醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

和

持

續(xù)

改

進

實

施

方

案

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

是

醫(yī)

院

發(fā)

展

之

本

，

優(yōu)

質(zhì)

的

醫(yī)

療

質(zhì)

量

必

然

產(chǎn)

生

良

好

的

社

會

效

益

和

經(jīng)

濟

效

益

。

為

保

證

我

院

在

醫(yī)

療

市

場

競

爭

中

保

持

優(yōu)

勢

、

不

斷

發(fā)

展

，

為

正

確

有

效

地

實

施

標

準

化

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

，

結

合

我

院

實

際

，

特

制

定

本

方

案

。

一

、

指

導

思

想

（

一

）

實

行

全

面

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

和

全

程

質(zhì)

量

控

制

。

建

立

從

患

者

就

醫(yī)

到

離

院

，

包

括

門

診

醫(yī)

療

、

病

房

醫(yī)

療

和

部

分

院

外

醫(yī)

療

活

動

的

全

程

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

流

程

和

全

程

質(zhì)

量

管

理

體

系

。

明

確

管

控

內(nèi)

容

并

將

其

納

入

醫(yī)

療

管

理

部

門

的

日

常

工

作

，

實

施

動

態(tài)

監(jiān)

控

并

與

科

室

目

標

責

任

制

結

合

，

保

證

質(zhì)

控

措

施

的

落

實

。

（

二

）

以

規(guī)

章

制

度

和

醫(yī)

療

常

規(guī)

為

依

據(jù)

，

并

不

斷修訂完善。（三）強化

醫(yī)

療核心制

度及監(jiān)督實

施

，如三級醫(yī)師負責

制

度

、

會

診

制

度

和

病

例討論制

度等，

將

醫(yī)務人員個人醫(yī)

療

行

為最大限地引導

到

正

確

的

診

療

方

案

中

。

（四）

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

部

門

有計劃、

有針對性地

進

行

干

預

，對多

因

素

影

響

或

多

項

診

療

活

動

協(xié)

同

作

用

的

質(zhì)

量

問

題

，

進

行

專

門

調(diào)

研

，

并

制

定

全

面

的

干

預

措

施

。

二

、

管

理

體

系

全

程

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

系

統(tǒng)

的人員組

成

可

分

為

醫(yī)

院

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委員會及醫(yī)

務處

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

辦

公

室

、

科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

小

組

和

各

級醫(yī)

務人員自

我

管

理

三級管

理

體

系

。

（

一

）

醫(yī)

院

醫(yī)

療

與

安

全

質(zhì)

量

管

理

委

員會醫(yī)

院

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委員會

由

院

領

導

和

專

家

教

授

組

成

，

院

長

任

主

任

，

院

長

是

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

工

作

的

第

一

責

任

者

。

醫(yī)務處

、

質(zhì)

控

辦

、

護

理

部

、

門

診

部

、

院

感

辦

等為

醫(yī)

院

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

職

能

部

門

，

其

職

責

分

述如下

：

1、

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委員會

職

責（

1）

全

面負責

醫(yī)

院

醫(yī)

療

、

護

理

和

醫(yī)

技

工

作

的

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

。

（

2）負責

制

定

全

院

醫(yī)

療

、

護

理

和

醫(yī)

技

工

作

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

的

年

度

工

作計劃。（

3）審議

醫(yī)

務處制定的有

關醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。

對全院醫(yī)療、

護

理和醫(yī)

技工作的質(zhì)量控制指標進行檢查

、評價，并提出改進意見

。（

4）

對全院醫(yī)療、

護理和醫(yī)

技工作中的安全

隱

患提出指導

性的意見和改進要求

。（

5）制訂醫(yī)院新技術

、

新

方

法準入管理制度和規(guī)定。

認定醫(yī)院新技術

、

新

方

法

的等級和臨床價值

，

決

定對醫(yī)院新技術

、

新

方

法的準入。

（

6）

討論全院醫(yī)療、

護理和醫(yī)

技工作中的差錯

、過失

和事故

等事件

的

性質(zhì)、

存

在問題

，提出院內(nèi)

處

理意見

（

涉

及的責任科室

或責任

人應回避

）

及整

改意見

。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

（

7）

提出全院醫(yī)

、

護

、

技

人

員

質(zhì)

量

與

安

全

教

育

、

培

訓

的

要

求

，

并

檢

查

其

落

實

情

況

。

（

8）

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委

員

會

秘

書

負

責

委

員

會

會

議

記

錄

。

2、

醫(yī)

務

處

質(zhì)

