疼痛治療與康復

疼痛治療與康復

PAIN

MANAGEMENTANDRECOVERY寧城縣中心醫(yī)院趙忠偉疼痛的定義

(IASP，1986)

疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗

疼痛的神經(jīng)基礎

（四個生理過程）

傳感（transduction）傷害性感受器傳遞（transmtssion）C纖維、Aδ纖維→背角（C→Ⅱ?qū)樱籄-δ→Ⅰ、Ⅴ層）→上行束（脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓下丘腦束、脊髓腦橋扁桃體束)整合（interpretion）皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)加工調(diào)控（modulation）下行控制和神經(jīng)體液介質(zhì)調(diào)控疼痛的分類

IASP五軸（Fiveaxis）分類法

軸1

按疼痛部位分類（頭、頸、胸、腹等）

軸2

按疼痛發(fā)生的系統(tǒng)分類（神經(jīng)系、消化系、呼吸系、泌尿系、循環(huán)系等）

軸3

按疼痛持續(xù)時間分類（單次痛、持續(xù)痛、間歇痛、陣發(fā)痛、反復痛）軸4

按疼痛劇烈程度分類（輕、中、重度）軸5

按病因分類（創(chuàng)傷、手術、燒傷、感染、癌性痛）疼痛臨床分類法

軀體性痛

軀體組織損傷所致，銳痛、定位明確內(nèi)臟性痛內(nèi)臟損傷、壓迫、牽拉或痙攣所致，呈鈍痛、絞痛，定位不明確神經(jīng)源性痛外周或中樞神經(jīng)損傷所致，帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛交感維持性痛慢性疼痛綜合征（反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良）疼痛的傷害作用應激反應炎性反應

疼痛刺激→傷害性感受器

C纖維↓Aδ纖維

背角脊丘束↓脊網(wǎng)束下丘腦→中腦網(wǎng)狀結構→大腦皮質(zhì)↓（扣帶回）垂體↓激活交感-腎上腺髓質(zhì)→介質(zhì)釋放免疫系統(tǒng)凝血系統(tǒng)疼痛介質(zhì)

介質(zhì)釋放致痛物質(zhì)

腎上腺素

前列腺素去甲腎上腺素5—HT

腎上腺皮質(zhì)激素激肽抗利尿激素P物質(zhì)

生長激素氧自由基甲狀腺素

乙酰膽堿補體腫瘤壞死因子內(nèi)啡肽白介素1、6

組胺K+（10~20mmol/L）

繼而產(chǎn)生傷害性反應（SIRS）及器官功能障礙代謝變化

分解代謝增加

兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、甲狀腺素、腎素、生長激素、血管加壓素、血管緊張素、醛固酮等分泌增加、糖原分解增加

合成代謝減少胰島素、睪丸酮減少神經(jīng)-內(nèi)分泌變化及其影響

激素名稱糖脂肪蛋白質(zhì)

腎上腺皮質(zhì)激素異生↑分解↑合成↓血糖↑分解↑生長激素攝取作用↓分解↑合成↑甲狀腺素分解↑分解↑合成↑腎上腺素糖原分解↑分解↑血糖↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)

強烈的疼痛刺激↓大腦皮質(zhì)→情緒反應

↓功能抑制↓休克、昏迷循環(huán)系統(tǒng)

疼痛交感-腎上腺髓質(zhì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)↓↓↓兒茶酚胺抗利尿激素皮質(zhì)醇↓Bp↑HR↑MOC↑水、鈉潴留血管收縮（SVR↑）

心律失常、PAH、AMI、心搏驟停呼吸系統(tǒng)

胸部疼痛其他部位疼痛（胸膜炎、大葉肺炎、（上腹手術）肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹）↓↓抑制咳嗽與深呼吸肺通氣量減少↓↓痰潴留肺不張↓↓肺感染肺活量減少40%↓功能余氣量減少50%～75%

呼吸淺快↓↓缺O(jiān)2、CO2蓄積PaO2↓、PaCo2↑

低氧血癥、ARDS、呼吸衰竭

消化系統(tǒng)

疼痛↓交感神經(jīng)亢奮↓胃腸功能抑制↓惡心、嘔吐食欲減弱、腺體分泌減少腸蠕動減弱、腸麻痹

、

泌尿系統(tǒng)

疼痛

兒茶酚胺↑下丘腦腎素-血管緊張素↑↓抗利尿激素↑腎血管收縮膀胱括約肌痙攣↓↓逼尿肌松弛水鈉潴留腎小球濾過率↓

尿少、尿潴留或腎衰

凝血系統(tǒng)

血小板粘附作用↑高凝狀態(tài)疼痛纖維蛋白溶解↓

小血管收縮血栓形成

免疫系統(tǒng)

網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能↓淋巴C數(shù)↓疼痛中性粒C吞噬作用↓免疫力↓

T細胞數(shù)↓

γ-干擾素與抗體生成↓

運動系統(tǒng)

