疼痛評(píng)估與控制管理(術(shù)后)

有這樣一種感覺....與生俱來(lái)伴隨一生眉頭緊鎖情緒失控疼痛歷史6000年前，蘇美爾2600年前，希臘1800年前，中國(guó)華陀實(shí)施腹部手術(shù)

1800年前，希臘

1846年，美國(guó)

1950年代后期，比利時(shí)

保羅楊森博士發(fā)現(xiàn)芬太尼

摩頓用乙醚手術(shù)

對(duì)乙酰氨基酚

撲熱息痛，強(qiáng)生公司

美索不達(dá)米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“歡樂(lè)草”

埃及所使用的鴉片傳播到希臘和歐洲其它地區(qū)西奧佛雷特斯是第一個(gè)在其著作中提到鴉片的人?！傍f片”這個(gè)詞本身來(lái)源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。

德國(guó)科學(xué)家FriedrichSertumer提煉鴉片產(chǎn)生嗎啡，“上帝自己的藥物”。嗎啡被首次用于分娩

保泰松

PaulJanssen博士，化學(xué)家，藥理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師PaulJanssen博士在比利時(shí)合成芬太尼

吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康COX-2抑制劑萬(wàn)絡(luò)撤回疼痛藥物發(fā)展史疼痛術(shù)后疼痛評(píng)估與控制管理主題篇1術(shù)后疼痛的特點(diǎn)2術(shù)后疼痛對(duì)身體的影響3術(shù)后疼痛的評(píng)估4術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的評(píng)估與處理5術(shù)后疼痛管理---專家共識(shí)6術(shù)后疼痛的護(hù)理要點(diǎn)一、術(shù)后疼痛的特點(diǎn)手術(shù)病人均會(huì)感到不同程度的疼痛術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最明顯夜間疼痛加重術(shù)后疼痛二、術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276術(shù)后疼痛三、疼痛的評(píng)估疼痛的反應(yīng)

植物神經(jīng)反應(yīng)：出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等心理或情緒反應(yīng)：恐懼、不安、急躁等

疼痛的感覺

病員主訴病人是自身疼痛的專家可見耳聽

疼痛評(píng)估方法自訴評(píng)估---金標(biāo)準(zhǔn)行為評(píng)估法（小孩）生理評(píng)估法疼痛評(píng)估方法單維度多維度單維度評(píng)估工具1、語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）2、視覺模擬評(píng)分法（VAS）3、數(shù)字評(píng)分法（NRS）4、面部表情疼痛量表（FPS-R)5、Prince-Henry評(píng)分法

1.語(yǔ)言評(píng)分法(verbalratingscales，VRS法)

0級(jí)

無(wú)疼痛1級(jí)輕微疼痛：能正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥3級(jí)重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級(jí)劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級(jí)無(wú)法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位

文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級(jí)評(píng)分，5級(jí)評(píng)分，6級(jí)評(píng)分，12級(jí)評(píng)分和15級(jí)評(píng)分。2.視覺模擬評(píng)分法（Visualanaloguescale,VAS）完全

非常疼痛不痛

無(wú)法忍受

11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11）101點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）3.數(shù)字評(píng)分法(numericratingscales,NRS）

012

3

45無(wú)痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛極輕微的疼痛疼痛顯著4.面部表情疼痛量表(FPS-R）目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評(píng)估尺輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止痛藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無(wú)法忍受:嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動(dòng)體位無(wú)痛012345678910長(zhǎng)海痛尺5.Prince-Henry評(píng)分法0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無(wú)疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受

此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量多維度評(píng)估工具M(jìn)cGill疼痛問(wèn)卷表（McGillpainquestionnaire,MPQ）簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷（short-formofMPQ,SF-MPQ）疼痛簡(jiǎn)明記錄表（briefpaininventory，BPI）