量

控

制

辦

公

室

職

責

（

1）

醫(yī)

務

處

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

部

門

接

受

主

管

院

長

和

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委

員

會

的

領

導

，

對

醫(yī)

院

全

程

醫(yī)

療

質(zhì)

量

進

行

監(jiān)

控

。

（

2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（

3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

（

4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（

5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責

科

室是醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理體系的重要

組成部

分

，

科

主

任是科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

的第一責

任者。

科

室

質(zhì)

控

小

組

職

責如下：1、各

科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

小

組由科

主

任

或副主

任

、護士長

和

其他相關人

員

3-5人

組成。2、結

合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制

定

及修訂

本科室

疾

病

診

療常規(guī)

、藥物使用規(guī)范

并組

織實施，責任落實到個人，與

績效工資

掛鉤。3、定期

組

織

各

級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)

，

強化質(zhì)量意

識

。4、收集與

本科室

有

關的問題，提出整改措施。

將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋

給

相

關職

能部門。

（

三）醫(yī)務人員自我管理

在

醫(yī)

療

活

動

過

程

中

，

醫(yī)

務

人

員

的

個

人

行

為

具

有

較

大

的

獨

立

性

，

其

個

人

素

質(zhì)

、

醫(yī)

療

技

術

水

平

對

醫(yī)

療

質(zhì)

量

影

響

較

大

，是質(zhì)

量

不

穩(wěn)

定

的

主

要

因

素

，是質(zhì)

量

控

制

的

基本點。

在

質(zhì)控過程中，特別強

調(diào)十六項

核

心

制

度的落實，確

保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的

正確實施。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基

礎

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理是指

醫(yī)

院

人

力

資

源

、

財

務

管

理

、

醫(yī)

院

的

管

理

制

度

、

醫(yī)

院

環(huán)

境

、

設

施

、

醫(yī)

療

設

備

、業(yè)務

技

術

、

藥

品

供

應

、

后

勤

保

障

、

信

息

方

面

的

管

理

，是醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

中

最

基本的一環(huán)

。

1、

制

度

建

設：建

立

健

全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

（

1）工作制度、崗位職責；

（

2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；

（

3）醫(yī)療流程；

（

4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。

2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救

病

人

未

脫

離

危

險

不

下

班

，

設

立

院

長

信

箱

、

意見箱

、

意見薄為

病

員煎藥，有水服藥，為

病

人導醫(yī)

，

診費公開，

提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等

。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)

量

與

安

全

管

理

：

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全是醫(yī)

務

人

員利用醫(yī)

療

技

術

為患者提

高

診斷和治療過程中體現(xiàn)出

來

的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時

進

行

，很難對醫(yī)療服務進

行檢查，

即

合格后校對

，因

此環(huán)節(jié)質(zhì)

量

直

接

影

響

到

醫(yī)

療

質(zhì)

量

，

且

醫(yī)

療

服

務

對

象是人

，

服

務過程中出現(xiàn)不

合

格

可

能

產(chǎn)

生

嚴

重

后

果

，

且

難

以

糾

正

，

可見，環(huán)節(jié)質(zhì)

量

與

安

全

管

理

十

分

重

要

。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院

各崗位人員

都

有自己的崗位職責，必須嚴格自

覺

履

行

好

，

否

則

為

崗

位

不

作

為

或

不

能

勝

任

崗

位

工

作

。

每

個

崗

位

人

員

履

行

好

職

責是環(huán)節(jié)質(zhì)

量

與

安

全

管

理

重

要

一環(huán)，

自

覺

履

職

，

自

覺

接

受

院

、

科

兩

級

檢

查

，

院

科

要

經(jīng)

常開展

履

職

教

育

。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理

是環(huán)節(jié)管理的

中間

環(huán)節(jié)、關鍵

環(huán)節(jié)，

能

及

時

發(fā)現(xiàn)及

糾

正

醫(yī)

療過程中的

質(zhì)

量

問

題

。

科

主

任

、

護

士

長是科

室

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

負

責

人

，

要

狠

抓

落

實

。

加

強

對

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

關

鍵環(huán)節(jié)（

危

重

疑

難

病

人

管

理

、

圍手

術

期管理、輸血

與藥物

不良反應

、有創(chuàng)診療操作、

新開展

的

業(yè)務技術管理等

）、重點

部

門

和

重

要

崗

位

（

急

診

、

手

術

室

、

介

入

手

術

室

、

麻

醉

科

、

重

癥

監(jiān)

護

病

房

、

內(nèi)

