新華保險醫(yī)保通系統(tǒng)交流(V1.0)

醫(yī)保通系統(tǒng)交流北京尚洋易捷信息技術(shù)股份有限公司Contents1.公司簡介2.醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析3.醫(yī)保通系統(tǒng)介紹4.軟件售后服務(wù)介紹5.我們的優(yōu)勢1.1公司簡介尚洋易捷是一家專業(yè)提供醫(yī)療保險（醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療自助服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)保通平臺等信息化解決方案以及相關(guān)軟件產(chǎn)品開發(fā)與服務(wù)的軟件企業(yè)團隊有著十五年以上社保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療行業(yè)信息化經(jīng)驗公司目前主要客戶山西陽泉、長治；河北承德；吉林遼源、白城以及陜西全省新農(nóng)合。公司已獲得新三板審核通過，將于2015年6月2日正式在新三板上市掛牌（股票代碼：832524，尚洋信息）公司與上市公司易聯(lián)眾（股票代碼：300096）通過股權(quán)合作結(jié)成優(yōu)勢互補戰(zhàn)略的合作伙伴。公司遵循以客戶體驗為中心，產(chǎn)品創(chuàng)新為驅(qū)動，專業(yè)化為準繩，為客戶提供及時優(yōu)質(zhì)的服務(wù)2.1醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-業(yè)務(wù)背景2012年8月，發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部和保監(jiān)會六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號）（以下簡稱“《指導(dǎo)意見》”），目的是進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。在《指導(dǎo)意見》中，明確了大病保險將由商業(yè)保險機構(gòu)進行承辦。同時要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)通過不斷提升大病保險管理服務(wù)水平，為城鄉(xiāng)居民提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)和異地結(jié)算服務(wù)，接受政府有關(guān)部門的監(jiān)管和社會的監(jiān)督，共同促進大病保險可持續(xù)健康發(fā)展。而《城鄉(xiāng)居民大病保險系統(tǒng)》作為信息技術(shù)系統(tǒng)，在開展大病保險工作上，在承保、理賠、風險管控和監(jiān)管等很多方面都可以有效提升大病保險的管理服務(wù)水平。2.2醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-業(yè)務(wù)分析一、城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工、居民大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式：主流兩種。市級統(tǒng)籌模式（主流），縣級統(tǒng)籌模式（少部分）。其業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門為各地市縣人力資源和社會保障部門的醫(yī)療保險經(jīng)辦中心。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的大病醫(yī)療保險。

當前業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式，由以下三種模式，省級統(tǒng)籌模式(較少)，市級統(tǒng)籌模式(部分)，縣級統(tǒng)籌模式(主流)。當前其業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門為各地衛(wèi)生局合療辦。三、企業(yè)補充醫(yī)療保險

企業(yè)根據(jù)自身情況為單位參保人員參加的企業(yè)補充醫(yī)療保險。四、團險城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由各商業(yè)保險公司受理。大病業(yè)務(wù)經(jīng)辦的模式要與當期城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障的業(yè)務(wù)模式匹配。大病基金籌集的主流模式為社保部門及合療辦代收。主流的理賠方式直接在定點醫(yī)療機構(gòu)實時理賠的方式。也有部分為在商業(yè)保險公司進行理賠。2.3醫(yī)?，F(xiàn)狀分析-大病基金籌集方式主流模式：居民一般是按年個人或家庭定額繳費，只補不退。太倉模式：農(nóng)合一般從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。居民大病繳費有的采用太倉模式?；鸬幕I集由合療辦或則社保機構(gòu)集中收取，依據(jù)協(xié)議撥付給商業(yè)保險公司。2.3大病醫(yī)療保險待遇支付現(xiàn)狀（一）注：這種模式商業(yè)保險公司缺少對病人過程的管理，是事后監(jiān)督。2.4大病醫(yī)療保險待遇支付現(xiàn)狀（二）注：這種模式完全以醫(yī)保政策為準進行費用計算，

保險公司根據(jù)結(jié)算結(jié)果進行每個月的費用撥付。2.5優(yōu)化后業(yè)務(wù)流程出院入院登記入院申報病人預(yù)警探訪核實處方上傳理培審核出院結(jié)算對基本基金已支付完畢進入大病基金支付的病人給給予報警提示，便于業(yè)務(wù)人員進行探訪根據(jù)理培規(guī)則，進行理培審核2.6系統(tǒng)現(xiàn)狀目前與上述業(yè)務(wù)相關(guān)的主要包括以下幾類系統(tǒng)：1.新農(nóng)合省級統(tǒng)籌系統(tǒng)2.新農(nóng)合市級統(tǒng)籌系統(tǒng)3.新農(nóng)合縣級統(tǒng)籌系統(tǒng)4.城鎮(zhèn)職工市級統(tǒng)籌系統(tǒng)5.城鎮(zhèn)居民市級統(tǒng)籌系統(tǒng)6.城鎮(zhèn)職工縣級業(yè)務(wù)系統(tǒng)7.城鎮(zhèn)居民縣級業(yè)務(wù)系統(tǒng)8.定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算系統(tǒng)9.醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)10.保險公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)11.…….醫(yī)保通系統(tǒng)在建設(shè)時需要與上述幾類系統(tǒng)對接:大病保險的基金籌集及理賠數(shù)據(jù)一般在以上系統(tǒng)受理，通過以上系統(tǒng)發(fā)送相關(guān)數(shù)據(jù)到醫(yī)保通平臺。核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過調(diào)用醫(yī)保通平臺相關(guān)服務(wù)，達到與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步于業(yè)務(wù)一致。3.1醫(yī)保通系統(tǒng)關(guān)系圖3.2醫(yī)保通系統(tǒng)核心功能3.3系統(tǒng)主要功能3.4醫(yī)保通系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)3.5技術(shù)難點-理培業(yè)務(wù)流程3.6技術(shù)難點-自動審核規(guī)則3.7技術(shù)難點-理賠規(guī)則定義結(jié)算方式按項目結(jié)算按服務(wù)單元結(jié)算按病種結(jié)算按病歷分型結(jié)算保險機構(gòu)人員類別起付線費用總額基金已支付金額基金封頂金額按人頭結(jié)算…………服務(wù)單元：服務(wù)人次和住院床日3.8技術(shù)難點-理賠算法引擎醫(yī)保政策按項目結(jié)算按病種結(jié)算按總額預(yù)付按病歷分型……收費項目藥品目錄住院次數(shù)…算法引擎基本基金限額基本基金已用額補充基金已用額病種預(yù)付總額病歷分型政策分解算法引擎3.9技術(shù)難點-風險監(jiān)控3.10軟件部署與配置3.11系統(tǒng)安全4.1項目組織4.2項目管理4.3項目質(zhì)量保證項目建設(shè)風險與保障

