骨關節(jié)炎宣講

骨關節(jié)炎診治

骨關節(jié)炎（OA）是一種進行性的關節(jié)軟骨丟失，伴隨軟骨下骨重建、骨贅形成的慢性關節(jié)疾病。骨關節(jié)炎的定義CompanyLogo骨關節(jié)炎的臨床表現關節(jié)疼痛及壓痛：休息時好轉，活動后加重關節(jié)僵硬：很少超過30分鐘關節(jié)腫大：手部關節(jié)腫大變形明顯，可出現Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié)。骨摩擦音（感）關節(jié)無力、活動障礙CompanyLogoCompanyLogo實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現C反應蛋白CRP和血細胞沉降率ESR輕度升高。CompanyLogoX線檢查非對稱性關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和或囊性變關節(jié)邊緣增生和骨贅形成伴有不同程度的關節(jié)積液部分關節(jié)內可見游離體或關節(jié)變形影像學可能與臨床表現不平行CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo膝關節(jié)OA診斷標準近1個月內出現膝關節(jié)反復疼痛X線片站立或負重位示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關節(jié)緣骨贅形成關節(jié)液至少檢查2次清亮、黏稠，WBC<2×106個/L中老年患者≥40歲晨僵≤30min活動時有骨摩擦音（感）

——2007版中國OA診治指南綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關節(jié)OA。CompanyLogo髖關節(jié)OA診斷標準近1個月反復髖關節(jié)疼痛血細胞沉降率≤20mm/1hX線片示骨贅形成，髖臼緣增生X線片示髖關節(jié)間隙變窄——2007版中國OA診治指南滿足診斷標準1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關節(jié)OA。CompanyLogo骨關節(jié)炎早期診斷人類壽命的延長，早期的診斷與治療非常有必要采用X－ray來測量JSN是當前唯一權威推薦、廣泛用于評價OA結構調節(jié)作用的方法未來，MRI測量軟骨容量將有可能取代X-ray測量JSN生物標記物（BM）可以作為骨關節(jié)炎診斷的輔助手段MRI技術的發(fā)展以及生物標記物聯合應用為骨關節(jié)的早期診斷提供了技術支持。OsteoArthritisandCartilage，(2004)12,

263–268CompanyLogo治療

OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節(jié)功能，改善生活質量。OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結合，必要時手術治療，治療應個體化。結合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。CompanyLogo患者教育自我行為療法（減少不合理的運動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉如游泳、自行車等，關節(jié)功能訓練如膝關節(jié)在非負重位下屈伸活動，以保持關節(jié)最大活動度，肌力訓練（如髖關節(jié)OA應注意外展肌群的訓練等）。物理治療主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經皮神經電刺激（TENS）等。行動支持主要減少受累關節(jié)負重，可采用手杖、拐杖、助行器等。改變負重力線根據OA所伴發(fā)的內翻或外翻畸形情況，采用相應的矯形支具或矯形鞋，以平衡各關節(jié)面的負荷。非藥物治療

CompanyLogo藥物治療局部藥物治療對于手和膝關節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥NSAIDs

的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥可以有效緩解關節(jié)輕中度疼痛，且不良反應輕微。對于中重度疼痛可聯合使用局部藥物與口服NSAIDs。全身鎮(zhèn)痛藥物依據給藥途徑,分為口服藥物、針劑以及栓劑。用藥原則:①用藥前進行風險評估，關注潛在內科疾病風險。②根據患者個體情況，劑量個體化。③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用。④用藥3個月，根據病情選擇檢查血、便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。用藥方法:①OA患者一般選用對乙酰氨基酚,每日最大劑量不超過4000mg。②對乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者,在權衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險后,可根據具體情況使用NSAIDsCompanyLogo關節(jié)腔注射①透明質酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯合關節(jié)腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑，注射前應抽吸關節(jié)液。②糖皮質激素，對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素。但若長期使用，可加劇關節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此不主張隨意選用關節(jié)腔內注射糖皮質激素，更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次。改善病情類藥物及軟骨保護劑包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables，ASU）、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因具有結構調節(jié)作用。藥物治療CompanyLogo外科治療OA外科治療的目的在于:①進一步協助診斷；②減輕或消除疼痛；③防止或矯正畸形；④防止關節(jié)破壞進一步加重；⑤改善關節(jié)功能；⑥綜合治療的一部分。OA外科治療的方法主要有:①游離體摘除術;②關節(jié)清理術;③截骨術;④關節(jié)融合術;關節(jié)成形術人工關節(jié)置換術等。外科治療的途徑主要通過關節(jié)鏡窺鏡和開放手術。CompanyLogo術后第1周1手術當天，維持關節(jié)功能位，用石膏托板固定膝關節(jié)，并保持足高髖低位。2術后第2～7天，患肢做肌四頭肌靜力性收縮，每次保持10秒，每10次為1組，每天10組。3患者坐于床上，患肢做直腿抬高運動，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滯空時間。4做患側踝關節(jié)的背屈運動，使該關節(jié)保持90°，并做該關節(jié)的環(huán)繞運動重復15次，每天完成2～3次。5應用持續(xù)被動運動(CPM)機給予患肢在無痛狀態(tài)下的被動運動，起始角度為0°，終止角度為20°，在2min內完成一個來回，每天4小時,在1周內盡量達到或接近90°。