鏡

室

、

血液

凈

化

室

、

產(chǎn)

房

、

新

生

兒

病

房

、供應

室

等

）

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

。

3、

抓

好環(huán)節(jié)中的

重

點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（

1）抓好

二級行政

查

房

、

會診、病例討論

、

手

術審批

、

轉(zhuǎn)

診

轉(zhuǎn)院、分科收

治等制度的貫徹落實。

（

2）抓好

查

對工作。

（

3）做

好

危重疑難病人、圍手

術

期病人和特殊病人的管理。

（

4）抓好臨床輸血管理，

確

保用血安全。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

（

5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（

6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（

7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（

8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院

內(nèi)

上

下

、

科

室

之

間

、

同

事

之

間

工

作

的

溝

通

，

確

保

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

的

決

定

及

時

執(zhí)

行

，

工

作

上能互相協(xié)作

，

確

保

工

作正常運轉(zhuǎn)。（

9）

實

施零缺陷管

理

，防止差錯事故發(fā)生。（

10）

持

證

上

崗

，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（

11）

抓

好

特色科

室

、重點科

室

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

，提高診斷、治療

質(zhì)

量

。

（

12）在醫(yī)療進

程中，下一

個工作

環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一

個工作

環(huán)節(jié)，

如

發(fā)生劃價

、發(fā)藥

錯誤

、

處

方

差錯，

只

能由

醫(yī)

務人員

核

對后糾

正，

嚴禁由病人跑路

。（

13）

病

人

出

院

結

帳

時

，

帳

目

核

對

由

科

室

內(nèi)

部

核

對

，

禁止病

人

參

與

核

對

工

作

，

杜絕

病

人

往

返

跑

路

。（

三

）

終

末

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

：

1、

單

病

種

與

臨

床

路

徑

管

理

：

（

1）

128

種

單

病

種

、

56

個臨

床

路

徑

質(zhì)

量

控

制

。

（

2）

規(guī)

范

診

療

方

案

。

（

3）

制

定治愈

好轉(zhuǎn)率

、

死

亡

率

、

平

均

醫(yī)

療

費

用

。（

4）分析

與評價：是否為納

入標準，是否符合診療規(guī)范，

治愈

好

轉(zhuǎn)率

、平均醫(yī)療

費用

是否達到目標

，找出問題，進行分析

、評價，并督促整改。

2、質(zhì)量指標管理

:作

為

重點考核

內(nèi)

容

。四、醫(yī)療質(zhì)量

控

制目標

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥

902、病床周

轉(zhuǎn)次數(shù)≥

25

次/年3、平均住院日

≤

12

天4、

入院病人

三日確診率≥

90%5、擇期手術患

者

術前平均住院日

≤

3

天6、

入出院診

斷符合率≥

95醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

7、手術前后診斷符合率≥958、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥909、急危重癥搶救成功率≥8510、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥9011、清潔手術切口甲級愈合率≥9712、甲級病案率≥95 無丙級病案13、無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 10015、院內(nèi)急會診到位時間≤10

分鐘

16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 10017、麻醉死亡率≤0.0218、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率 10019、法定傳染病報告率 10020、完成政府指令性任務比例 100%21、手術安全核查率 100%22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100%23、輸血適應證合格率≥9024、應用裸支架比例不

得低于臨床應用

冠狀動脈支架

總數(shù)的

20%25、抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口

服劑型不

超

過

5

個

品

規(guī)

，

注

射劑型不

超

過

8

個

品

規(guī)

，

碳

青

霉

烯類抗菌藥物注

射劑型不

超

過

3個

品

規(guī)

，

氟

喹

諾

酮類抗菌藥物口服劑型和

注

射劑型各

不

超

過

4

個

品

規(guī)

，

深

部抗真

菌類抗菌藥物不

超

過

5

個

品

種

（“

一

品

兩

規(guī)

”）。26、抗菌藥物供應目錄調(diào)

整

周

期

不

短

于1

年27、

住

院

患

者抗菌藥物使

用

率

不

超

過

60%28、

門

診

患

者抗菌藥物處

方

比

例

不

超

過

20%29、抗菌藥物使

用

強

度

力

爭

控制在

40DDD

以

下

30、I

類切

口

手

術

患

者

預

防

使

用抗菌藥物比

例

不

超

過

30%31、

住

院

患

者

外

科

手

術

預

防

使

用抗菌藥物時

間

控制在

術

前

30

分

鐘

至 2

小

時32、I

類切

口

手

術

患

者

預

防

使

用抗菌藥物時

間

不

超

過

24

小

時33、

接

受抗菌藥物治

療

住

院

患

者

微

生物檢

驗

樣

本

送

檢

率

不低于30%（二）急

診

1、

急

救物品

完

好

率

100醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

2、器械、儀器完好率 100%3、急診留觀時間≤48

小時

（三）門診1、處方合格率≥

952、 門診病歷書寫格式合格率≥903、門診與出院診斷符合率≥904、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥

