腰椎間盤突出癥的診治與進展

腰椎間盤突出癥的診斷、治療與進展蘭州軍區(qū)機關門診部外科連浩2/1/20231腰椎間盤突出癥1.定義：腰椎間盤突出癥是因腰椎退行性改變或外力作用引起椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內的脊髓、血管、神經根或馬尾神經所表現的一系列臨床癥狀。是腰腿痛常見原因。在外科門診，腰腿痛病人約占門診就醫(yī)的20%～30%,而腰椎間盤突出癥又占腰腿痛患者的40%～60%。此病自1934年被描述至今已有70多年的歷史,對其發(fā)生的生物力學基礎、病因、病理的認識和診療方面均有了長足的進步。腰椎間盤突出癥2/1/20232一、椎間盤解剖生理概要椎間盤的功能：1.保持高度：維持椎體、椎間孔、關節(jié)突關節(jié)的間距。2.連接椎體：脊柱活動的主要關節(jié)，傳遞壓力，緩沖震蕩，維持屈度。2/1/20233椎間盤共23個，界于頸2至骶骨，由纖維環(huán)、軟骨板和髓核組成。1.軟骨板是厚約1mm的透明軟骨，連接于椎體與椎間盤之間。有較多微孔，為椎間盤內水分、營養(yǎng)物質和代謝產物的通道。2.髓核為膠凍狀膠原物質，包括軟骨細胞和膠原纖維網狀結構。髓核含水約80%，并具有豐富的蛋白粘多糖，故具有彈性和膨脹性。3.纖維環(huán)由膠原纖維和纖維軟骨組成。橫斷面上呈環(huán)型層狀排列，前方及兩側較厚，后外側薄弱，共約12層，各層纖維環(huán)由粗大膠原纖維以45°附著于椎體邊緣，且相互呈90°交織，故承受縱向壓力的能力較強，但易于反復的扭轉應力而撕裂。2/1/20234.

纖維環(huán)束經久磨損后可發(fā)生透明變性，特別是后側薄處，壓力下可破裂。髓核是不可以壓縮的，當椎間盤受壓彎腰時，髓核后移，后纖維環(huán)因退變或有裂隙，髓核即可施壓纖維環(huán)表層凸起或自裂縫中突出。椎間盤無血液供應也無神經支配，靠軟骨板滲透營養(yǎng)，當損傷時不易修復、不產生疼痛。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。軟骨板2/1/20235椎間盤的壓力及水分椎間盤內壓測定：站立位椎間盤內壓為100%，則仰臥為25%，側臥位為75%，坐位150%，站立前傾210%，坐位前傾270%。說明前屈位活動或負重是腰段脊柱退變或損傷的不良姿勢。椎間盤水分變化：幼兒髓核含水88%、纖維環(huán)78%，18歲髓核含水81%、纖維環(huán)72%，到35歲則髓核含水為78%、纖維環(huán)為65%，以后變化較少，到老年髓核含水量約70%。說明椎間盤是退變較早的組織，是不可逆的自然退變過程。

2/1/20236病理病生（一）大體和鏡下所見髓核最早發(fā)生退變。在20歲以后髓核失去光澤，開始與纖維環(huán)內層纖維分界不清，膠凍樣的結構消失，成為軟化破裂的團塊。髓核退變過程由內向外波及，當椎間盤破裂后，髓核中水分和蛋白多糖被吸收，椎間隙被纖維組織所充填。早在15歲鏡下可見纖維水平狀小的撕裂，以后多處小的撕裂匯合逐漸增大呈放射狀破裂，并由淺層向深層發(fā)展直到髓核。2/1/20237.膠原纖維數和直徑均增加，其間空隙內肉芽形成，纖維環(huán)變薄，最終導致纖維環(huán)破裂。破裂范圍亦可由一側擴大到另一側，外層纖維環(huán)內可見血管，與病變椎間盤相鄰的兩椎體面反應性骨硬化，稱為椎間盤吸收。最后椎間盤由環(huán)繞其一周的鈣化組織所固定。軟骨終板出現裂隙或破裂，外側緣變薄為骨組織所替代。髓核經破裂的軟骨終板突入相鄰的椎體松質骨內，并被纖維環(huán)組織所包繞，稱為Schmorl結節(jié)。髓核亦可經椎體前或后緣，穿過松質骨突到椎體前方或椎管內。椎間盤突出后，椎間隙變窄、黃韌帶肥厚，導致椎管及神經根管容積減小，關節(jié)突關節(jié)半脫位，出現假性腰椎滑脫引起腰椎不穩(wěn)。髓核組織、軟骨終板和破裂的纖維環(huán)壓迫神經根和馬尾神經，使神經充血、水腫和炎性反應出現神經癥狀。