骨、關節(jié)與鄰近組織疼痛

肢體活動障礙或制動

肌痙攣、僵硬、關節(jié)強直、深靜脈血栓

心理創(chuàng)傷

疼痛難忍、苦不堪言

情緒焦慮、心煩意亂輾轉(zhuǎn)反側、寢食不安嚎啕大哭、心驚膽戰(zhàn)痛不欲生、偶尋短見PossibleharmfuleffectsofundertreatedsevereacutepainCardiovascularRespiratoryGostrointestinalGenitourinaryNeuroendocrinelmatabolicMusculoskeletalPsychologicalChronicpainTachycadia,hypertension,increasedperipheralvascularresistance,increasedmyocardialoxygenconsumption,myocardialischemia,alteredregionalbloodflow,deepveinthrombosisDecreasedlungvolumes,atelectasis,decreasedcough,sputumretention,infection,hypoxemiaDecreasedgastricandbowelmotilityUrinaryretentionIncreasedcatabolichormones:catecholamines,cortisol,glucagon,growthhormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,reninandangiotensinReducedanabolichormoned:insulin,testosteroneMusclespasm,immobility(increasingriskofdeepveinthrombosis)Anxiety,fear,sleeplessness疼痛治療

疼痛治療方法

病因治療物理療法對癥治療神經(jīng)阻滯療法心理治療中醫(yī)中藥藥物治療手術治療

藥物治療

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

作用提高痛閾，消除或緩解疼痛改變疼痛情緒反應適應證用于中樞性鎮(zhèn)痛對各種疼痛均有效，尤以急性劇痛為佳，量大可抑制呼吸，長期用可產(chǎn)生耐藥、依賴或成癮。常用藥嗎啡二氫埃嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼甾體類抗炎藥作用

減輕疼痛部位組織充血、水腫，阻止炎性介質(zhì)對組織的刺激并降低神經(jīng)末梢敏感性而鎮(zhèn)痛。適應證除劇痛、絞痛以外的疼痛常用藥

強地松地塞米松去炎舒松A得寶松

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥

作用抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素等致痛物質(zhì)的釋放而鎮(zhèn)痛適應證此類藥物對輕、中度慢性鈍痛效果好，對創(chuàng)傷痛或內(nèi)臟絞痛無效常用藥

曲馬多強痛定阿司匹林保泰松消炎痛強筋松布洛芬安定抗焦慮藥作用鎮(zhèn)靜、遺忘抗焦慮適應證用于急性痛伴焦慮、肌痙攣或失眠者，也可用于慢性痛與癌性痛常用藥苯二氮卓類（地西泮、咪達唑侖）吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）解痙藥作用解除平滑肌痙攣適應證用于膽絞痛、腸絞痛、腎絞痛常用藥阿托品東莨菪堿

山莨菪堿其他藥物

局部麻醉藥維生素類血管擴張藥抗生素類神經(jīng)毀損藥疼痛治療

的

康復作用康復目標

終止應激清除介質(zhì)

減輕痛苦功能恢復控制高血壓與心動過速

降低MOC

舒芬太尼（4μg/kg）

SBP下降15%DBP下降10%HR減慢22%RPP下降30%PAP下降11%穩(wěn)定內(nèi)分泌功能

用TTS后ACTH、β-EP、PRL和Ins濃度變化（x±s，n=30）時相組別ACTH（pg/ml）β-EP（ng/ml）PRL（pg/ml）Ins（μU/ml）

A組6.82±0.4941.91±7.3211.20±2.0128.11±4.51OhB組6.88±0.4742.70±7.2310.31±1.8227.70±4.32C組6.92±0.4143.01±7.0410.91±1.7130.42±5.12A組30.20±5.8162.40±10.9015.80±3.374.30±7.10

12h

B組

38.40±6.9467.10±11.50

20.90±4.0141.50±7.13

C組81.10±14.197.70±16.1034.80±6.4462.10±11.20A組118.20±3.2147.80±10.814.30±2.81

40.13±7.3124hB組20.11±3.8047.20±9.914.61±3.03

38.80±7.04C組48.71±8.9168.20±11.318.30±3.3142.90±7.28

TTS透皮芬太尼貼劑，A組50μg/h，B組25μg/h，C組安慰劑

ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素，β-E內(nèi)啡肽，PRL泌乳素糾正心肌缺血緩解心絞痛心絞痛硝酸甘油0.3~0.6mg，含服嗎啡5~10mg，im

硝苯地平10mg口服胸部硬膜外阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯消除胸痛改善呼吸功能

例1.高空墜落傷

病史

成人男性.高空（800m）墜落，多發(fā)肋骨骨折。呼吸困難，RR30次/min，SpO2<90%，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200。治療置胸部硬膜外導管注

0.125%布比卡因10ml，效果疼痛消除，SpO2≥96%，

PaO2/FiO2>300。例2肋間神經(jīng)痛病史

女性，60歲劇烈胸痛，呼吸困難

BP180/110mmHgHR140/minSpO285%ECG心肌缺血、頻發(fā)室早治療肋間神經(jīng)阻滯0.5%利多卡因15mlBP130/86mmHgHR90/min效果呼吸平和、胸痛與室早消除

SpO2＞96%ECG無ST偏移

手術后鎮(zhèn)痛

（胸椎旁阻滯）

注射負荷量前后呼吸指標變化（χ±s，n=30）

配方0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+NS100共100ml負荷量25ml組別指標注射前注后（30min）A組VT（ml）363.3±45.4443.3±49