605、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤

10

分鐘

6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預約占本地門診就診量的比例達到 20%7、本地患者復診預約率達到 50%8、口腔科復診預約率達到 60%。9、產(chǎn)前檢查復診預約率達到 60%。10、術后病人復查復診預約率達到 60%。11、“

先

診

療

后

結

算

”

模

式

患

者

數(shù)

占

就

診

患

者

數(shù)

10%。（四）護理1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、

引流管護理、

背部護理、

心肺復

蘇等護理技術

操作合格率≥

95；基礎護理合格率≥

952、

危重患者（

特護、

一級護理）護理合格率≥

903、病人

對護理

工作和服務

態(tài)度滿意度≥

954、健康教育覆蓋率達到 100%5、

護理

表格書寫合格率≥

956、一人一針一管執(zhí)行率應達到 1007、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到 1008、每百張床年護理

嚴

重差錯發(fā)生次數(shù)≤

0.5%9、無護理并發(fā)癥

（燙傷

、褥瘡

、墜床

）（難免褥瘡

例

外

）10、

年護理事故發(fā)生次

數(shù)為零

11、

新

護

士

上

崗

前培訓

率

100%；主管護師以上

繼

教覆蓋率≥

80%12、

技術

操作考核

，

護師以

下

職稱每年

一次

、

主管護師

每護理人

員

理論考試（分科

別

）每年

一次，參與率≥

95%13、病房床位與病

房

護

士比例 1：

0.414、

優(yōu)質(zhì)護理服務

覆蓋80%以上病

房15、臨床一線護士占全院護士比例不低于 95%3

年

一次

，

參與率≥

95%；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

16、病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過 8

個（五）醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率≤

52、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤103、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥964、醫(yī)院感染漏報率≤55、清潔手術切口感染率≤0.56、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到 1007、一次性注射器、輸液 血 器用后毀形率達 100（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%2、檢查報告誤診率≤33、報告及時性≥

95%4、

大

型

設

備

檢

查

項

目

自

開

具

檢

查

報

告

申

請

單

到

出

具

檢

查

結

果

時

間

≤

48

小

時

5、

檢

驗

、

心

電

圖

、

影

像

常

規(guī)

檢

查

項

目

自

檢

查

開

始

到

出

具

結

果

時

間

≤

30

分

鐘

；生化、凝血

、

免疫等檢

驗

項

目

自

檢

查

開

始

到

出

具

結

果

時

間

≤

6

小

時

，細菌

學

等檢

驗

項

目

自

檢

查

開

始

到

出

具

結

果

時

間

≤

4

天6、B

超

、

內(nèi)鏡查

完即發(fā)報

告

7、

放射

科

平

片出

報

告

：急診

≤

30

分

鐘

；平

診

≤

2

小

時

8、

萬元以上醫(yī)

療

設

備

、

儀器

完好率

≥

959、

萬元以上醫(yī)

療

設

備

、

儀器

使用

時

間

≥

50

小

時

/周（七）

放射

科

1、X

光攝片甲片率

≥

902、

廢片率

≤

0.5%3、X

線

診

斷

報

告

與

手

術

病

理

對

照

符

合

率

（

診

斷

符

合

率

）

≥

954、

大

型

X

光機

檢

查

陽

性

率

≥

705、CT

檢

查

陽

性

率

≥

706、MRI

檢

查

陽

性

率

≥

707、

患

者

、

醫(yī)

師

與

護

理

人

員

對

放射

科

服

務

滿

意

度

≥

90（八）檢驗科1、

臨

床

化學

室

間

質(zhì)

評

全

年

平

均

及

格

（

VIS≤80）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

2、血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤2）3、細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥954、

尿

沉

渣

異

常

復

檢

率

達

100%5、

報

告

單

審

核

率

達

100%6、

免

疫

室

間

質(zhì)

評

全

年

平

均

成

績

在

全

國

平

均

水

平

以

上

7、

患

者

、

醫(yī)

師

與

護

理

人

員

對

檢

驗

科

服

務

滿

意

度

≥

90（九）病理科術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤

30

分

鐘

（十）藥劑科1、

處

方

復

核

率

≥

95%2、

調(diào)