2/1/20238脊柱的運動及生物力學概念1.腰段脊柱運動的特點：腰椎居軀干中部，是脊柱運動的樞紐所在。腰椎間盤最厚，活動度大，就像一個彈簧，彎腰時前窄后寬使腰椎生理前突變平或后突，但主要的彎曲度是在髖關節(jié)。腰椎的伸屈是以骶1為支點的多節(jié)段活動的總和。側彎亦是如此。2.體位對腰椎負荷的影響：由于腰椎處于脊柱的最低位，負荷重，又是活動段的交界處，因而損傷機會多，成為腰疼最常發(fā)傷的部位。腰椎間盤突出癥2/1/20239二.機制

退行性變→髓核脫水→失去其正常的彈性和張力→纖維環(huán)軟弱或破裂→髓核突出→髓核壓迫馬尾及神經根產生相應癥狀。

一是內在因素，主要是退變。二是外在因素，主要是損傷。

損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導致退變，而退變又容易引起損傷。2/1/202310.1.神經根受壓：突出物直接對神經根或馬尾神經纖維造成機械性壓迫，發(fā)生神經機能障礙。2.炎性反應：一是破裂的椎間盤組織產生化學性物質的刺激及自身免疫反應使神經根發(fā)生炎癥.二是突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經根，使靜脈回流受阻，進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高.三是受壓的神經根缺血。這三種相互關聯。3.繼發(fā)性損害：黃韌帶肥厚最常見。它可以加重對神經根的壓迫。其次椎間隙變窄、后關節(jié)突關節(jié)磨損，影響脊柱的穩(wěn)定性。2/1/202311.三.病因1、椎間盤退行性變是基本因素：隨著年齡增長，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄，結構松弛，軟骨板囊性變。2、損傷：過度負荷，積累傷力是椎間盤變性的主要原因，也是突出的誘因。當腰部負荷過重時，積累傷力中反復彎腰、扭腰動作最易引起椎間盤損傷。3、習慣和環(huán)境：不良的生活習慣或工作習慣。如司機，辦公文員，電腦操作人員等，使得腰椎長期負擔過重，椎間盤內壓增加，引發(fā)腰椎間盤突出癥；另外寒冷和潮濕刺激可引起小血管收縮、肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，也可能會成為椎間盤突出的誘發(fā)因素4、遺傳因素：腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病報告。印第安、愛斯基摩和非洲黑人發(fā)病低5．腰骶先天異常：腰椎骶化、骶椎腰化和關節(jié)突不對稱，使下腰椎承受異常應力，是構成椎間盤旋轉型損傷的因素。6．無誘發(fā)因素：無誘發(fā)因素者，常為腰椎間盤嚴重退變，有自身體重下發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核突出。腰椎間盤突出癥2/1/202312椎間盤病理分型：

腰椎間盤突出癥2/1/202313

1.膨出型——膨出超出相鄰椎體骺環(huán)之間，纖維環(huán)呈均勻環(huán)狀突起，纖維環(huán)完整，不引起神經根受壓。纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)突繼發(fā)性改變，出現反復腰痛，很少出現根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現為椎管狹窄癥，應行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產生癥狀。資料顯示，在人群中經CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術者大約占有癥狀者中的10%～20%?；颊叽蠖鄶悼梢越浄鞘中g治療而恢復。2/1/202314.2.突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經纖維環(huán)裂隙向椎管內突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現為椎間盤局限性向椎管內突出，可無癥狀，部分患者出現典型神經根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。2/1/202315.3.脫出型——突出的髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)，位于后縱韌帶之下。髓核可位于神經根的外側、內側或椎管前方正中處。多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。4.游離型——髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內甚或位于硬膜內蛛網膜下腔，壓迫馬尾神經或神經根。脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現為持續(xù)性神經根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數可出現馬尾神經綜合征，此型常需手術治療。2/1/202316..發(fā)病情況男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關;好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤達90%，這與L4/5和L5/S1負重有關，因為這兩個間隙勞損重，退變快，最容易突出。根據髓核突出的位置，程度，方向，退變程度與神經根的關系及不同的影像學檢查，病理上將腰椎間盤突出分為:1.旁側型（單、雙側）：根肩型，根腋型，根前型。2.中央型：偏中央型，正中央型。2/1/202317椎間盤退行性改變自20歲開始，腰椎間盤即呈現進行性的退變。這時腰椎間盤突出的基本病因。。外傷是引發(fā)腰椎間盤突出的主要因素。2/1/202318三、臨床表現一、癥狀：1、下腰痛：大多數是首發(fā)癥狀，是由于突出物刺激神經根，經竇椎神經而產生的下腰部感應痛。先腰痛后腿痛者占50%，先腿痛后腰痛者占17%，腰腿同時痛者占33%.疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛出現在腿痛之前，亦可同時出現。疼痛時間短者數天，長者數年。表現為疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛，活動時加重，臥床休息后減輕。當椎間盤突發(fā)突出時，腰背痛急性發(fā)作，腰疼嚴重伴有坐骨神經痛和腰部各種活動受限。L1-3椎間盤突出癥為1.6-2.1%L4椎間盤突出癥為39.6-59%L5椎間盤突出癥為36.6-49.6%

