第三篇 第二章 心力衰竭

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）張存泰學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)理和病理生理。2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。3、掌握心功能不全的臨床類型治療原則、藥物的合理應(yīng)用。4、掌握急性心功能不全的搶救方法。講授目的和要求講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類：按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性病因和發(fā)病機(jī)制

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重病理生理（一）代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑

（二）心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrial

natriureticpeptide,ANPandbrainnatriureticpeptide,BNP）

評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（arginine

vasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血

CO:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)

主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）

客觀評(píng)定：A、B、C、D級(jí)病因診斷

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀證據(jù)II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B級(jí)：有輕度心血管病變的客觀證據(jù)III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C級(jí)：有中度心血管病變客觀證據(jù)IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D級(jí)：有重度心血管病變客觀證據(jù)鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因。一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB

）、-B、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植利尿劑機(jī)制----降低心臟前負(fù)荷分類----排鉀類和保鉀類速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓

DHCT：排鉀類，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢；注意高鉀排鉀類和保鉀類可聯(lián)用，小劑量間斷用

注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞），口服25－50mg，2－3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可靜脈注射，屬于強(qiáng)效利尿劑②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d擴(kuò)管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型-----擴(kuò)張動(dòng)脈、擴(kuò)張靜脈、擴(kuò)張動(dòng)靜脈擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類---肺淤血，各型均可擴(kuò)張動(dòng)脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，特別是體位性低血壓適應(yīng)證：1）中、重度慢性左心衰竭者，如無(wú)禁忌證均可應(yīng)用2）瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭常用藥物①硝普鈉（sodiumnitroprusside）動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至產(chǎn)生療效或不良反應(yīng)②硝酸甘油（nitroglycerin）靜脈擴(kuò)張劑為主，外周小動(dòng)脈擴(kuò)張作用弱，含服0.3mg/次，靜滴10μg/min，可增至50～100μg/min③酚妥拉明(phentolamine)動(dòng)脈擴(kuò)張為主，也擴(kuò)張靜脈，靜滴0.1mg/min開(kāi)始，0.3mg/min維持④ACEI類強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類

多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。多巴酚丁胺：作用于1受體。米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰。正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。適應(yīng)證--心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳。禁忌證---預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥。肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒。種類：速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。中效：地高辛，口服。給藥方法：維持量法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則，以下情況減量腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?。常用制劑和用法1）快速作用類制劑西地蘭，緩慢靜注0.2～0.4mg/次，24h總量可達(dá)1～1.6mg毒毛旋花子甙K，緩慢靜注0.25～0.5mg/次2）中速作用類制劑地高辛，常用維持量法給藥，即口服0.25～0.5mg，1次/d毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。ACEI作用機(jī)制：擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首選

CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見(jiàn)副作用：咳嗽、高鉀、BUNARB—阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI-B

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮使用中注意：由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會(huì)加重，較長(zhǎng)時(shí)間見(jiàn)效副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：亞利尿劑量副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg1～2次/日心臟起搏器—雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療）心臟移植舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:

終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑急性心功能不全定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血。類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因

急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過(guò)重：輸液過(guò)多過(guò)快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常。臨床表現(xiàn)

肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、兩肺底濕羅音。診斷

癥狀和體征胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）

PCWP：>30mmHg

需與支氣管哮喘鑒別高流量吸氧：酒精抗泡沫減少靜脈