配

處

方

出

門

差

錯

率

≤

1/100003、

中

藥

處

方

飲

片

誤

差

≤

±

5%4、

無

假

冒

偽

劣

藥

品

5、

藥

品

供

應

滿

足

率

≥

95%6、

藥

品

收

入

占

總

收

入

比

例

≤

307、

門

診

病

人

人

均

醫(yī)

療

費

用中

藥

費

所占

比

例

≤

358、

出

院病

人

人

均

醫(yī)

療

費

用中

藥

費

所占

比

例

≤

309、

每100

張?zhí)?/p>

方

使用抗菌

藥

物的比

例

≤

1510、

患

者

、

醫(yī)

師

與

護

理

人

員

對

藥

學

部門

服

務

滿

意

度

≥

90（十一）

臨床路徑1、56

種臨床路徑管

理

病

種2、

臨床路徑管

理

入

組率

50%3、

臨床路徑管

理

入

組完成

率

90%4、

臨床路徑管

理

病

種平

均

住院日較前縮短或持

平

5、

臨床路徑管理病

種死亡率、醫(yī)

院感染發(fā)生率、

手術

部位

感染率、在

住院率、

非計劃重返

手術室

發(fā)生率、常見并

發(fā)癥

發(fā)生率

較前下降

或持平

6、

臨床路徑管理病

種治愈

及好轉(zhuǎn)

率

較前升高

或持平

五、科室質(zhì)量

考

核標準、具體考核評分標準見附件。

六

、

考核方

法

和獎懲制

度（一）

醫(yī)

務

處

質(zhì)

控

辦

定

期組織

實

施

檢

查

，

結

合

平

時

抽

查

及

終

未

質(zhì)

量

考

核

作

出

分

數(shù)

評

定

。（

二

）每個

科

室

定

分

100

分

，

實

行

倒

扣

分

制

，

扣完為

止

。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認

真

執(zhí)

行

醫(yī)

療

質(zhì)

量

和

醫(yī)

療

安

全

的

核

心

制

度

，

如

首

診

負

責

工

作

制

度

、

查

房

制

度

、

病

例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分

級

護

理

制

度

、

查

對

制

度

、

病

歷

書

寫

規(guī)

范

與

管

理

制

度

、

交

接

班

制

度

、

臨

床

用

血

管

理

制

度

、

知

情

談

話

制

度

等

。

加

強

醫(yī)

療

質(zhì)

量

關

鍵

環(huán)

節(jié)

的

管

理

。

進

一

步

抓

好

各

項

醫(yī)

療

管

理

制

度

的

貫

徹

，

真

正

做

到

制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人

24

小時內(nèi)必

須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診

）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房

；病人入院

3

天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查

房及首次主治醫(yī)師查

房

制

度

執(zhí)

行

情況、抽查

術前小結及談

話

、

手

術

審

批

、

麻醉會

診及談

話

、輸血治療

談

話及病程記錄、

科間會

診

、

病

例

討

論

制

度

、

交

接

班

制

度

等

制

度

落

實

情況。

有

效防范

、控制

醫(yī)

療

風

險

，及時

發(fā)

現(xiàn)

醫(yī)

療

質(zhì)

量

和

安

全

隱

患

。

2、

病

歷

質(zhì)

量

管

理

（

1）

貫

徹

落

實

《

醫(yī)

療

事

故

處

理

條

例

》、《

病

歷

書

寫

基

本

規(guī)

范

（

2010

年

版

）》、《

醫(yī)

療

機

構

病

歷

管

理

規(guī)

定

》

等

有

關

規(guī)

定

。

（

2）

醫(yī)

療

文

書

書

寫及時

、

準

確

、

完

整

、

規(guī)

范

。

（

3）

建

立

、

健

全

病

歷

全程質(zhì)

量

監(jiān)控、

評

價

、

反

饋

制

度

，

提高甲

級

病

歷

率

。（

4）

加

強

運

行

病

歷

的

監(jiān)控與

管

理

，

重

點

檢

查

與

醫(yī)

療

質(zhì)

量

和

患

者

安

全

相

關

的

內(nèi)

容

。做

好

三

個

環(huán)

節(jié)

質(zhì)

量控制

。

加

強

病

歷

書

寫

的

質(zhì)

量

教

育

，

每

年

新職工上崗前進

行

病

歷

書

寫

規(guī)

范

教

育

。

定

期

檢

查

病

歷

書

寫

的

環(huán)

節(jié)

