麻精藥品管理與使用

麻精藥品管理與使用（一）麻醉藥品和精神藥品概念“麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品?！?/p>

-----《麻醉藥品管理辦法》1987，已失效）“精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品?！?/p>

-----《精神藥品管理辦法》1988；已失效

麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、外用藥品和非處方藥的標簽，必須印有規(guī)定的標志。二、麻醉藥品、精神藥品相關法規(guī)法律中華人民共和國藥品管理法全國人大2001年12月1日法規(guī)中華人民共和國藥品管理法實施條例國務院2002年9月15日*麻醉藥品和精神藥品管理條例國務院2005年11月1日麻醉藥品、精神藥品相關法規(guī)行政規(guī)章醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局解放軍總后衛(wèi)生部2011年3月1日*處方管理辦法衛(wèi)生部2007年5月1日麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定（失效衛(wèi)生部2005年11月14日）行政規(guī)章*醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（個別條款與07年《處方管理辦法》不一致的，以后者為準）衛(wèi)生部2005年11月14日*麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定衛(wèi)生部關于醫(yī)療機構購買、使用麻醉藥品和精神藥品有關問題的通知衛(wèi)生部、SFDA*關于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓和考核工作的通知衛(wèi)生部辦公廳*關于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知SFDA、公安部、衛(wèi)生部2005年11月1日關于麻醉藥品和精神藥品實驗研究管理規(guī)定的通知SFDA2005年11月1日關于戒毒治療中使用麻醉藥品和精神藥品有關規(guī)定的通知SFDA、公安部衛(wèi)生部2006年5月31日麻醉藥品、精神藥品相關法規(guī)

三、使用管理麻精藥品購用印鑒卡《條例》第三十六條規(guī)定：醫(yī)療機構需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應當經(jīng)所在地設區(qū)的市級人民政府衛(wèi)生主管部門批準，取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡。醫(yī)療機構應當憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。取得印鑒卡應當具備下列條件《條例》第三十七條規(guī)定：醫(yī)療機構取得印鑒卡應當具備下列條件：1、有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員；2、有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；3、有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存的設施和管理制度。印鑒卡有效期3年申辦印鑒卡我市醫(yī)療機構申辦《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》需要提交下列資料：1、《印鑒卡》申請表；2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件與復印件；要點：印鑒卡有效期三年，期間換法人等要進行更改3、麻醉藥品和第一類精神藥品管理組織人員名單與工作職責；要點：管理組織、人員、崗位職責4、麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲存設施情況說明和管理制度；要點：管理制度；保管設施----------5、具備麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單與簽名式樣、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和培訓考核合格證原件與復印件；要點：培訓考核合格，今后五年一周期6、具備麻醉藥品和第一類精神藥品處方調(diào)劑資格的藥學人員名單與簽名式樣、藥師以上職稱證書和培訓考核合格證原件與復印件；要點：藥士不能調(diào)劑麻醉藥品達到了上述條件后，醫(yī)療機構才可取得麻精藥品使用資格麻精藥品使用管理五專管理專用處方保存3年。專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。①開具處方的要求使用專用處方醫(yī)師不得為自己開具麻、精一處方；按照《麻、精神藥品臨床應用指導原則》開具處方；門急診長期使用麻精一的特殊患者，首診醫(yī)師應親自診查，建立病歷，簽署《知情同意書》，留存相關資料；長期使用麻、精一的特殊患者，每3個月復診或隨診。②使用專用處方《麻醉藥品和精神藥品管理條例》：第四十條執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，……②使用專用處方《處方管理辦法》附件一：4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。

醫(yī)師不得為自己開具麻、精一處方

執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。－－《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條

③按照《麻、精藥品臨床應用指導原則》

開具處方《處方管理辦法》第二十條

：醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

④長期使用麻、精一的特殊患者建立病歷《處方管理辦法》第二十一條：門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應當留存下列材料復印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。⑤長期慢性疼痛患者每3個月復診醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。

－－《處方管理辦法》第二十七條

分類劑型一般患者癌痛和中、重度慢性疼痛患者麻醉藥品第一類精神藥品注射劑一次常用量不得超過3日常用量其他劑型不得超過3日用量不得超過7日常用量控緩釋制劑不得超過7日用量不得超過15日常用量第二類精神藥品不得超過7日用量特殊情況應注明鹽酸二氫埃托啡：為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用(看服到口）鹽酸哌替啶：為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用--第二十六條哌醋甲酯：治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。

單張?zhí)幏降淖畲笥昧浚?）住院患者

為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

－－《處方管理辦法》第二十五條

（4）特別管制的麻醉藥品需要特別加強管制的麻醉藥品!!!二氫埃托啡：一次用量，限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；2、鹽酸哌替啶：一次用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。

－－《處方管理辦法》

藥師調(diào)配權的取得經(jīng)培訓考核后取得醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機構調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。

