婦科學(xué)習(xí)室-婦科感染、五官科感染、尿路感染經(jīng)驗(yàn)性治療

婦科感染、五官科感染、尿路感染經(jīng)驗(yàn)性治療12主要內(nèi)容第一部分婦科感染經(jīng)驗(yàn)性治療第二部分五官科感染經(jīng)驗(yàn)性治療第三部分尿路感染經(jīng)驗(yàn)性治療3第一部分婦科感染的經(jīng)驗(yàn)性治療陰道感染陰道感染細(xì)菌性陰道病:最常見病原體為陰道加德納菌、各種厭氧菌和動(dòng)彎桿菌屬外陰陰道念珠菌（假絲酵母菌）病:病原體主要為白色念珠菌滴蟲陰道炎:病原體為毛滴蟲，可同時(shí)合并細(xì)菌或念珠菌感染。4陰道感染取陰道分泌物作病原體檢查，通常涂片檢查即可診斷，必要時(shí)再做培養(yǎng)。獲病原后做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物。如為兩種或以上病原體同時(shí)感染，如外陰陰道念珠菌病和滴蟲陰道炎，可同時(shí)使用針對(duì)不同病原體的兩種抗感染藥物應(yīng)注意去除病因，如停用廣譜抗菌藥物（假絲酵母菌）、控制糖尿病等治療期間避免性生活。5治療原則鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，必要時(shí)于月經(jīng)后重復(fù)檢查、治療妊娠期應(yīng)選擇陰道局部用藥，妊娠初3個(gè)月，禁用可能對(duì)胎兒有影響的藥物單純性外陰陰道念珠菌病患者應(yīng)選擇局部或口服抗真菌藥物。嚴(yán)重患者應(yīng)加大劑量或延長(zhǎng)療程；多次復(fù)發(fā)性患者應(yīng)先強(qiáng)化治療，再鞏固半年可選用乳酸桿菌等制劑治療菌群失調(diào)。陰道感染病原宜選藥物用藥途徑備注厭氧菌或陰道加德納菌甲硝唑替硝唑或克林霉素

全身和/或局部全身全身或局部念珠菌制霉菌素咪康唑克霉唑氟康唑

局部局部局部全身14天療程滴蟲甲硝唑替硝唑全身和/或局部全身宜單次口服大劑量（2g）宜單次口服大劑量（2g）6病原治療宮頸炎淋病奈瑟菌和沙眼衣原體，均為性傳播疾病也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。宮頸炎治療原則：

宮頸管分泌物做淋病奈瑟菌培養(yǎng)或核酸檢測(cè)為陽(yáng)性時(shí)，可診斷為淋菌性宮頸炎予以相應(yīng)抗菌治療；如衣原體抗原檢測(cè)或核酸檢測(cè)陽(yáng)性，可診斷為沙眼衣原體感染予以相應(yīng)抗菌治療治療期間避免性生活，并同時(shí)治療性伴侶抗菌藥物的劑量和療程必須足夠約半數(shù)淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應(yīng)同時(shí)針對(duì)兩種病原體用藥。7粘膿性宮頸炎最常見病原：宮頸炎疾病病原體宜選藥物可選藥物淋球菌性宮頸炎淋病奈瑟菌