質(zhì)

量

和

終

末

質(zhì)

量

，

定

期抽查

住

院

病

歷

入

院記錄、首次病程記錄完

成

時

限

情況等

。

各

類

檢

查結果

均

納

入

醫(yī)

療

服

務

質(zhì)

量

管

理

考

核

，

與

當

月

獎

金

掛

鉤

。

3、

單

病

種

質(zhì)

量

管

理

重

點以衛(wèi)

生

行

政

部

門

規(guī)

定

的

單

病

種

和

本

科

前5

位

住

院

病

種

。（

1）

住

院

患

者

均

有

適

宜

的

診

療

計

劃

。（

2）持續(xù)

提高診

斷

、治療質(zhì)量，包括：診

斷

準

確

，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟

。（

3）

外

科系統(tǒng)還應

A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者

準

備

充

分

，

與

患

者

簽

署

手

術

和

麻

醉

同

意

書

、

輸

血

同

意

書

等

。

手

術

查

對

無

誤

；

術

中

：

意

外

處

理

措

施

果

斷

、

合

理

，

術

中

改

變

術

式

等

及

時

告

知

家

屬

或

代

理

人

等

；

術

后

：

術

前

診

斷

與

病

理

診

斷

相

符

，

并

發(fā)

癥

預

防

措

施

科

學

，

術

后

觀

察

及

時

、

嚴

密

，

早

期

發(fā)

現(xiàn)

并

發(fā)

癥

并

妥

善

處

理

。

4、

醫(yī)

療

技

術

管

理

醫(yī)

院

的

醫(yī)

療

技

術

服

務

應

與

其

功

能

、

任

務

和

業(yè)

務

水

平

相

適

應

。

開

展

的

醫(yī)

療

技

術

應

當

是

其

執(zhí)

業(yè)

診

療

科目內(nèi)的成熟醫(yī)

療

技

術

，

符

合國家有關規(guī)定，

并且具有相

應

的專業(yè)

技

術

人員、支持系統(tǒng)，

能

確保技

術

應

用

的

安

全

、有效。醫(yī)

療

技

術

管

理

符

合國家有關規(guī)定。建立健全

并認真貫徹落實

醫(yī)

療

技

術

準入、應

用

、監(jiān)督、評價

制

度

，

并建立完

善

醫(yī)

療

技

術

損

害

處

置

預

案

。建立醫(yī)

療

技

術

風

險

預

警機

制

，

并

組

織

實

施

。

具有與開展的技術或

項

目相適應的技術

力量、

設備與

設施，

以及確

?；颊甙?/p>

全的方案。當技術

力量、

設備和

設施發(fā)

生改變，

可

能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術。

按規(guī)定進行評估

后

，符合規(guī)定的，方

可

重

新開展。

對

新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療

效、

費用等情況進行全程追蹤管理和

評價

，

及

時

發(fā)

現(xiàn)

醫(yī)

療

技

術

風

險

，

并

采

取

相

應

措

施

，

以

避

免

醫(yī)

療

技

術

風

險

或

將

其

降

到

最低

限

度

。

建立新

開

展

的

醫(yī)

療

技

術

檔

案

，

以

備

查

。

進

行

醫(yī)

療

技

術

科

研

，

必

須

符

合

倫

理

道

德規(guī)范

，

按規(guī)定審

批

。

在

科

研

過

程

中

，

充

分

尊

重

患

者

的

知

情

權

和

選

擇

權

，

并

注

意

保護

患

者

安

全

。

同

時

，

不

得

向

患

者

收

取

相

關費

用

。

不

得

應

用

未

經(jīng)

批

準

或

安

全

性

和

有效性

未

經(jīng)

臨

床

實

踐

證

明

的

技

術

。

八

、

急

診

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進

（一

）急

診

專業(yè)

設

置

合

理

，

人

員相

對

固

定。

值

班

醫(yī)

師

能

夠

勝

任

急

診

搶

救

工

作

。（二

）建立急

診

、

入院

、

手

術

“

綠

色

通

道

”，

急

診

服

務

及

時

、

安

全

、

便

捷

、

有效。及

時

接

受

各

類

急

、

危

、

重

病

人

的

搶

救

和

診

治

。

急

診

24

小

時

開

放

，

實

行

醫(yī)

師

首

診

負

責

、嚴格執(zhí)行

急

診各項

規(guī)章制度。

急

診

留觀時

間

平均不超過

48

小時。重點以急

診檢驗

、

放射、輸血、藥

房

、

會診、

留觀、手術、

住院、

轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)