技術(shù)保障 公司提供強有力的技術(shù)保障，從硬件、網(wǎng)絡(luò)、軟件；設(shè)計、編碼、測試、數(shù)據(jù)管理、實施、培訓(xùn)等方面提供整體的技術(shù)支持。確保技術(shù)能力的延續(xù)，為項目成功運行做好充足的技術(shù)儲備。組織保障 完善的項目組織結(jié)構(gòu)，明確的角色責任劃分，詳實的人員安排都為本項目進行了有效的組織保障。當出現(xiàn)人員意外變動時，應(yīng)快速的做出調(diào)整，憑借多層次的人才儲備體系，可及時對此進行響應(yīng)。項目運營整體質(zhì)量保證團隊協(xié)調(diào)制度化管理設(shè)立三階段過程管理工作模式 事前進行任務(wù)分析，制定開發(fā)計劃并設(shè)定驗收標準。 事中進行質(zhì)量及進度檢查，發(fā)現(xiàn)問題馬上糾正解決，保證錯誤不擴散。 事后按照設(shè)定的驗收標準進行驗收。4.4項目成果項目階段成果與文檔項目啟動會《會議紀要》制定項目計劃《項目計劃》需求《需求調(diào)研計劃》《軟件需求說明書》《用戶界面原型》《評審記錄》數(shù)據(jù)標準制定與完善《數(shù)據(jù)標準》《評審記錄》分析設(shè)計《軟件構(gòu)架》《設(shè)計模型》《數(shù)據(jù)模型》《系統(tǒng)設(shè)計說明書》《數(shù)據(jù)庫設(shè)計說明書》《評審記錄》編碼《編碼規(guī)范》《評審記錄》測試《測試計劃》《測試用例》《測試記錄》《測試報告》《Bug管理票》部署《部署計劃》《安裝程序》《軟件》《源代碼》《驗收測試計劃》《驗收測試記錄》《驗收測試報告》《用戶手冊》《培訓(xùn)材料》《系統(tǒng)安裝維護手冊》系統(tǒng)培訓(xùn)《培訓(xùn)計劃》《培訓(xùn)記錄》《簽到表》《培訓(xùn)反饋表》《培訓(xùn)報告》《培訓(xùn)服務(wù)確認書》系統(tǒng)運行《運行記錄》《運行報告》軟件調(diào)整與分發(fā)《軟件使用說明》《軟件》《安裝程序》《用戶文檔》系統(tǒng)運行驗收《運行驗收計劃》《運行驗收記錄》《運行驗收報告》軟件維護《售后服務(wù)記錄》《售后服務(wù)確認書》4.5項目培訓(xùn)通用互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布最新系統(tǒng)使用指南，可提供實時交互的使用培訓(xùn)。根據(jù)不同人員屬性，有針對性的分級培訓(xùn)，對于系統(tǒng)管理者進行技術(shù)強化培訓(xùn)。采用面對面培訓(xùn)方式，理論與實踐相結(jié)合，充分讓被培訓(xùn)人員在實際使用中掌握培訓(xùn)內(nèi)容。集中培訓(xùn)分級培訓(xùn)遠程支持4.6服務(wù)承諾現(xiàn)場服務(wù)遠程維護電話咨詢服務(wù)群根據(jù)系統(tǒng)規(guī)模以及維護量，指派專人在客戶現(xiàn)場進行系統(tǒng)實時維護，確保系統(tǒng)的正常運行。在客戶授權(quán)的情況下，我公司將有專人通過遠程方式實時連接系統(tǒng)，直接解決系統(tǒng)問題。對客戶進行7X24小時全天候技術(shù)支持。安排專業(yè)人員實時解決操作人員在使用過程中提出的問題。建立客戶服務(wù)群，可與群內(nèi)用戶實時共同分享問題與解決辦法，同時在線實時發(fā)布最新即時信息。5.1我們的優(yōu)勢行業(yè)優(yōu)勢 公司多年來一直服務(wù)于社保、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)；同時近年來實施了多個地區(qū)（山西長治、陽泉、晉中、河北承德、吉林遼源、白城等）的社保系統(tǒng)（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險）與陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺，為500余家定點醫(yī)療機構(gòu)提供社保結(jié)算服務(wù)。技術(shù)優(yōu)勢 自動定義接口數(shù)據(jù)的內(nèi)容與格式，具有可擴展性、靈活性。 實現(xiàn)自動定義審核規(guī)則，可大幅減少工作量，提高審核效率和質(zhì)量。 實現(xiàn)數(shù)據(jù)的