn)階段最實用有效的篩查方法［55］。電子染色內(nèi)鏡等內(nèi)鏡新技術(shù)在早期食管癌篩查中的應(yīng)用價值尚處評估階段，既往使用的食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查［56］和上消化道鋇餐等篩查方法因診斷效能及接受度等問題，已基本被淘汰，不做推薦。早期食管癌內(nèi)鏡篩查流程見圖5。內(nèi)鏡精查（一）檢查前準(zhǔn)備.檢查前患者應(yīng)禁食之6h,禁水＞2h,有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長禁食、禁水時間。.檢查前應(yīng)取得知情同意，并向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的惡心反應(yīng)。.檢查前10?20min可給予患者黏液祛除劑（如鏈酶蛋白酶）及祛泡劑（如西甲硅油）口服，以清除上消化道內(nèi)黏液與氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。.檢查前5min給予1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或1%利多卡因膠漿5?10ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。（二）內(nèi)鏡檢查過程.患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。醫(yī)生應(yīng)注意安撫和鼓勵受檢者，以期配合檢查。經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從距門齒16cm開始緩慢循腔進(jìn)鏡，仔細(xì)觀察每1cm的食管黏膜狀態(tài)，注意黏膜色澤、光滑度、蠕動及內(nèi)腔的形狀等，并完成后續(xù)對胃及十二指腸的檢查。盡量在進(jìn)鏡時觀察未被內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態(tài)。檢查過程中，如腔內(nèi)附有黏液、唾液或氣泡，應(yīng)用清水或祛泡劑和黏液祛除劑及時沖洗吸引后再繼續(xù)觀察。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位、范圍及形態(tài)，并詳細(xì)描述，同時拍照記錄。.如進(jìn)鏡時受檢者咽反射強(qiáng)烈，觀察頸段食管內(nèi)腔較為困難，在退鏡至此處時，囑受檢者屏氣數(shù)秒，可使頸段食管良好擴(kuò)張，便于觀察。進(jìn)入距門齒約40cm胃食管交界區(qū)時可囑受檢者深吸氣后屏氣數(shù)秒，胃食管交界區(qū)向食管側(cè)移動，較易觀察并可在直視下攝片。.保證內(nèi)鏡圖片數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個上消化道，國內(nèi)學(xué)者較為推薦的攝影法認(rèn)為應(yīng)留圖40張［57］。觀察食管時每隔5cm至少拍攝一幅圖片。如發(fā)現(xiàn)病灶，另需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。（三）內(nèi)鏡檢查技術(shù)1.普通白光內(nèi)鏡：食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：（1）紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦；（2）糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；（3）斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；（4）結(jié)節(jié)，直徑在1cm以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；（5）黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài)；（6）局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截斷等特點。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提高對上述特征的認(rèn)識，在檢查時注意觀察黏膜的細(xì)微變化，鎖定可疑區(qū)域是開展后續(xù)精查的基礎(chǔ)。.色素內(nèi)鏡：將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面后，使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對比，更清晰地顯示病灶范圍，并指導(dǎo)指示性活檢。色素內(nèi)鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍(lán)等，可單一染色，也可聯(lián)合使用。（1）碘染色：正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成深棕色，而早期食管癌及異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)［58］。根據(jù)病變著色深淺、范圍及邊緣形態(tài)，進(jìn)行指示性活檢，可提高高危人群早期鱗癌及異型增生的檢出率。該法不適用于碘過敏、甲亢患者。（2）甲苯胺藍(lán)染色：因腫瘤細(xì)胞增殖活躍，富含核酸類物質(zhì)，易被堿性染料甲苯胺藍(lán)染色，而正常細(xì)胞核內(nèi)遺傳物質(zhì)相對較少，遇甲苯胺藍(lán)著色不明顯。