－－《處方管理辦法》第十一條：

藥師調(diào)配權的取得經(jīng)培訓考核后取得醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機構調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。

－－《處方管理辦法》第十一條：醫(yī)療機構使用麻精藥品文件麻醉藥品臨床應用指導原則精神藥品臨床應用指導原則WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則

癌癥疼痛診療規(guī)范麻醉藥品臨床應用指導原則規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應，把疼痛治療帶來的心理負擔降至最低，全面提高患者的生活質量。

規(guī)范化治療的關鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標準是：數(shù)字評估法的疼痛強度小于3或達到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。對不良反應的處理，要采取預防為主，決不能等患者耐受不了時才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應藥應合理配伍，同等考慮。此外，要重視對心理、精神問題的識別和處理。藥物治療疼痛的基本原則：1.選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝俊?.選擇給藥途徑。應以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應時，可選用椎管內(nèi)給藥或復合局部阻滯療法。麻醉藥品臨床應用指導原則3.制定適當?shù)慕o藥時間。定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應。如各種控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時出現(xiàn)，2～3小時達高峰，持續(xù)作用12小時；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時起效，持續(xù)72小時，每3天給藥1次。麻醉藥品臨床應用指導原則4.調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個藥物劑量調(diào)整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復發(fā)作，需追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導致的戒斷反應。當出現(xiàn)不良反應而需調(diào)整藥物劑量時，應首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應的藥物。

麻醉藥品臨床應用指導原則

5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；對呼吸抑制等嚴重不良反應，應及時發(fā)現(xiàn)及時進行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡酮進行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導致的嚴重呼吸抑制，應立即注射0.4mg納絡酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4mg的納絡酮不足以逆轉攝入體內(nèi)的阿片類，此時應繼續(xù)注射納絡酮，直至呼吸改善。

麻醉藥品臨床應用指導原則6.輔助用藥。輔助治療可加強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應。如非甾體類消炎藥對骨轉移、軟組織浸潤、關節(jié)筋膜炎及術后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。WHO癌疼三階梯治療的基本原則

(一)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。

(二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度,由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。

輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;

中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因為代表,可合用非甾體類抗炎藥;

重度疼痛:選強阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。

三階梯用藥的同時,可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。

(三)按時用藥:是指止痛藥物應有規(guī)律地按規(guī)定時間給予,不是等患者要求時給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥。患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛時,可按需給予止痛藥控制。

(四)個體化給藥:阿片類藥無理想標準用藥劑量,存在明顯個體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量,即為個體化給藥。

(五)注意具體細節(jié):對使用止痛藥的患者,應注意監(jiān)護,密切觀察疼痛緩解程度和身體反應,及時采取必要措施,減少藥物的不良反應,提高鎮(zhèn)痛治療效果。癌癥疼痛診療規(guī)范（一）癌痛病因。癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉移累及骨等組織所致。2.抗腫瘤治療相關性疼痛：常見于手術、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。癌癥疼痛診療規(guī)范（二）癌痛機制與分類。1.疼痛按病理生理學機制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。（1）傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結構受損而導致的疼痛。傷害感受性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體性疼痛常表現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛通常表現(xiàn)為定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞痛。（2）神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛常被表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛?；糜X痛、中樞性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛。2.疼痛按發(fā)病持續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。癌痛評估癌癥疼痛評估應當遵循以下原則常規(guī)評估原則。入院后8小時內(nèi)完成量化評估原則。重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應當在患者入院后8小時內(nèi)完成。癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種方法。全面評估原則。應當在患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估動態(tài)評估原則。

癌痛評估方法癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種方法。癌痛評估方法數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字癌痛評估方法.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》（見圖2）進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評分量表癌痛評估方法3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。癌痛治療癌痛的治療方法包括：1.病因治療。抗癌治療，如手術、放射治療或化學治療等。2.藥物止痛治療。原則：WHO癌痛三階梯止痛治療指南；藥物選擇：詳解。3.非藥物治療。介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練、社會心理支持治療等。藥物止痛治療非甾體類抗炎藥物

阿片類藥物

輔助用藥

非甾體類抗炎藥是癌痛治療的基本藥物，常用于緩解輕度疼痛。常用包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等天花板效應：使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥。阿片類藥物阿片類藥物，是中、重度疼痛治療的首選藥物。短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥。初始劑量滴定；維持用藥；不良反應防治

初始劑量滴定

使用嗎啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；應于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（見表1），密切觀察疼痛程度及不良反應。次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量，次日總固定量分6次口服。次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。劑量滴定增加幅度表1.劑量滴定增加幅度參考標準疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％維持用藥在應用長效阿片類藥物期間，應當備用短效阿片類止痛藥。當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。阿片類藥物之間的劑量換算阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量減少或停用阿片類藥物如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,兩天后再減少25