疼痛治療與康復(fù)

疼痛治療與康復(fù)

PAIN

MANAGEMENTANDRECOVERY寧城縣中心醫(yī)院趙忠偉疼痛的定義

(IASP，1986)

疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗

疼痛的神經(jīng)基礎(chǔ)

（四個生理過程）

傳感（transduction）傷害性感受器傳遞（transmtssion）C纖維、Aδ纖維→背角（C→Ⅱ?qū)?；A-δ→Ⅰ、Ⅴ層）→上行束（脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓下丘腦束、脊髓腦橋扁桃體束)整合（interpretion）皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)加工調(diào)控（modulation）下行控制和神經(jīng)體液介質(zhì)調(diào)控疼痛的分類

IASP五軸（Fiveaxis）分類法

軸1

按疼痛部位分類（頭、頸、胸、腹等）

軸2

按疼痛發(fā)生的系統(tǒng)分類（神經(jīng)系、消化系、呼吸系、泌尿系、循環(huán)系等）

軸3

按疼痛持續(xù)時間分類（單次痛、持續(xù)痛、間歇痛、陣發(fā)痛、反復(fù)痛）軸4

按疼痛劇烈程度分類（輕、中、重度）軸5

按病因分類（創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、感染、癌性痛）疼痛臨床分類法

軀體性痛

軀體組織損傷所致，銳痛、定位明確內(nèi)臟性痛內(nèi)臟損傷、壓迫、牽拉或痙攣所致，呈鈍痛、絞痛，定位不明確神經(jīng)源性痛外周或中樞神經(jīng)損傷所致，帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛交感維持性痛慢性疼痛綜合征（反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良）疼痛的傷害作用應(yīng)激反應(yīng)炎性反應(yīng)

疼痛刺激→傷害性感受器

C纖維↓Aδ纖維

背角脊丘束↓脊網(wǎng)束下丘腦→中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)→大腦皮質(zhì)↓（扣帶回）垂體↓激活交感-腎上腺髓質(zhì)→介質(zhì)釋放免疫系統(tǒng)凝血系統(tǒng)疼痛介質(zhì)

介質(zhì)釋放致痛物質(zhì)

腎上腺素

前列腺素去甲腎上腺素5—HT

腎上腺皮質(zhì)激素激肽抗利尿激素P物質(zhì)

生長激素氧自由基甲狀腺素

乙酰膽堿補(bǔ)體腫瘤壞死因子內(nèi)啡肽白介素1、6

組胺K+（10~20mmol/L）

繼而產(chǎn)生傷害性反應(yīng)（SIRS）及器官功能障礙代謝變化

分解代謝增加

兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、腎素、生長激素、血管加壓素、血管緊張素、醛固酮等分泌增加、糖原分解增加

合成代謝減少胰島素、睪丸酮減少神經(jīng)-內(nèi)分泌變化及其影響

激素名稱糖脂肪蛋白質(zhì)

腎上腺皮質(zhì)激素異生↑分解↑合成↓血糖↑分解↑生長激素攝取作用↓分解↑合成↑甲狀腺素分解↑分解↑合成↑腎上腺素糖原分解↑分解↑血糖↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)

強(qiáng)烈的疼痛刺激↓大腦皮質(zhì)→情緒反應(yīng)

↓功能抑制↓休克、昏迷循環(huán)系統(tǒng)

疼痛交感-腎上腺髓質(zhì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)↓↓↓兒茶酚胺抗利尿激素皮質(zhì)醇↓Bp↑HR↑MOC↑水、鈉潴留血管收縮（SVR↑）

心律失常、PAH、AMI、心搏驟停呼吸系統(tǒng)

胸部疼痛其他部位疼痛（胸膜炎、大葉肺炎、（上腹手術(shù)）肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹）↓↓抑制咳嗽與深呼吸肺通氣量減少↓↓痰潴留肺不張↓↓肺感染肺活量減少40%↓功能余氣量減少50%～75%

呼吸淺快↓↓缺O(jiān)2、CO2蓄積PaO2↓、PaCo2↑

低氧血癥、ARDS、呼吸衰竭

消化系統(tǒng)

疼痛↓交感神經(jīng)亢奮↓胃腸功能抑制↓惡心、嘔吐食欲減弱、腺體分泌減少腸蠕動減弱、腸麻痹

、

泌尿系統(tǒng)

疼痛

兒茶酚胺↑下丘腦腎素-血管緊張素↑↓抗利尿激素↑腎血管收縮膀胱括約肌痙攣↓↓逼尿肌松弛水鈉潴留腎小球濾過率↓

尿少、尿潴留或腎衰

凝血系統(tǒng)

血小板粘附作用↑高凝狀態(tài)疼痛纖維蛋白溶解↓

小血管收縮血栓形成

免疫系統(tǒng)

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能↓淋巴C數(shù)↓疼痛中性粒C吞噬作用↓免疫力↓

T細(xì)胞數(shù)↓

γ-干擾素與抗體生成↓

運(yùn)動系統(tǒng)