第三代頭孢菌素大觀霉素非淋球菌性宮頸炎沙眼衣原體多見多西環(huán)素，阿奇霉素紅霉素8病原治療盆腔炎淋病奈瑟菌、腸桿菌科細(xì)菌、鏈球菌屬和脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌沙眼衣原體、解脲脲原體和病毒等。9采取血、尿、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本做病原學(xué)檢測(cè)發(fā)熱等感染癥狀明顯者，應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥物盆腔炎病原大多為需氧菌、厭氧菌、沙眼衣原體及支原體等某些病原體的混合感染，建議治療時(shí)應(yīng)盡量覆蓋上述病原微生物。獲知病原菌檢查結(jié)果后，結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整用藥抗菌藥物劑量應(yīng)足夠，療程宜14天，以免病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。癥狀嚴(yán)重者初始治療時(shí)宜靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服。治療原則：宜選藥物：通常選用二代或三代頭孢菌素類＋甲硝唑/替硝唑＋多西環(huán)素/阿奇霉素，或青霉素類＋甲硝唑/替硝唑＋多西環(huán)素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星＋甲硝唑/替硝唑如有病原學(xué)證據(jù)，應(yīng)當(dāng)參考藥敏結(jié)果及治療反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整藥物。抗感染治療：常見的病原體：10第二部分五官感染的經(jīng)驗(yàn)性治療11急性細(xì)菌性中耳炎急性細(xì)菌性中耳炎：病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗菌藥物如表現(xiàn)為急性起病的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黃色滲液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80%；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。12急性細(xì)菌性中耳炎急性細(xì)菌性中耳炎：治療原則抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等療程7～10天，以減少?gòu)?fù)發(fā)中耳有滲液時(shí)需采取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。病原治療初治可口服阿莫西林。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌株多見時(shí)，也可口服阿莫西林/克拉維酸其他可選藥物有第一代或第二代口服頭孢菌素用藥3天無效的患者應(yīng)考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，可選用大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭孢曲松靜脈滴注。青霉素過敏患者可慎用頭孢菌素類（有青霉素過敏性休克史者除外）不再推薦使用復(fù)方磺胺甲噁唑13急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎:常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50%以上卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10%和20%尚有少數(shù)為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌及革蘭陰性桿菌。治療原則初始治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉維酸，而后根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流療程10～14天，以減少?gòu)?fù)發(fā)病原治療抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同口腔感染以局部治療為主，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，炎癥產(chǎn)物引流（開髓、牙周袋引流、切開等）等，并注意口腔衛(wèi)生，抗菌治療為輔助治療。局部嚴(yán)重紅腫熱痛，伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者可短期口服抗菌藥物3～7天必要時(shí)可局部使用抗菌藥物。14口腔感染宜選藥物可選藥物備注牙周炎，冠周炎阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，甲硝唑青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類有青霉素過敏史者慎用B-內(nèi)酰胺類急性根尖周圍炎同上大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素干槽癥局部處理急性牙周膿腫阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，甲硝唑頭霉素類，克林霉素經(jīng)驗(yàn)治療治療原則：頜面部感染頜面部感染大多是需氧菌和厭氧菌的混合感染主要的病原菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細(xì)菌，或消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等顏面部癤、癰的病原菌主要是金黃色葡萄球菌應(yīng)注意鑒別頜面部分枝桿菌、放線菌、螺旋體等特異性感染治療原則：盡早進(jìn)行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗(yàn)根據(jù)感染的來源和臨床表現(xiàn)等推斷可能的病原菌，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療獲知病原菌檢查結(jié)果后，結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整用藥及時(shí)進(jìn)行膿液引流，感染控制后給予局部處理。1516頜面部感染病原治療：眼部感染常見病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、Kochweeks桿菌、淋病奈瑟菌及Morax-Axenfeld雙桿菌等應(yīng)盡早局部應(yīng)用能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。治療原則：患眼分泌物較多時(shí)，可先應(yīng)用滅菌生理鹽水、3%硼酸水沖洗結(jié)膜囊。切忌包扎白天用抗菌藥滴眼液，睡前用抗菌藥眼膏伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者，或流感嗜血桿菌感染者，應(yīng)同時(shí)口服抗菌藥淋病奈瑟菌感染者應(yīng)及時(shí)全身使用足量的抗菌藥物，并同時(shí)對(duì)密切接觸者中淋病奈瑟菌感染患者或病原菌攜帶者進(jìn)行治療對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳的患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，查明病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，據(jù)以調(diào)整用藥。17細(xì)菌性結(jié)膜炎細(xì)菌性結(jié)膜炎的病原治療：18眼部感染常見的病原菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌等應(yīng)盡早局部應(yīng)用能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。嚴(yán)重感染者可聯(lián)合應(yīng)用全身抗菌藥治療原則19眼部感染細(xì)菌性角膜炎應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，爭(zhēng)取在給予抗菌藥物前，應(yīng)進(jìn)行角膜病變區(qū)刮片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)一經(jīng)臨床診斷，立即給予抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，并應(yīng)首選廣譜強(qiáng)效抗菌藥主要給藥途徑為局部滴眼及結(jié)膜下注射。伴有大量前房積膿者，應(yīng)同時(shí)靜脈給藥如果經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整用藥。眼部感染細(xì)菌性角膜炎的病原治療20多發(fā)生于眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)后主要病原菌包括：革蘭陽(yáng)性球菌，如凝固酶陰性葡萄球菌或肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌及腸桿菌科細(xì)菌等治療原則21眼部感染細(xì)菌性眼內(nèi)炎盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前，自前房或玻璃體腔采集標(biāo)本，做涂片鏡檢、微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便明確診斷和指導(dǎo)治療。一經(jīng)臨床診斷細(xì)菌性眼內(nèi)炎，應(yīng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療首選廣譜強(qiáng)效抗菌藥物治療，并應(yīng)聯(lián)合用藥主要給藥途徑為結(jié)膜下注射及玻璃體腔注射給藥。玻璃體腔內(nèi)注射抗菌藥物是治療細(xì)菌性眼內(nèi)炎的有效方式，嚴(yán)重感染需采用合并靜脈給藥。如感染不能控制，應(yīng)立即施行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)給藥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕炎癥反應(yīng)，但應(yīng)在局部或全身應(yīng)用抗菌藥治療有效的前提下應(yīng)用。細(xì)菌性眼內(nèi)炎的病原治療22眼部感染23第四部分尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）病原體：急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌多見（30%～50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。24治療原則：給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)按常見病原菌給藥；獲知病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果酌情調(diào)整

急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，首選口服用藥，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為3～5天

急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者應(yīng)注射給藥，熱退后可改為口服給藥，療程一般2周。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，并應(yīng)特別關(guān)注預(yù)防措施

對(duì)抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)存在尿路結(jié)石、尿路解剖畸形或功能異常等復(fù)雜因素者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理

尿管相關(guān)尿路感染，宜盡早拔除或更換導(dǎo)尿管

絕經(jīng)后婦女反復(fù)尿路感染，應(yīng)注意是否與婦科疾患相關(guān)，酌情請(qǐng)婦科協(xié)助治療。25尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）新增！尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）經(jīng)驗(yàn)治療：26尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）27病原治療：新增！28尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）病原治療：新增！細(xì)菌性前列腺炎病原體:急性前列腺炎患者的致病原大多為大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌，少數(shù)可為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體慢性前列腺炎患者的病原菌除大腸埃希菌或其它腸桿菌科細(xì)菌外，亦可為腸球菌屬、葡萄球菌屬等。29治療原則慢性前列腺炎患者的致病原檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)，但不宜對(duì)急性前列腺炎患者進(jìn)行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴(kuò)散，可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)或血液培養(yǎng)作為參考應(yīng)選用能覆蓋可能的致病原并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。獲知致病原后