心血管危重患者DVT的規(guī)范化管理

心血管危重患者DVT的規(guī)范化管理北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為我國優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡25歲韓國前總統(tǒng)金大中您是否知道他們有一個(gè)共同之處？開國大將國防部長羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯2010年死于VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE1978年死于骨科手術(shù)后VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTE概念1、DVT（深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。3、VTE（靜脈血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發(fā)展階段。DVT與PTE的聯(lián)系DVT→PTE為何VTE總讓我們猝不及防很大一部分的致死性

PTE死后才能被發(fā)現(xiàn)

國內(nèi)的研究結(jié)果顯示，VTE患病率在ICU患者中為27％發(fā)病趨勢由于存在長期臥床、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5％～90％)。由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)發(fā)病趨勢致死性PTE是猝死的主要原因之一，綜合醫(yī)院死于PTE的患者中僅25％有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者，占內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10％。國際大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE的患病率為4．96％～14．90％，約有5％可能患致死性PTE。內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015)在危重患者中VTE的患病率更高．重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者VTE患病率為28％～33％；急性心肌梗死(AMI)患者為22％；慢性心力衰竭患者為26％，且其危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的減低而增加。DVT的分型

下肢深靜脈血栓的常見部位近端深靜脈血栓

－－膕靜脈（含膕靜脈）以上，發(fā)病率較低遠(yuǎn)端深靜脈血栓

－－膕靜脈（不含膕靜脈）以下，發(fā)病率很高左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈DVT的臨床表現(xiàn)血栓后綜合癥疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍血栓脫落肺栓塞DVT演變過程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解

收縮

血流再通血栓血栓機(jī)化

脫落

深V狹窄

PE

深V閉塞血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成三要素血流瘀滯1985年，Kakkar提出血流瘀滯可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，細(xì)胞破壞釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成。因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間坐船坐飛機(jī)旅行，產(chǎn)程過長均可使血流滯緩，極易導(dǎo)致下肢DVT。血管壁損傷在生理?xiàng)l件下，靜脈壁內(nèi)細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面，在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。

內(nèi)皮細(xì)胞表面還含有一種強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在內(nèi)皮細(xì)胞中還含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集和擴(kuò)血管作用。血液高凝狀態(tài)后天性高凝狀態(tài)：組織和細(xì)胞損傷---休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血等藥物所致---可見于長期使用雌激素所導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血，肝素治療的病人有5%可產(chǎn)生肝素血小板抗體疾病所致---見于紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高脂血癥、癌腫、妊娠和膿毒血癥等先天性高凝狀態(tài)：血栓抑制劑的缺乏血纖維蛋白原異常纖維蛋白溶解異常因此，任何原因?qū)е卵黟鰷⒀鼙趽p傷、血液高凝狀態(tài)，均為DVT的危險(xiǎn)因素血管壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷

——靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。直接的機(jī)械損傷

——反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中,是靜脈血栓發(fā)生的一個(gè)重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。

老年人禁止在下肢靜脈穿刺！靜脈血流瘀滯大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠(yuǎn)較動(dòng)脈血流緩慢，下肢靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動(dòng)或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，也是產(chǎn)生血栓的主要部位。

解剖學(xué)因素左髂靜脈易受右髂動(dòng)脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是左側(cè)髂—股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠(yuǎn)較右側(cè)為高的原因。

不同體位時(shí)股靜脈回流速度

仰臥位側(cè)臥位右側(cè)股V回流速度均

＞左側(cè)坐位時(shí)

側(cè)臥位

坐位

(屈髖20～30°)

(屈髖80～90°)

股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關(guān)心血管危重患者的DVT危險(xiǎn)因素有哪些？(1)導(dǎo)致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導(dǎo)致活動(dòng)受限(>3d)的情況等；(2)基礎(chǔ)和慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、年齡>75歲、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；(3)能增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、激素替代治療等內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素

內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015)

因此，心血管危重患者涉及的危險(xiǎn)因素會非常多，心血管危重患者DVT預(yù)防，刻不容緩“防栓”病房建立

其目的是提高責(zé)任護(hù)士對于DVT高危人群的重視度，有效防止DVT的發(fā)生。護(hù)士的角色和責(zé)任評估患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)，識別高?；颊呋颊呒凹覍俳逃龑?shí)施干預(yù)措施病情觀察效果評價(jià)護(hù)理評估DVT危險(xiǎn)評估需謹(jǐn)慎、細(xì)心、全面相關(guān)危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜全面評估有一定難度借助于量表可降低難度相關(guān)的評估表格內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素Padua評分標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素