骨、關(guān)節(jié)與鄰近組織疼痛

肢體活動障礙或制動

肌痙攣、僵硬、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、深靜脈血栓

心理創(chuàng)傷

疼痛難忍、苦不堪言

情緒焦慮、心煩意亂輾轉(zhuǎn)反側(cè)、寢食不安嚎啕大哭、心驚膽戰(zhàn)痛不欲生、偶尋短見PossibleharmfuleffectsofundertreatedsevereacutepainCardiovascularRespiratoryGostrointestinalGenitourinaryNeuroendocrinelmatabolicMusculoskeletalPsychologicalChronicpainTachycadia,hypertension,increasedperipheralvascularresistance,increasedmyocardialoxygenconsumption,myocardialischemia,alteredregionalbloodflow,deepveinthrombosisDecreasedlungvolumes,atelectasis,decreasedcough,sputumretention,infection,hypoxemiaDecreasedgastricandbowelmotilityUrinaryretentionIncreasedcatabolichormones:catecholamines,cortisol,glucagon,growthhormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,reninandangiotensinReducedanabolichormoned:insulin,testosteroneMusclespasm,immobility(increasingriskofdeepveinthrombosis)Anxiety,fear,sleeplessness疼痛治療

疼痛治療方法

病因治療物理療法對癥治療神經(jīng)阻滯療法心理治療中醫(yī)中藥藥物治療手術(shù)治療

藥物治療

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

作用提高痛閾，消除或緩解疼痛改變疼痛情緒反應(yīng)適應(yīng)證用于中樞性鎮(zhèn)痛對各種疼痛均有效，尤以急性劇痛為佳，量大可抑制呼吸，長期用可產(chǎn)生耐藥、依賴或成癮。常用藥嗎啡二氫埃嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼甾體類抗炎藥作用

減輕疼痛部位組織充血、水腫，阻止炎性介質(zhì)對組織的刺激并降低神經(jīng)末梢敏感性而鎮(zhèn)痛。適應(yīng)證除劇痛、絞痛以外的疼痛常用藥

強(qiáng)地松地塞米松去炎舒松A得寶松

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥

作用抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素等致痛物質(zhì)的釋放而鎮(zhèn)痛適應(yīng)證此類藥物對輕、中度慢性鈍痛效果好，對創(chuàng)傷痛或內(nèi)臟絞痛無效常用藥

曲馬多強(qiáng)痛定阿司匹林保泰松消炎痛強(qiáng)筋松布洛芬安定抗焦慮藥作用鎮(zhèn)靜、遺忘抗焦慮適應(yīng)證用于急性痛伴焦慮、肌痙攣或失眠者，也可用于慢性痛與癌性痛常用藥苯二氮卓類（地西泮、咪達(dá)唑侖）吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）解痙藥作用解除平滑肌痙攣適應(yīng)證用于膽絞痛、腸絞痛、腎絞痛常用藥阿托品東莨菪堿

山莨菪堿其他藥物

局部麻醉藥維生素類血管擴(kuò)張藥抗生素類神經(jīng)毀損藥疼痛治療

的

康復(fù)作用康復(fù)目標(biāo)

終止應(yīng)激清除介質(zhì)

減輕痛苦功能恢復(fù)控制高血壓與心動過速

降低MOC

舒芬太尼（4μg/kg）

SBP下降15%DBP下降10%HR減慢22%RPP下降30%PAP下降11%穩(wěn)定內(nèi)分泌功能

用TTS后ACTH、β-EP、PRL和Ins濃度變化（x±s，n=30）時相組別ACTH（pg/ml）β-EP（ng/ml）PRL（pg/ml）Ins（μU/ml）

A組6.82±0.4941.91±7.3211.20±2.0128.11±4.51OhB組6.88±0.4742.70±7.2310.31±1.8227.70±4.32C組6.92±0.4143.01±7.0410.91±1.7130.42±5.12A組30.20±5.8162.40±10.9015.80±3.374.30±7.10

12h

B組

38.40±6.9467.10±11.50

20.90±4.0141.50±7.13

C組81.10±14.197.70±16.1034.80±6.4462.10±11.20A組118.20±3.2147.80±10.814.30±2.81

40.13±7.3124hB組20.11±3.8047.20±9.914.61±3.03

38.80±7.04C組48.71±8.9168.20±11.318.30±3.3142.90±7.28

TTS透皮芬太尼貼劑，A組50μg/h，B組25μg/h，C組安慰劑

ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素，β-E內(nèi)啡肽，PRL泌乳素糾正心肌缺血緩解心絞痛心絞痛硝酸甘油0.3~0.6mg，含服嗎啡5~10mg，im

硝苯地平10mg口服胸部硬膜外阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯消除胸痛改善呼吸功能

例1.高空墜落傷

病史

成人男性.高空（800m）墜落，多發(fā)肋骨骨折。呼吸困難，RR30次/min，SpO2<90%，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200。治療置胸部硬膜外導(dǎo)管注

0.125%布比卡因10ml，效果疼痛消除，SpO2≥96%，

PaO2/FiO2>300。例2肋間神經(jīng)痛病史

女性，60歲劇烈胸痛，呼吸困難

BP180/110mmHgHR140/minSpO285%ECG心肌缺血、頻發(fā)室早治療肋間神經(jīng)阻滯0.5%利多卡因15mlBP130/86mmHgHR90/min效果呼吸平和、胸痛與室早消除

SpO2＞96%ECG無ST偏移

手術(shù)后鎮(zhèn)痛

（胸椎旁阻滯）

注射負(fù)荷量前后呼吸指標(biāo)變化（χ±s，n=30）

配方0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+NS100共100ml負(fù)荷量25ml組別指標(biāo)注射前注后（30min）A組VT（ml）363.3±45.4443.3±49