營養(yǎng)評估與營養(yǎng)制劑的選擇

營養(yǎng)狀況的評估及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇滄州市中心醫(yī)院急診醫(yī)學科

第一、評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)？

營養(yǎng)不良

營養(yǎng)風險篩查

營養(yǎng)不良的診斷-中華外科學會-臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南(草案)參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度標準體重指數(shù)=[實測體重-（身高-105)]/（身高-105)*100%>9080～9060～79<60體重指數(shù)=體重/身高218.5～2317～18.416～16.9<16三頭肌皮褶厚度（男12.5,女16.5mm)右上臂后面肩峰與鷹嘴連線的中點>9080～9060～80<60上臂肌圍:男:25.3cm、女:23.2上臂圍-3.14×三頭肌皮褶厚度(cm)>9080～9060～79<60肌酐-身高指數(shù)=實際排泄量/[(身高105)*肌酐系數(shù)]×100.>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)>3030～2524.9～20<20轉鐵蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總淋巴細胞計數(shù)(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)=[蛋白攝入量/0.65]-[尿素氮+3]±1-5～-10-10～-15<-15

中華外科學會臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南(草案)2004營養(yǎng)不良→營養(yǎng)風險

營養(yǎng)風險評估營養(yǎng)風險評價營養(yǎng)風險篩查---NRS2002NutritionRiskScreening，NRS2002）營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重

kg，身高

m，BMI＝______kg/m2

白蛋白<30g/L2．最近3個月內(nèi)患者的體重減少了嗎？3．最近一個星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？4．是否患有嚴重疾病？（如在重癥監(jiān)護中）[注]是：如果任何一個問題的答案為“是”，則按N-2進行復篩。否：如果所有的問題答案為“否”，每隔一周要重新進行篩查。如果患者被安排大手術，則要考慮預防性的營養(yǎng)治療計劃，以避免大手術伴隨的風險。B.營養(yǎng)篩選復篩表(N-2)

營養(yǎng)受損狀況

疾病嚴重程度評分目前評分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術

中風應激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個月體重丟失>5%（>15%3個月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植ICU病人營養(yǎng)評分+疾病評分+年齡評分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分營養(yǎng)風險篩查--處理□≥3.0：患總分者有營養(yǎng)不良的風險，需營養(yǎng)支持治療□如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）?！酢蹩偡郑?.0：每周重新評估。已存在營養(yǎng)不良狀態(tài)；或NRS2002評分≥3分者；由評分標準可見：ICU的患者評分至少為3分，所有ICU患者均應進行營養(yǎng)支持治療Ifthegutworks,useitfirst.

胃腸道有功能（不論完整與否）——選擇腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道無功能——選擇腸外營養(yǎng)AugustD,etal.JPEN,2002,26(1Suppl):8SA

腸內(nèi)營養(yǎng)的四個“屏障”

腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)P=0.004早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.

腸道的完整性？

能不能給什么類型評價胃腸功能完整性？一、急性胃腸損傷二、腸腔內(nèi)高壓三、腹腔間隔室綜合征四、胃腸道癥狀1、返流、嘔吐2、腹瀉3、胃潴留4、胃腸道出血五、下消化道麻痹胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅠ級：有明確的病因，胃腸道功能部分受損，具有暫時性和自限性特點。舉例：腹部術后惡心嘔吐及腸鳴音消失；休克早期腸動力減弱。AGIⅠ級的處理：1、建議損傷后24-48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物(如兒茶酚胺、阿片類藥物的使用)(1C)。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅡ級：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

舉例：胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓（IAH）Ⅰ級（腹腔內(nèi)壓力IAP12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、食物不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kgBW/day目標）。AGIⅡ級的處理：

1、治療腹腔內(nèi)高壓(IAH)(1D)。2、恢復胃腸道功能，如應用胃腸動力藥(1C)。3、開始或維持EN；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的EN(2D)。4、胃癱者，促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅢ級：

治療后胃腸功能仍不能恢復，患者整體狀況沒有改善。舉例：持續(xù)食物不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內(nèi)高壓進展至Ⅱ級（腹腔內(nèi)壓15-20mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP）（＜60mmHg）。AGIⅢ級的處理：