兩個椎間盤突出癥為0.9-10.7%2/1/202319.2.坐骨神經痛：高位腰椎間盤突出（L2-3,L3-4）可引起股神經痛，發(fā)病率不足5%，大多數是L4-5、L5-S1，故坐骨神經痛最多見，發(fā)生率97%。典型的坐骨神經痛從下腰部向臀部、大腿后側、小腿外側直到足部的放射痛。早期為痛覺過敏，病情較重者出現感覺遲鈍或麻木。一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；活動時疼痛加劇，休息后減輕。2/1/202320.3.馬尾神經綜合征：向正后中突出的髓核或脫出、游離，可壓迫馬尾神經，出現鞍區(qū)知覺減退，大小便障礙等。4.間隙性跛行：患者行走時，隨行走距離增多引起腰背痛或不適，同時感覺患肢疼痛和麻木加重。當取蹲位或坐位休息短暫時間癥狀減輕，再行走癥狀又復出現。此系椎間盤組織壓迫神經根和椎管容積減小時，出現神經根充血、水腫炎癥反應。當行走時，因下肢靜脈回流量增加，椎管內受阻的椎靜脈叢逐漸擴張，加重了對神經根的壓迫，引起缺氧，出現癥狀。4.其他癥狀：麻木、肌肉癱瘓、肢體發(fā)涼等2/1/202321.二、體征：1.腰椎側凸：是一種減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷價值。如髓核突出在神經根前外側，則腰部向健側彎曲；突出向前內側，則腰彎向患側；同時又脊柱活動受限。如神經根與脫出的髓核已有粘連或中央型突出，則腰椎生理性弧度消失，腰椎僵硬。2.腰部活動受限：患者都有不同程度的腰部活動受限，其中以前屈受限最明顯。是由于前屈位時進一步促使髓核向后移位并增加對受壓神經根的牽張之故。腰椎間盤突出癥2/1/2023222/1/202323.2/1/202324.3.壓痛及骶棘肌痙攣：89%患者在病變間隙的棘突間有壓痛，其旁1cm處壓之沿坐骨神經放射痛。約1/3患者腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強迫位。2/1/202325.4.直腿抬高試驗及加強實驗：患者仰臥、伸膝、被動抬高患肢，當抬高在60°以內即可出現坐骨神經痛，為直腿抬高試驗陽性。其陽性率90%。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度待放射痛消失，這時再被動背屈患肢踝關節(jié)以牽拉坐骨神經，如出現放射痛，稱為加強實驗陽性。2/1/202326.由于個人體質的差異，該試驗陽性無統一的度數標準，應注意兩側對比?；紓忍仁芟?，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發(fā)生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。2/1/202327.5.神經系統表現：（1）L34：膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。（2）L45:小腿前外側足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退。（3）L5S1：小腿外后及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。（4）神經系統檢查皮膚感覺（下肢和會陰部），肌力，膝腱、跟腱反射，病理反，髕、踝震攣，Babinski征。2/1/2023282/1/202329.其它檢查試驗(1）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（2）健肢抬高試驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經分布區(qū)出現疼痛為陽性。（3）股神經牽拉試驗：當髖關節(jié)處于過伸位時，大腿前側沿肌神經分布區(qū)出現牽拉放射疼痛為陽性。（4）仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現腰及下肢疼痛為陽性。（5）壓頸試驗：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內壓增高，腰及下肢出現疼痛時為陽性。（6）屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現放射性疼痛時，即為陽性。2/1/202330三、輔助檢查1.X線片：腰椎間盤突出癥X線平片特點：1）.腰椎前凸變淺或消失，可出現側凸；2）.椎間隙變窄、左右間隙不等；3）.椎體唇樣增生。4）.鑒別診斷X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導CT和MRI掃描定位均有一定的價值。2/1/202331.

