髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技巧

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

下肢深靜脈血栓

的預(yù)防及護(hù)理

報(bào)告人：吳琦單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科目錄1.發(fā)生原因2.臨床表現(xiàn)3.輔助檢查及治療4.護(hù)理及預(yù)防CompanyLogo

Logo一、發(fā)生原因下肢深靜脈栓塞（deepvenousthrombosis,DVT）常發(fā)生在股骨骨折后7～14d，是人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率超過3.5%，2%～16%的患者可發(fā)生致命性肺栓塞（pulmonarythromboembolism,PE）。早期采取手術(shù)治療有利于降低DVT的發(fā)生率。深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。CompanyLogo

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(一)靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。據(jù)國外報(bào)道手術(shù)持續(xù)時(shí)間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間1～2小時(shí)20%發(fā)病，2～3小時(shí)46.7%，3小時(shí)以上62.5%(國外報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國內(nèi)高)，并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。

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Logo（二)靜脈壁的損傷

1.化學(xué)性損傷

靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機(jī)械性損傷

靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。

3.感染性損傷

化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。

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Logo（三）血液高凝狀態(tài)各種大型手術(shù)可引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng);脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性；燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性；晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時(shí)，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固；避孕藥，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度；大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。

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Logo二、臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成主要有四種臨床表現(xiàn)。（一）疼痛

1）疼痛形成原因靜脈血栓引起的疼痛主要是因血栓對靜脈的刺激所引起的炎癥反應(yīng)以及血栓堵塞靜脈所引起的靜脈的擴(kuò)張所致的疼痛。

2）疼痛的性質(zhì)多為脹痛

3）疼痛的范圍與血栓所在靜脈的不同部位有關(guān)。周圍型的疼痛在小腿部位，中心型的則全下肢都有程度不等的疼痛，混合型的疼痛一般說比中心型的還重一些。主要是因?yàn)榛旌闲偷南轮铎o脈血栓形成后，血栓充滿全下肢的深靜脈內(nèi)，病變范圍較廣泛的緣故。

4）加重與減輕的誘因患肢下垂時(shí)脹疼會加重，患肢高以后可以減輕疼痛。CompanyLogo

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（二）肢體腫脹

1）形成原因血栓形成后，靜脈血不能順利回流，使血液淤積在小腿內(nèi)，就會出現(xiàn)腫脹。由于腫脹使軟組織的張力增高，用手摸起來有發(fā)硬的感覺。

2）腫脹的程度和范圍周圍型的腫脹主要表現(xiàn)在小腿和足部，而中心型和混合型的腫脹可波及整個(gè)下肢，甚至臀部也出現(xiàn)腫脹。

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Logo（三）淺靜脈怒張

1）形成原因由于下肢深靜脈被血栓堵塞以后，引起遠(yuǎn)端的靜脈血液回流障礙。

2）臨床表現(xiàn)可見患病的下肢皮膚發(fā)青，平時(shí)看不到的小靜脈也可以看到。3）意義淺靜脈怒張則是一種代償表現(xiàn)，實(shí)際上也是一種側(cè)枝循環(huán)，以增加靜脈的回流。特別是中心型和混合型的下肢深靜脈血栓形成的淺靜脈怒張的表現(xiàn)更明顯。

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Logo（四）全身反應(yīng)

全身反應(yīng)主要表現(xiàn)在不同程度的體溫升高、脈搏加快和白細(xì)胞增多等。一般周圍型的全身反應(yīng)不明顯，單純中心型的全身反應(yīng)也不重，混合型的全身反應(yīng)可能略重些。但體溫不會很高，一般多在37～38℃左右。CompanyLogo

Logo三、輔助檢查及治療輔助檢查1）生命體征的檢查及血常規(guī)、凝血功能等。2）靜脈壓測量3）超聲波檢查4）上行性靜脈造影治療方案（一）急性期近年來深靜脈血栓形成的急性期治療主要是非手術(shù)療法，但偶爾仍需手術(shù)治療。CompanyLogo

Logo1）臥床休息和抬高患肢患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力活動(dòng)以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞?；贾Ц咝韪哂谛呐K水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)稍屈曲位。如抬高適宜，就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。CompanyLogo

Logo2）彈力襪的使用

①對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周。

②對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周。

③對髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。CompanyLogo

Logo3）抗凝血療法：

適應(yīng)證：

①靜脈血栓形成后1月內(nèi)。②靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時(shí)。

③血栓取除術(shù)后。

禁忌證：

①出血素質(zhì)

②流產(chǎn)后

③亞急性心內(nèi)膜炎

④潰瘍病常用抗凝血?jiǎng)┯懈嗡睾拖愣顾仡愌芑铩?/p>

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Logo4）溶血栓療法急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)的病人可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療。

5）手術(shù)療法

下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術(shù)取栓。但對于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則常需手術(shù)取栓。

（二）慢性期

多采用手術(shù)血管移植CompanyLogo

Logo四、護(hù)理及預(yù)防

對于DVT的處理，預(yù)防重于治療，通過圍手術(shù)期系統(tǒng)化的精心護(hù)理，配合常規(guī)抗凝治療，可極大限度的降低DVT的發(fā)生。（一）術(shù)前護(hù)理1）評估全身情況配合做好各種輔助檢查。如血、尿、便常規(guī)、生化、凝血、ECG、雙下肢血管B超等檢查。完善心、肺功能檢查后按醫(yī)囑給予降壓、抗感染等對癥治療。2）術(shù)前有針對性地進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)心理指導(dǎo)。消除患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力，增加患者對手術(shù)的認(rèn)識和信心,從而以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。CompanyLogo

Logo3）指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前指導(dǎo)患者患肢肌肉等長收縮訓(xùn)練:踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng);等張收縮訓(xùn)練:做直腿抬高,小范圍的屈膝屈髖活動(dòng);深呼吸、有效痰；床上大小便。為術(shù)后康復(fù)及預(yù)防深靜脈血栓作好準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理1）生命體征的觀察術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察患者意識和生命體征的變化,床旁使用心電監(jiān)護(hù)儀,持續(xù)低流量吸氧(2～3L/分)。CompanyLogo

Logo2）術(shù)后護(hù)理鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)低鹽、低脂的清淡飲食，以降低血液黏滯度，保持大便通暢，避免用力排便使腹壓增加，影響下肢靜脈血液回流。高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。抬高下肢20°～