1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)(PN)，(住ICU前7d)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。4、需常規(guī)嘗試給予少量的EN(2D)。胃腸道完整性--急性胃腸損傷AGIⅣ級：

AGI逐步進展，MODS和休克進行性惡化，隨時有生命危險。舉例：腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥（ACS）。AGIⅣ級的處理：

保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急診處理(如結腸鏡減壓)(1D)。胃腸道完整性----處理以下不利影響腸腔內(nèi)高壓腹腔間隔室綜合征胃腸道癥狀1、返流、嘔吐2、腹瀉3、胃潴留4、胃腸道出血下消化道麻痹腸內(nèi)營養(yǎng)制劑---分類2002年“國家基本藥物目錄”

將EN制劑按氮源分為三大類1.氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑2.短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑3.整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

上述三類進一步可分為（1）平衡型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

（2）疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

在營養(yǎng)密度、是否含纖維素以及各種營養(yǎng)素比例等方面仍有差異此外，尚有模塊型（Moledu）制劑（營養(yǎng)組件）：氨基酸/短肽/整蛋白模塊，糖類制劑模塊、中/長鏈脂肪乳劑模塊、膳食纖維模塊、維生素模塊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇---評價參數(shù)主要參數(shù)次要參數(shù)能量密度滲透壓蛋白質(zhì)含量脂肪含量蛋白質(zhì)來源脂肪來源投給途徑膳食纖維含量糖類含量（特別是乳糖含量）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量劑型臨床驗證價格選擇性質(zhì)、價格適合患者實際需要的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以達到最佳支持效果腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇---考慮的因素（1）年齡嬰幼兒選擇母乳或接近母乳配方，且最好采用等滲配方胃腸道功能胃腸道功能正常者，采用整蛋白為氮源的制劑胃腸道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物質(zhì)刺激腸粘膜生長的作用大于小分子，更有利于避免腸粘膜萎縮，且價格便宜脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收長鏈脂肪酸能力下降，以中鏈甘油三酯代替長鏈脂肪酸，同時間斷補充長鏈甘油三酯配方選擇時應考慮的因素（2）糖耐受情況疾病情況對于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他雙糖的患者應避免選擇含有上述物質(zhì)的配方對于有肝腎肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應選擇相適應的配方，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥常見的疾病特異性配方：糖尿病、肝病、免疫增強型、肺病和腎病型配方患者評估配方評估現(xiàn)病史和既往病史糖、蛋白質(zhì)和脂類的組成年齡熱氮比熱量和營養(yǎng)需要滲透壓濃度胃腸道功能腎溶質(zhì)負荷肝功能PH腎功能殘留物/纖維素含量呼吸情況粘度能量密度應用便利性細菌學安全性費用配方選擇時應考慮的因素（3）主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì)營養(yǎng)需求胃腸道功能

調(diào)整配方選擇時應考慮的關鍵因素“要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。……根據(jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學組成形式。”中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”.中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組.2004年3月胃腸道功能與腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇消化功能受損害或吸收功能障礙者，需要簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可選擇完整蛋白質(zhì)、復雜碳水化合物和較高脂肪的配方“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”.中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組.2004年3月序貫腸內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)劑）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維(尤其是含可溶性膳食纖維)的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識.

“中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組.2006否危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))標準配方整蛋白配方腸外營養(yǎng)短肽制劑高熱卡配方否是是否否是是

蛋白質(zhì)的消化過程蛋白質(zhì)吸收形式主要為短肽

(67%)，次為游離氨基酸(33%)，ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--氨基酸單體型制劑氮源為左旋氨基酸主要特點：無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。缺點是口感較差，滲透壓高,濃度過高或輸注速度過快易導致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。主要用于腸功能嚴重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人。常用產(chǎn)品：艾倫多、維沃常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--短肽類制劑氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣缺點是口感較差，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征。代表產(chǎn)品為百普素、百普力常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--整蛋白制劑氮源為完整的蛋白質(zhì)，低渣。蛋白質(zhì)結構完整，口感較好，滲透壓較低。對腸道的代償有較強的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。適用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪恕ＥR床常用瑞素、瑞高和能全素、能全力等。常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑--含膳食纖維制劑能夠刺激結腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮增加糞