與碘染色相比，甲苯胺藍(lán)染色對操作技術(shù)要求更高，耗時長，假陽性率較高，在國內(nèi)并不常用。（3）聯(lián)合染色：單一染色對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響，而聯(lián)合染色法可使各染色方法取長補短，如碘液-甲苯胺藍(lán)染色法和碘液-亞甲藍(lán)染色法對早期食管麟癌及癌前病變檢出的準(zhǔn)確率高于單一碘染色，且對病變浸潤程度評估也有一定價值。.電子染色內(nèi)鏡：通過特殊的光學(xué)處理實現(xiàn)對食管黏膜的電子染色，比白光內(nèi)鏡更能清楚顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)、微血管的形態(tài)及病變范圍，又可彌補色素內(nèi)鏡的染色劑不良反應(yīng)及染色耗時長等不足。電子染色內(nèi)鏡和普通白光內(nèi)鏡之間可實現(xiàn)反復(fù)切換對比觀察，操作更為簡便。窄帶成像技術(shù)（narrowbandimaging,NBI）已廣泛應(yīng)用于臨床，其對早期食管癌的診斷價值已得到公認(rèn)。NBI在食管鱗癌篩查方面較普通白光內(nèi)鏡有明顯優(yōu)勢，另有研究報道其對食管鱗癌診斷的準(zhǔn)確性和特異性優(yōu)于碘染色，尚需更多研究進(jìn)一步證實。利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intrapapillarycapillaryloops,IPCL)和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度，已成為早期食管癌內(nèi)鏡精查的重要手段。智能電子分光技術(shù)(flexiblespectralimagingcolorenhancement,FICE)將白光分解成不同波段，可進(jìn)行多達(dá)50種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，能較清晰顯示IPCL，可作為碘染色的重要補充。智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)(I-Scan”增強(qiáng)了不同性質(zhì)黏膜間顏色的對比，在表面增強(qiáng)、對比度、色調(diào)處理方面有了很大提升。藍(lán)激光成像技術(shù)(bluelaserimaging,BLI)聯(lián)合使用410nm、450nm兩種波長激光可獲得黏膜表淺和深部血管及黏膜結(jié)構(gòu)的高清圖像，得到更大的景深并保證明亮度，改善早期食管鱗癌與周圍正常黏膜的對比度，并可結(jié)合放大技術(shù)精細(xì)觀察。上述技術(shù)在在食管癌篩查和精查中的應(yīng)用有待深入研究。.放大內(nèi)鏡(magnifyingendoscopy):放大內(nèi)鏡是在普通內(nèi)鏡的前端配置了一個可調(diào)焦距的放大系統(tǒng)，可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利于觀察組織表面顯微結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，尤其在與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合時，其對黏膜特征顯示更為清楚，可提高早期食管癌診斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)治療方式的選擇。.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocallaserendomicroscopy，CLE)：CLE可將組織放大至1000倍，從微觀角度顯示細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在無需活檢的情況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實現(xiàn)“光學(xué)活檢”的效果。CLE可實時提供早期食管癌的組織學(xué)成像且精確度較高，省去了病理活檢步驟，大大縮短診斷時間。利用CLE三維重建技術(shù)對食管鱗狀上皮表面成熟度進(jìn)行評分，可有效區(qū)分鱗狀上皮內(nèi)瘤變和非腫瘤上皮。.自發(fā)熒光內(nèi)鏡(autofluorescenceimaging，AFI)：AFI可將正常組織與病變組織自發(fā)熒光光譜的不同轉(zhuǎn)換為成像顏色的差異，從而加以區(qū)分。但其對設(shè)備要求較高，檢出食管鱗狀上皮異型增生的敏感性和陽性預(yù)測值較低，目前臨床應(yīng)用較少。早期食管癌的內(nèi)鏡精查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，全面細(xì)致地觀察食管的各個部分，根據(jù)各醫(yī)院的設(shè)備狀況和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗，綜合使用染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡等特殊技術(shù)可進(jìn)一步突顯早期食管癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，并有助于了解病變范圍、浸潤深度及病理類型，指導(dǎo)治療方案的選擇。早期食管癌內(nèi)鏡精查流程詳見圖5。

內(nèi)鐐渝疔昆陽允苛睹它登強(qiáng)向瑛琦魚龍和范施年I匯慳W電懈卡」癖位蜴