2.B超檢查：是一種簡單的無損傷方法，近年來發(fā)展較快。3.X線造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度，準確率達80以上。但由于方法存在較重的并發(fā)癥，技術也交復雜，應嚴格控制適應癥。2/1/202332.3、CT檢查：CT的高分辨率能了解各種組織結構和其相互間的關系。軸位像可示椎間盤膨出，椎間盤突出的類型，椎間盤的真空現象，Schmorl結節(jié)和椎間盤鈣化等，以及黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向,對本病有較大的診斷價值，目前普遍采用。椎間盤突出癥的CT表現：（1）椎間盤向后或側方突出；（2）側隱窩飽滿，神經根淹沒或出現水腫；（3）硬膜囊前間隙消失、受壓變形；（4）突出椎間盤鈣化CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準確選定檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。2/1/2023332/1/202334.2/1/202335.2/1/202336.2/1/202337.2/1/202338.2/1/202339.2/1/202340四、診斷根據病史、癥狀、體征，以及X線平片即可作出初步診斷。結合CT、MRI等方法，能準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。如僅有CT、MRI表現而無臨床表現，不應診斷本病。2/1/202341鑒別診斷（一）與腰痛為主要表現疾病的鑒別1.腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷2.第3腰椎橫突綜合征3.椎弓根峽部不連與椎體滑脫癥4.腰椎結核或腫瘤（二）與腰痛伴坐骨神經痛的疾病鑒別1.神經根與馬尾腫瘤2.椎管狹窄癥（三）與坐骨神經痛為主要表現的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征2.盆腔疾病2/1/202342六、治療與進展一．非手術治療：腰椎間盤突出癥大多數病人可以經非手術治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。2/1/202343.1.臥硬板床休息：首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，以減輕對神經根的刺激，是椎間盤突出癥的基本治療方法。臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉。此時即應逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。此方法簡單有效，但難以堅持。2/1/202344.2.牽引手法治療：為持續(xù)性盆骨牽引，牽引療法是臨床應用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的,是治療方法中最基本,并且應列為首要的一步，特別適合早期病人。3.理療和推拿、按摩：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關節(jié)功能、松解神經根粘連等方面已被科學實驗所證實。手法應輕柔，不宜用暴力。2/1/202345.4.藥物治療：使用脫水、和血及止痛等類藥，主要是使受壓的神經根水腫消退，減輕炎癥反應，營養(yǎng)神經及促進循環(huán)。目前已普遍應運高烏甲素，骨肽，鹿瓜多肽，磺酸鈉，丹皮酚等新型藥物，療效良好。5.注射療法：側隱窩和神經根注射療法，硬膜外注射療法，骶管注射療法已普遍應運，特別是骶管滴注療法被稱為液體刀療法，它是利用骶管解剖特征使藥物經骶管作用于脊柱病變部位，可減輕神經根周圍的炎癥、粘連，達到消除神經根炎癥水腫和促進循環(huán)，緩解疼痛的作用。適合早期和急性發(fā)作的患者。6.中醫(yī)中藥、針灸與功能鍛煉治療：腰背力肌訓練，方法較多，昂胸、燕勢、伸腰。2/1/202346二、手術治療（一）手術適應癥：①病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經受壓表現；④出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。⑥影像及造影有巨大椎間盤突出。（二）禁忌癥①．生活和工作無明顯影響②．雖多次發(fā)作，未經保守治療③．有較廣經纖維織炎，風濕等癥狀④．臨床癥狀有，但影像學不典型2/1/202347