。（三）急

診

搶

救

工

作

及

時

，

由

上

級

醫(yī)

師

進

行

指

導

或

主

持

。

急

危

重

癥

患

者

搶

救成功醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

率較高。

（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。

（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。

（

八

）

進

修

生

及

低

年

資

住

院

醫(yī)

師

不

得

單

獨

出

急

診

值

班

。

急

診

病

歷

按

病

歷

書

寫

要

求

執(zhí)

行

，

病

歷

質(zhì)

量

檢

查

與

住

院

病

歷

相

同

。

九

、

門

診

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進

：

（

一

）

依

據(jù)

工

作

量

及

需

求

，

合

理

安

排專業(yè)技術人

員

，提高

門

診

確

診

能力，

保證門診

診

療

質(zhì)

量

。

（二）臨床?？崎T

診

有副主任醫(yī)

師以上人

員把關

。

（三）

醫(yī)

療文書

書

寫規(guī)范。

加

強

門

診處方

、

門

診

病

歷

書

寫

、

各類申請單

書

寫

質(zhì)

量

檢

查制度，

定

期

檢

查

門

診處方

、

門

診

病

歷

質(zhì)

量

，

并

與獎金掛鉤。（

四

）提高

門

診

醫(yī)

療服務

質(zhì)

量

，

門

診

病

人

滿

意度≥

90%。十

、

病

理

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進

（

一

）

病

理

工

作

能

夠

滿

足臨床工

作

需

要

。

（二）

嚴

格

執(zhí)

行

各

項

病

理

管

理制度。（三）

建

立

并

嚴

格

執(zhí)

行

標

本

驗

收

、

核

對

、

登

記

、

歸

檔制度。（四）努力提高

冰

凍

切

片

與

石

蠟

切

片

的

診

斷

符

合

率

。

（五）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定

。

（六）室內(nèi)質(zhì)控1、

嚴

格

執(zhí)

行

病

理上級

醫(yī)

師

復

片制、科內(nèi)

疑

難

病

理

讀

片制和

會

診制。2、

每

月

進

行

一

次制片

質(zhì)

量

、

診

斷

質(zhì)

量

檢

查

，

并

有

室

內(nèi)

質(zhì)

控

評

價

分

析

記

錄

。

3、

病

理

報

告

及

時

、

準

確

、規(guī)范，

有

審

核制度。4、定期檢查實

驗

用試劑

及器械

的

性能，并有記錄。有

毒

及易燃

、易爆物品

有

專人保管。

5、室間質(zhì)控：

參

加省級病理質(zhì)量室間評價活動

，

力爭達到

同

級醫(yī)院較高水平

。6、

努

力提高患者、醫(yī)師與護理人員

對病理

部

門

服務

滿

意

度。十一、醫(yī)學影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進

（一）

專業(yè)設

置

及

其設備、設施滿足

臨床需要，能

提供

24

小時急診檢查

服務

。（二）

執(zhí)

行技術操

作規(guī)范，

實

行科學

的

質(zhì)

量

控制標

準

，

開

展臨床隨

訪

，

定

期

進

行

質(zhì)

量

評

價

。

如

：

常

規(guī)X

線

、

與

手術病

理

診

斷

對

照

分

析

。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

（三）醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（

四

）

報

告

及

時

、

準

確

、

規(guī)

范

有

審

核

制

度

，

報

告

需

經(jīng)

主

治

醫(yī)

師

以

上

審

核

簽

名

方

可

發(fā)

出

。

（

五

）

環(huán)

境

保

護

與

個

人

防

護

達

到

標

準

。

（

六

）

建

立

放

射

科

統(tǒng)

一

管

理

體

系

，

實

行

放

射

科

主

任

對

常

規(guī)

X

線

、

與

放

射

診

斷

及

相

關

放

射

治

療

的

統(tǒng)

一

領

導

和

管

理

。

醫(yī)

技

人

員

實

施

相

應

固

定

。

（七）每天科主任直接主持常規(guī)

X

線

診

斷

統(tǒng)

一

讀

片

。

（八）嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。（九）嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。（十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。（十一

）努力提高患者、

醫(yī)

師

與

護

理

人

員

對

醫(yī)

學

影

像部門服務滿意度

。

十二、檢驗

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進

（

一

）

貫

徹

落

實

《

病

原

微

生

物

實

驗室生

物

安

全

管

理

條

例

》

等

有

關

規(guī)

定

。

嚴

格

執(zhí)

行

各

種檢驗

制

度

。

（二）

臨

床檢驗

實

驗室集

中

設

置

，

統(tǒng)