McGill疼痛問(wèn)卷表四類20組疼痛描述詞感覺、情感、評(píng)價(jià)和其他相關(guān)四類評(píng)價(jià)現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷（SF-MPQ）11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類對(duì)疼痛的描述PPI和VAS0～3表示“無(wú)”、“輕”、“中”和“重”感覺類情感類疼痛簡(jiǎn)明記錄表（BPI）軀體圖用數(shù)字評(píng)分法評(píng)分生理評(píng)估法心率、血壓、呼吸加快，體溫上升；表情痛苦、肌肉緊張、掌心出汗；膚色改變；血氧飽和度下降；生理、生化測(cè)定法生理測(cè)定法是通過(guò)記錄患者肌電圖的變化或根據(jù)心率、血壓、呼吸、肺活量、腦電圖、誘發(fā)電位及局部皮膚溫度對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定。生化測(cè)定法是通過(guò)測(cè)定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，如血漿兒茶酚胺濃度、皮質(zhì)醇含量、血和腦脊液中β-內(nèi)啡肽變化等來(lái)作為疼痛評(píng)定的輔助方法。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及處理鎮(zhèn)痛不全呼吸抑制嗜睡惡心嘔吐皮膚瘙癢尿潴留其它下肢麻木癥發(fā)并術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用處理原則《專家共識(shí)》觀察病人嘴唇顏色觀察胸廓起伏情況監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧

呼吸抑制鎮(zhèn)痛不全

檢查鎮(zhèn)痛泵的開關(guān)與連接檢查通路有無(wú)堵塞檢查進(jìn)藥情況惡心嘔吐對(duì)因、對(duì)癥處理不應(yīng)盲目夾閉鎮(zhèn)痛泵嗜睡

注意老年及體弱病人不影響神志及呼吸，不處理下肢麻木

偶見于硬膜外鎮(zhèn)痛的病人，不伴肢體乏力。在排除了術(shù)中局麻藥的殘留作用或神經(jīng)損傷的可能后，可以不處理。待鎮(zhèn)痛藥物用完，癥狀自行消失

術(shù)后疼痛管理75.5%病人擔(dān)心術(shù)后疼痛92%病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛80%病人反映鎮(zhèn)痛不足50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止欠完善

術(shù)后疼痛管理欠完善外科醫(yī)生和病人的認(rèn)識(shí)問(wèn)題(錯(cuò)誤)技術(shù)因素尚難預(yù)知每一病人術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間幾乎無(wú)法預(yù)測(cè)病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體需求常用藥物的局限性和副作用缺乏個(gè)體化的鎮(zhèn)痛手段術(shù)后疼痛管理目標(biāo)最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度

《專家共識(shí)》最大程度的鎮(zhèn)痛《專家共識(shí)》術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無(wú)鎮(zhèn)痛空白期持續(xù)鎮(zhèn)痛避免或迅速制止突發(fā)性疼痛防止轉(zhuǎn)為慢性痛超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛預(yù)先鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛(preventiveanalgesia)1983年Woolf首先提出Katz等：超前鎮(zhèn)痛不應(yīng)僅局限于“切皮前或后”所采取的干預(yù)措施，而應(yīng)包括手術(shù)前、中、后的整個(gè)圍手術(shù)期

多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia）

1993年由Kehlet和Dahl提出，又稱“平衡鎮(zhèn)痛”（BalancedAnalgesia）聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果---提高有效性不良反應(yīng)降至最低---保證安全性術(shù)后疼痛護(hù)理2356789保持術(shù)后的良好體位改善病室環(huán)境心理護(hù)理飲食護(hù)理自我放松與按摩適當(dāng)藥物止痛預(yù)防褥瘡1術(shù)前評(píng)估4密切觀察生命體征

外科術(shù)后疼痛的時(shí)間分為4期:麻醉清醒至24h內(nèi)、術(shù)后2～3d、術(shù)后3～4d、4d之后。第一期：需要密切觀察病人生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥；

第二期：可能是切口痛，應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，自動(dòng)排痰，必要時(shí)給予霧化吸入，有效排除呼吸道