(三)手術方法：1.常規(guī)手術：椎板間開窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除術

2.微創(chuàng)手術：腰椎間盤顯微外科摘除術、經皮穿刺內鏡椎間盤切除術，經皮髓核切吸術，髓核激光氣化術。通過特殊器械在X線監(jiān)視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。2/1/202348.3.溶核手術：髓核化學溶解療法，利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產生過敏反應的風險。4.融合手術:腰椎間盤切除椎間融合內固定術是目前治療椎間盤源性腰痛的主要手段之一。理論恢復椎間隙高度,同時行貫穿三柱的椎弓根內固定。5.置換手術:椎間盤假體的運用,近年來，人工椎間盤發(fā)展迅速，能否通過內窺鏡系統行人工髓核的植入也是研究的熱點。2/1/202349.四)并發(fā)癥1.損傷硬膜、神經根、馬尾2.血腫、粘連3.感染、椎間隙感染4.定位錯誤、遺留5.復發(fā)6.脊柱不穩(wěn)（五）預防

1．健康檢查

2．改善勞動姿勢

3．加強腰背肌鍛煉

4．家庭工作的預防由于腰椎間盤突出癥是在退行性變的基礎上受到積累傷力所致，二積累傷又是加速退變的重要因素，故減少積累傷就顯得非常重要。長期坐位工作者需要注意桌椅高度，定時改變姿勢。職業(yè)工作中常彎腰勞動者，應定時伸腰、挺胸活動，并使用寬腰帶。治療后病人在一定時期內佩帶腰圍，但應同時加強背肌訓練，增加脊柱的內在穩(wěn)定性。長期使用腰圍而不鍛煉腰背肌。反而因費用性肌萎縮帶來不良后果。如需彎腰，最好采取屈髖、屈膝下蹲姿勢，減少椎間盤后方的壓力。2/1/202350四、答疑一．腰椎間盤突出癥診治的誤區(qū)腰部疼痛患者中，腰椎間盤突出占1/2，其中社會中有80%人患有不同程度的椎間盤突出。而對診治此病更不容忽視。臨床中也出現一些問題，甚至形成一些誤區(qū)。1、椎間盤突出癥重在有癥狀或體征，沒有癥狀的突出去治療是錯誤的。臨床中有一些腰痛的患者，其實是簡單的腰部軟組織疼痛，在查不清病因的情況下去做CT或MRL，而并不具備突出的體征，結果檢查，提示有突出存在，這樣就屬誤診，造成不必要的時間金錢的浪費。2、膨出與突出是不同概念，膨出是椎間盤纖維環(huán)向椎管內膨而未破裂，突出則是纖維環(huán)破裂，髓核組織物被擠出而產生癥狀，椎間盤膨出一般無須治療，自行保健鍛煉就可自愈。3、手術過多。椎間盤突出癥大部分患者經非手術治療可獲得較好的治愈效果，只有部分患者經保守治療不見好轉或反復發(fā)作、椎間盤脫出患者，才考慮手術治療。有“突出”就“開刀”的做法不可取，手術也不是萬能的，并不是一做就好，而具有一定的風險性4、腰椎間盤突出同時伴有其他腰部疾病，只重突出，輕視其它腰疾，而往往其它疾病是引起突出的關鍵所在，也是突出反復發(fā)作的原因，臨床中要全面細致檢查徹底診斷病情，方可藥到病除。2/1/202351.2.哪些患者可選用非手術方法治療腰椎間盤突出癥（1)首次發(fā)病，無明顯馬尾神經癥狀者。腰椎間盤突出癥的病理改變是逐漸發(fā)生的，因此，首次發(fā)作的病人多可經非手術療法治愈。但病人若出現明顯的馬尾神經壓迫癥狀，如大小便失禁、下肢肌力明顯減退等，則應考慮進行手術治療。(2)癥狀較輕者。有些患者雖發(fā)病時間較長，但其病理變化為單純纖維環(huán)破裂或髓核膨出，或髓核雖已突出，但未壓迫神經根，這些患者采用非手術方法大多療效較好。(3)全身狀況較差或患有其他嚴重疾病者。部分患者年老體弱，或患有嚴重的糖尿病、冠心病等，手術風險較大，應首選保守治療。