一

管

理

，

資

源

共

享

。

實

驗室管

理

統(tǒng)

一

標

準

，

統(tǒng)

一

質(zhì)控，

保

證

質(zhì)

量

。

（

三

）

臨

床檢驗

實

驗室布

局

與

流

程

應

當

安

全

、

合

理

，

并

符

合

醫(yī)

院

感

染控制

和

生

物

安

全

要

求

。

（

四

）

臨

床檢驗

項

目滿足

臨

床

需

要

，

并

能提供

24

小

時

急

診檢驗服務。（

五

）

落

實

全

面

質(zhì)

量

管

理

與

改

進

制

度

，

按

照

規(guī)

定

開

展室內(nèi)

質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或

科研項目

，

不得以創(chuàng)收為目的，

不得向臨床出

具檢驗報告。

（

六

）室內(nèi)

質(zhì)控：

開

展

項

目

均

有室內(nèi)

質(zhì)

量

保

證

措

施

，室內(nèi)

質(zhì)控項

目

每

天

有

質(zhì)控記錄

，

質(zhì)控圖

齊

全

，

失控分

析

按

月

小

結

，

有

改

進

措

施

。

有

差

錯

事

故

登

記

本

，

如

實

登

記

，

并

有

整

改

措

施

。

（

七

）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中

心

組

織

的

生

化

、

細

菌

、

血

液

、免

疫

項

目室間評價活動，

并

要

求

四

項

全部達

標

。

（

八

）

臨

床

及

臨

床

實

驗室報

告

項

目

必

須

開

展室內(nèi)

質(zhì)控，

有

具

體

措

施

及

記

錄

。（九）試劑購

進渠道正規(guī)，

無

三無產(chǎn)品

（生產(chǎn)許

可

證

、

批

準文號

、營業(yè)

執(zhí)

照

），

無過期失效試劑。質(zhì)

控品

需按衛(wèi)生

行

政

部門要求執(zhí)行。

（十）

開

展

項

目

結

果

正

確

，

無

明

顯

誤

差

及

漏檢。檢驗

報

告

及

時

、

準

確

、

規(guī)

范

，

可

長

期

保

存

，

報

告

單

有

專

人

審

核

。

（十一

）

不

斷加強

對

放

射

性

試

劑

、

易

燃

易

爆

和

劇

毒

物

（

藥

）

品

、

污

物

、

廢

棄

標

本醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

的管理。

（

十

二

）

檢

驗

標

本

采

集

運

送

和

保

存

符

合

要

求

，

結

果

有

信

息

反

饋

，

急

診

和

重

要

標

本

采

集

時

間

需

記

錄

。

（

十

三

）

遵

守

檢

驗

項

目

和

檢

測

儀

器

操

作

規(guī)

程

，

定

期

校

準

檢

測

系

統(tǒng)

，

并

及

時

淘

汰

經(jīng)

檢

定

不

合

格

的

設

備

與

試

劑

。

（

十

四

）

努

力

提

高

患

者

、

醫(yī)

師

與

護

理

人

員

對

檢

驗

部

門

服

務

滿

意

度

。

十

三

、

輸

血

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進

：

（

一

）

落

實

《

獻

血

法

》

和

《

臨

床

用

血

管

理

辦

法

》、《

臨

床

輸

血

技

術

規(guī)

范

》

等有關規(guī)定，嚴禁非法擅自采血。

（二）具備為臨床提

供24

小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

（三）制定

臨

床

輸

血

管

理

規(guī)

范

。

定

期召開輸

血

管

理會議和科學合

理

輸

血知識培訓，提

高成份輸

血使用率及紅細胞使用率。（四）建立質(zhì)

量監(jiān)測

、考核和

信

息

反

饋制度

。

（五）制定

、

實

施控制輸

血感染的

方

案

，

嚴

格執(zhí)行

輸

血

技

術

操

作

規(guī)

范

。

（

六）落實臨床用血申請

、

登

記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血

前安全檢驗和

核對制度。

（

七

）掌握輸血適應癥

，科學、合理用血。完善輸血反

應及輸血感染疾病

的

登記、

報告

和調(diào)查處

理制度。

（

八）定期檢

查

血

液檢測試劑原始憑據(jù)

及使用記錄。定期冰箱消毒

、細菌培養(yǎng)

。（

九）定期檢

查

血液出入庫專

用

登

記

簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

（十）嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一

次用血、備血

2000

毫升以上

需

按規(guī)定會診）及輸血