6用低頻調制中頻電流作用于患肢，每天2次,以改善局部血液循環(huán)，促進傷口愈合。CompanyLogoCPMCompanyLogo術后第2周

重點加強患肢不負重狀態(tài)下的主動運動，改善關節(jié)主動活動范圍。1使用Maitland手法第Ⅰ級，使患膝在無痛范圍內，由關節(jié)活動的起始端，小范圍有節(jié)律的來回松動關節(jié)。2患者坐于床上，以臀部為定點，患側腳下放置滑板，并以其為動點，自主完成1的內容。3進一步加強患肢直腿抬高運動，可在床上方固定一滑輪，用吊帶一端托住患側踝關節(jié)，另一端由患者控制，通過助力運動完成直腿抬高運動，要求患者盡量抬高患肢并保持高度，并逐漸減少手的幫助，向主動完成這一運動過渡。4鼓勵病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠內練習站立，此時重心在健側，患側不負重觸地；后半周，重心逐漸向患側過渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠內。

5

CPM機使用角度增大至90°～100°

CompanyLogo術后第3周

繼續(xù)主動直腿抬高運動鞏固以往訓練效果，恢復患肢負重能力，加強行走步態(tài)訓練,訓練患者平衡能力,進一步改善關節(jié)活動范圍。1解除石膏托板后，為了解患者平衡能力，可讓患者站立，治療師前后推患者，注意患者是否能維持自身平衡。

2患者利用拐杖練習行走，當其在心理及生理上能承受時，脫離拐杖在平行杠內行走。

3患者側臥位，患肢在上，伸直膝關節(jié)做外展運動，踝關節(jié)呈90°，在此基礎上做前后擺動練習，治療師在反方向的施加阻力，患者需克服阻力。4

Maitland手法第Ⅳ級。5臥俯位，主動彎曲患膝關節(jié)，也可由治療師幫助完成。

CompanyLogo6在股四頭肌訓練器作用下，彎曲膝關節(jié)，由90°開始，重量為1kg，每天2次，每次15min。7在跑步器上進行行走訓練，病人目視前方抬頭挺胸，臀部不能翹起。8在固定自行車上進行蹬車動作，坐墊由最高開始。9患者在此星期內盡量獨立完成穿褲、襪等日常生活動作。CompanyLogo術后第4周～3個月

重點進一步加強提高第3周的效果，增加患肢活動范圍及負重能力，以及生活自理能力。1可在輕度傾斜坡面上，獨立行走。2獨立完成穿鞋、襪、褲等日常生活之動作。3除了彎膝功能訓練之外，還得注意伸膝的功能訓練，如坐位壓腿等。4上下樓梯活動，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撐，患肢以下負重到部分負重，要求健腿先上，患腿先下，待病人適應后脫離拐杖。CompanyLogoCompanyLogo骨性關節(jié)炎防治原則24骨性關節(jié)炎早治療早預防CompanyLogo如何預防骨性關節(jié)炎？（1）功能鍛煉

生命在于運動，運動可以保持現有的關節(jié)功能，防止肌肉萎縮以及骨質的鈣離子丟失；堅持功能鍛煉，維持關節(jié)功能，這樣才能使患者的生活質量得到提高以及使致殘減少到最小程度。25CompanyLogo①運動項目：

游泳、散步、騎車，仰臥位時直腿抬高，或抗阻力訓練。在關節(jié)不負重的情況下伸屈到位。②早期患者，可以做壓腿鍛煉：

站立抬高下肢，雙手在膝關節(jié)上下拍打，使膝關節(jié)伸直180度。此鍛煉方法主要防止小腿腓腸肌和比目魚肌痙攣導致膝關節(jié)屈曲畸形。26CompanyLogo27CompanyLogo③糾正不正確鍛煉方法：

負重過多，勞動過累，上、下樓過多，爬山過多、應減少下蹲起立的次數，在鍛煉運動時要做到。

28鍛煉適量不過度CompanyLogo

四步練功法

功能鍛煉以主動不負重練習為主，先作增強肌力的練習，再逐漸練習增加關節(jié)活動度。29CompanyLogo

A直腿抬高練習

患膝伸直抬高30－40cm，維持在這個體位，堅持不住時可放下休息，每次10－15次。每天兩次。30CompanyLogo

B負重直腿抬高練習動作同上，在足背上應擔負一定的重量，可從1kg開始，逐漸增加到5kg31CompanyLogoC負重短弧練習躺床上，患膝下面墊一枕頭，使之屈膝30°，患足負重從5kg開始，逐漸增加到10kg32CompanyLogoD負重長弧練習坐在床邊，屈膝90°小腿下垂，患足負重從10kg開始，逐漸增加到20kg33CompanyLogo（2）飲食調整

A進食高鈣食品：

以確保骨質代謝的正常需要。多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時要補充鈣劑。

B多食高量維他命D食物：

維他命D者可以幫助鈣質的吸收所致34CompanyLogoC增加多種維生素的攝入:

維生素C片劑為抗氧化劑及Ⅱ型膠原合成的基本需要，維生素C是高抗氧化劑，可能保護關節(jié)防止骨性關節(jié)炎發(fā)展。

肥胖患者，適當的減輕體重，加強關節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉。體重的下降后能夠防止或減輕關節(jié)的損害，并能減輕患病關節(jié)所承受的壓力。35CompanyLog