(4)有其他手術或麻醉禁忌癥者。2/1/202352.．哪些患者需用手術方法治療腰椎間盤突出癥(1)急性發(fā)作，具有明顯馬尾神經癥狀者?；颊咴诎l(fā)病時出現馬尾神經受壓癥狀，如大小便功能紊亂者，需緊急手術摘除椎間盤。(2)診斷明確，經長期系統保守治療無效者。部分患者經正規(guī)系統的保守治療，癥狀改善不明顯，且經CT或造影檢查明確診斷，應接受手術治療。(3)癥狀反復發(fā)作者。一些患者癥狀顯著，經非手術治療緩解后，不到6～8周又再次發(fā)作，影響正常工作、學習和生活時，應考慮手術治療。(4)病情逐漸發(fā)展，神經癥狀明顯者?；颊卟∏榧又?，出現肌力減弱，神經支配區(qū)域持續(xù)麻木甚至下垂，查體出現神經損害的體征，結合CT、造影等檢查神經根受壓狀況與癥狀相符，應及早進行手術治療。(5)腰椎間盤突出癥合并其他腰椎骨性病變，需手術治療或探查者。2/1/202353.為什么腰椎間盤突出癥容易復發(fā)？如何預防？(1)腰椎間盤突出癥經過治療后，雖然癥狀基本消失，但許多病人髓核并未完全還納回去，只是壓迫神經根程度有所緩解，或者是和神經根的粘連解除而己。(2)腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥患者經過治療和休息后，可使病情緩解或痊愈，但該病的復發(fā)率相當高，不少患者雖不情愿，但又時常成為“拜訪”醫(yī)生的“回頭客”。該病復發(fā)率高的原因有如下幾點：病人病情雖已穩(wěn)定或痊愈，但在短時間內，一旦勞累或扭傷腰部可使髓核再次突出，導致本病復發(fā)。(3)在寒冷、潮濕季節(jié)未注意保暖，風寒濕邪侵襲人體的患病部位，加之勞累容易誘發(fā)本病的復發(fā)。(4)術后的病人雖然該節(jié)段髓核已摘除，但手術后該節(jié)段上、下的脊椎穩(wěn)定性欠佳，故在手術節(jié)段上、下二節(jié)段的椎間盤易脫出，而導致腰椎間盤突出癥的復發(fā)。2/1/202354.對于腰椎間盤突出癥，除了積極采取各種各樣的治療方法外，最為重要的措施就是預防。那么，怎樣才能防止腰椎間盤突出癥的復發(fā)呢？人們在日常生活、學習和工作中，需要各種不同的活動姿勢，養(yǎng)成了各自的習慣，其正確與否對人體有著重要的影響。因此，要求我們注意平時的站姿、坐姿、勞動姿勢，以及睡眠姿勢等的合理性，糾正不良姿勢和習慣，加強鍛煉，增強體質，尤其加強腰背肌功能鍛煉。因為適當的鍛煉能改善肌肉血液循環(huán)，促進新陳代謝，增加肌肉的反應性和強度，松解軟組織的粘連，糾正脊柱內在平衡與外在平衡的失調，提高腰椎的穩(wěn)定性、靈活性和耐久性，從而起到良好的治療與預防作用。2/1/202355.5.為什么腰椎間盤突出癥病人必需睡硬板床？腰椎間盤突出癥的發(fā)生、轉歸與負重、體重有一定的關系，即在纖維環(huán)發(fā)生勞損、破裂后，負重與體重的壓力可使髓核從破裂的纖維環(huán)處突出，刺激和壓迫神經根，使神經根發(fā)生炎性滲出、水腫,加重了髓核對神經根的損害，出現腰腿痛癥狀。這時，通過臥床休息尤其是臥硬板床休息，可消除負重和體重對椎間盤的壓力，有利于解除腰部肌肉、韌帶的收縮及痙攣，恢復腰部肌肉、韌帶的原有平衡狀態(tài)，突出的髓核也隨之脫水、縮小，促進了神經根炎性水腫、滲出的吸收，減輕突出的髓核對神經根的壓迫程度，使癥狀得到緩解。因此，臥硬板床休息是治療腰椎間盤突出癥的一個基本原則。如在臥硬板床休息時，配合牽引治療，能加大椎間隙、使椎間盤產生負壓，有利于突出的椎間盤回納，則療效更佳。我國居民所使用的床具種類很多，如木板床、席夢絲床、土炕、水床、氣床等，各種床具有各自不同的優(yōu)缺點。