評分活動(dòng)性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和(或)6個(gè)月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動(dòng)，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期(≤1個(gè)月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和(或)呼吸衰竭1急性心肌梗死和(或)缺血性腦卒中1急性感染和(或)風(fēng)濕性疾病1肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30kg／m2)1正在進(jìn)行激素治療1注：≥4分為靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)患者相關(guān)評估表格我們的規(guī)定是，以下患者需要進(jìn)行DVT的風(fēng)險(xiǎn)評估：1、所有病危、病重患者。2、因病情需要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)患者。3、因患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床達(dá)三天以上患者。4、意識障礙患者及各種原因致下肢活動(dòng)障礙等患者。5、各種創(chuàng)傷或外科手術(shù)后患者以上患者均需要進(jìn)行DVT的風(fēng)險(xiǎn)評估，對于有DVT患病風(fēng)險(xiǎn)的病人，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。健康教育告知患者及家屬DVT的風(fēng)險(xiǎn)和危害評估患者DVT的危險(xiǎn)程度，采取合適的預(yù)防措施，包括主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及機(jī)械性的預(yù)防措施等，告知患者及家屬取得配合。告知患者戒煙的重要性，煙草中的尼古丁可引起血管收縮。低脂飲食，宜清淡、忌辛辣刺激，多食纖維素豐富食物，保持大便通暢，以減少因用力排便、腹壓增高而致的下肢靜脈回流受阻。勿穿過緊衣物。

預(yù)防DVT的措施促進(jìn)血液回流，防止血流瘀滯盡量減少血管內(nèi)膜的損傷防止血液高凝狀態(tài)促進(jìn)血液回流

早期活動(dòng)：

（1）經(jīng)常更換體位、深呼吸及咳嗽練習(xí)；（2）股四頭肌主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)、踝部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、足部主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)、全范圍活動(dòng)；原則上每天堅(jiān)持四次，每次15-20下(5-10分鐘)。（3）抬高下肢于心臟平面20-30cm，以促進(jìn)血液回流，防止靜脈淤血，并降低靜脈壓，從而減輕下肢水腫。（4）早期下床活動(dòng)或離床坐。

1234作用機(jī)理下肢足踝運(yùn)動(dòng)時(shí)，腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內(nèi)的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈組成起著唧筒作用肌肉收縮時(shí)，對肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈產(chǎn)生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，以致遠(yuǎn)心端的靜脈瓣關(guān)閉，靜脈血不能倒流，而近心端的靜脈瓣開放，有利于血液從近心端擠向心臟方向肌肉舒張時(shí)，擠壓作用消失，擠壓處靜脈壓降低，以致近心端的靜脈瓣膜關(guān)閉而遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜開放，有利于血液從遠(yuǎn)心端充盈靜脈骨骼肌節(jié)律性的收縮、舒張和靜脈瓣有規(guī)律的開放、關(guān)閉對靜脈回流起著泵的作用促進(jìn)血液回流

機(jī)械性預(yù)防措施（一）

抗血栓壓力襪

其工作原理為通過對下肢的束緊壓迫，在體表形成了向上遞減的壓力，促使靜脈血液回流，有效的改善靜脈循環(huán)，減少腿部靜脈逆流和淤血，積極預(yù)防和治療靜脈曲張，從而有助于預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生。100%50%～80%20%~60%壓力梯度：循序漸進(jìn)抗血栓壓力襪作用機(jī)理促進(jìn)血液回流

機(jī)械性預(yù)防措施（二）

抗血栓壓力泵

特別注意使用抗血栓泵的禁忌證：1、患者的下肢，在腿套區(qū)域有疾患如：皮炎、壞疽等；2、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血萎縮性血管疾病；3、由充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫；4、下肢嚴(yán)重變形；5、懷疑有深靜脈血栓存在的患者。正確的體位：一定避免膝下墊枕，避免膝關(guān)節(jié)屈曲，以免深靜脈回流障礙。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：文獻(xiàn)支持主動(dòng)踝部運(yùn)動(dòng)比被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更有效果鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的盡早鼓勵(lì)離床行走。保持患者大便通暢減少血管內(nèi)膜損傷提高靜脈穿刺技能減少在下肢靜脈的穿刺減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物持續(xù)靜脈滴注盡量不要超過４８ｈ遇到輸液回血凝固時(shí)，一定規(guī)范操作。防止血液高凝狀態(tài)化驗(yàn)室檢查——高凝狀態(tài)傾向應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查：血凝常規(guī)、Ｄ－二聚體靜脈補(bǔ)液——