但無論什么床具，只要是過于柔軟的床具即在人體體重壓迫下易形成中間低、周圍高的床具，都會影響腰椎正常的生理屈度，造成腰部肌肉、韌帶的收縮、緊張及痙攣，從而加重臨床癥狀。人們可根據個人生活習慣、住地的氣候、經濟條件選擇床具，但所選擇的床具要使人體在仰臥位時保持腰椎正常的生理前凸，側臥時保持腰椎不側彎。較理想和經濟的選擇是木板床，并在床板上鋪厚度適當、軟硬適宜的褥子或海棉床墊，同時，還要保證充足的臥床時間，這樣能最大程度地減輕或解除腰部肌肉的收縮、緊張、痙攣。此外，臥床休息也不是絕對不動，可在床上適當運動，尤其是進行功能鍛煉,可避免肌肉廢用性萎縮及防止神經根的粘連，對日后下床后的疾病恢復極有幫助。2/1/202356.6.腰椎間盤突出癥病人應采取什么樣的站立姿勢最好？正確的站立姿勢是兩眼平視，下頜稍內收，胸部挺起，腰背平直，小腿微收，兩腿直立，兩足距離與雙肩寬度相等。這樣整個骨盆會前傾，全身的重力均勻通過脊柱、骨盆傳向下肢至足，成為真正的“腳踏實地”。此時，人體的重力線正好通過腰椎及椎間盤后部，能有效地避免椎間盤再次突出。在勞動中應采取的較好站立位置是：膝關節(jié)微屈、臀大肌輕輕收縮，腹肌自然收縮。這樣的站立體位與標準站立體位相似，可使骨盆輕松后傾，能增加脊柱的支撐力，減輕椎間盤的負擔。2/1/202357.7.什么樣的坐姿對于腰椎間盤突出患者最適宜？人們在日常生活和工作中，坐姿五花八門、各式各樣：有的人把臀部坐在椅凳的邊緣上;有的人坐時習慣將腰向后突；有的人喜歡翹“二郎腿”的坐姿等等。這些坐姿從表面上看似乎沒什么不合適的，那么，這樣的坐姿好不好呢？有些人認為，不管怎么坐，只要自己感到舒服，不費勁就行。但事實上，人的坐姿正確與否并不完全由舒適與否、費勁與否來決定的。有些坐姿在短時間內可感到舒適，不費勁，但時間長了，舒適感就會逐漸消失，而產生腰部的疼痛感。準確地講，人的坐姿正確與否的標準主要看坐姿時脊柱、尤其是腰椎是否盡可能符合生理曲度及生物力學原理，此外，還應看頭頸部是否吃力，雙腿是否放松等等。那么，什么樣的坐姿最好呢？正確的坐姿應該是上身挺直、下頜微收、雙下肢并攏，還應選擇合適的坐具，以使腰部處于相對松弛狀態(tài)，減少勞損的機會。坐在有靠背的椅子上時應在上述姿勢的基礎上，盡量將腰背緊貼并倚靠椅背，使腰骶部的肌肉不致疲勞。也許不少人都有過久坐后突然站起會有一種腰痛、腰直不起來的感覺，這是由于人坐久后腰部肌肉長期處于緊張狀態(tài)而發(fā)生痙攣所致。因此，不論是怎么坐，正確與否，人們都應在坐了一段時間后，活動腰部、下肢甚至全身。這不僅有利于保持腰椎的生理功能，而且對身體其他部位也有保護作用。如：久坐時可經常直直腰桿，兩肩往后擴展一下，即所謂“伸懶腰”，也可把一足放在另一足之上，不斷地變換。此外，坐下和站起的動作也有一定的要求。坐下時，最好先走到椅凳邊，一足放到另一足后面，然后上身微向前傾，緩緩坐下，站起時，最好先將一足放在另一足的后面，輕輕用力蹬地，使上身離位而起，同時，上半身微向前傾，在此過程中腰背盡量保持正直。對于腰椎間盤突出癥患者除采取正確的坐姿外，正確的坐下及站起的動作更為重要，因不正確的動作常使該病復發(fā)。2/1/202358.8.辦公室人員如何預防腰椎間盤突出癥？(1)選擇合適的坐具，盡可能減少腰骶部的勞損。那么什么樣才叫較合適的坐具呢？較為合理的坐具要求高低適中，并有一定后傾角的靠背，如有扶手則更佳。另外，還應注意坐具與辦公桌的距離及高度是否協調。長時間開會作報告時最好不要坐沙發(fā)。(2)加強自身保護和鍛煉。對國家公務員來說坐的時間相對長而運動少，腰背肌較弱。因此加強自身保護和鍛煉對預防腰椎間盤突出癥十分重要。平時應采取正確的辦公坐勢，在工作一段時間后，調整自己的體位，不宜讓腰椎長期處于某一被迫體位。