臨床科研設(shè)計(jì)

臨床科研設(shè)計(jì)心臟雜志編輯部第四軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室孫長生一、必要性二、設(shè)計(jì)類型三、基本組成四、基本原理五、主要注意事項(xiàng)六、設(shè)計(jì)參考格式必要性臨床科研的特點(diǎn)1.研究對象的個(gè)體差別大2.臨床情況復(fù)雜，非研究因素多3.觀察指標(biāo)多屬軟指標(biāo)4.實(shí)施困難(樣本量、依從性、醫(yī)學(xué)倫理)論文的質(zhì)量保證論文寫作的基本要求創(chuàng)新性（先進(jìn)性）科學(xué)性（真實(shí)性）實(shí)用性（實(shí)踐性）可讀性（規(guī)范性）真實(shí)性與主觀愿望之間存在距離臨床研究設(shè)計(jì)與效果評價(jià)（考核同一種療法）研究設(shè)計(jì)效果評價(jià)顯著中等不顯著無對照組2471非隨機(jī)分組1032隨機(jī)對照試驗(yàn)(雙盲)013表18次卡介苗人群預(yù)防接種試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)地區(qū)開始年份對象人數(shù)隨訪年限保護(hù)率(％)北美1935兒童與青年30089-1180芝加哥1937幼兒331812-2375喬治亞1947兒童483920-56波多黎各1949兒童與青年7797218-2029阿拉巴馬1950普遍人群34767206英國1950青年322822076Medanapulle1950普通人群1087716-2120南印度1968普通人群1150007.5-32表28次卡介苗預(yù)防試驗(yàn)中偏倚控制

情況分析（是否滿意）地區(qū)分組結(jié)核病危險(xiǎn)因素分析隨訪診斷(盲法)北美是是是是（是）芝加哥否是是是（是）喬治亞是是否否（否）波多黎各是是否否（否）阿拉巴馬是是否否（可疑）英國是是是是（是）Medanapulle否是否否（可疑）南印度是否否否（是）設(shè)計(jì)類型不同的問題要用不同研究方法去解決，沒有哪種方法處處適用。一、描述性研究個(gè)案報(bào)告病例分的現(xiàn)況調(diào)查二、分析性研究病例對照研究隊(duì)列研究三、實(shí)驗(yàn)性研究干預(yù)性研究臨床試驗(yàn)診斷評價(jià)試驗(yàn)論證強(qiáng)度基本組成研究因素研究對象效應(yīng)研究因素?cái)M解決的問題：（決定創(chuàng)新性、實(shí)用性）調(diào)查危險(xiǎn)因素評價(jià)一個(gè)診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值評價(jià)藥物、措施的治療效果研究對象：受試對象(決定科學(xué)性）診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)基本特征分組方法不同類型研究的對象和分組是不同的現(xiàn)況研究：一般人群或抽樣調(diào)查時(shí)不分組病例對照研究：按是否患病分為病例組和對照組隊(duì)列研究：未出現(xiàn)結(jié)局者，按暴露與否，分為暴露組和對照組診斷評價(jià)研究：懷疑患有某病，需做診斷和鑒別診斷者，進(jìn)入研究時(shí)不分組。臨床試驗(yàn)：同質(zhì)患者，隨機(jī)化分組效應(yīng)觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)（決定先進(jìn)性）現(xiàn)況調(diào)查：疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)因素定義病例對照：暴露定義，強(qiáng)度分級標(biāo)準(zhǔn)隊(duì)列研究：疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后研究：結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)臨床試驗(yàn)：治愈、顯效、有效、無效標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)：陽性、陰性的標(biāo)準(zhǔn)二、基本原理也是基本方法是科學(xué)性的集中體現(xiàn)研究實(shí)例：“復(fù)方三七0”治療100例病毒性肝炎臨床資料住院患者100（男74，女26）例，年齡15歲以下9例，16-45歲87例，46歲以上4例；病程最長5年，最短半年。診斷標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎防治方案。治療方法自擬復(fù)方三七0：西藥：甲硝噠唑中藥：白芍、當(dāng)歸、茯苓對照組：西藥對照組中藥對照組安慰劑對照組療效標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈：主要癥狀消失，肝功正常：ALT:<40u,HBsAg（-），HBeAg（-），隨訪1年無異常?；局斡鹤杂X癥狀消失，肝功正?；蛞豁?xiàng)輕度異常HBsAg（-）。無效：諸癥不減，肝功能仍異常。復(fù)方三七0治療100例病毒性肝炎組別人數(shù)有效人數(shù)％復(fù)方三七0組1009696.0中藥對照組503060.0西藥對照組302273.3安慰劑對照2000.0組間比較（P值）中藥對照組西藥對照組安慰劑對照組復(fù)方三七0組<0.001<0.01<0.001中藥對照組>0.05<0.001西藥對照組<0.001結(jié)論：組成復(fù)方三七0的中藥組方和西藥甲硝噠唑治療病毒性肝炎都是有效的，復(fù)方三七0治療病毒性肝炎的效果更佳。分析：本文設(shè)有對照組，而且是多個(gè)，有利于把問題說得更清楚，設(shè)有對照組，這應(yīng)是一個(gè)基本原理。設(shè)有對照組，且做了認(rèn)真的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，就能判定復(fù)方三七0的療效嗎？背景資料：病毒性肝炎包括甲型、乙型和其它甲型肝炎：100％自愈乙型肝炎急性：90％自愈,10％轉(zhuǎn)為慢性慢性：自愈率較低。急性病毒性肝炎中約60％~70％為甲型肝炎30％~40%為乙型肝炎根據(jù)背景資料，你想到什么問題？受試對象各組構(gòu)成是否相當(dāng)（可比性）？仔細(xì)觀察結(jié)果表，發(fā)現(xiàn)安慰劑組20人中一人都未能自愈？這說明受試對象是作者按自己的意愿選擇的久治不愈的慢性乙肝患者。復(fù)方三七0組是否作者也是有意選擇的？怎樣才能使各組構(gòu)成彼此相近？最好的辦法是隨機(jī)化分組。隨機(jī)是另一個(gè)重要原理隨機(jī)有二層含義：隨機(jī)抽樣：各類型研究均應(yīng)如此

隨機(jī)化分組：適用于實(shí)驗(yàn)性研究

基本原理（基本方法）對照隨機(jī)盲法

盲法：好處：客觀，觀察分析結(jié)果時(shí)免受主觀意識(shí)影響。原則：能盲盡量盲，盲比不盲好，但不宜盲時(shí)不要盲。用途：各類研究主要注意事項(xiàng)：代表性可比性力避偏性代表性：樣本要能代表目標(biāo)人群（靶人群）如何保證代表性：

一段時(shí)間內(nèi)的連續(xù)病例隨機(jī)抽樣樣本量大多中心可比性：分組后兩組間在可能影響觀察結(jié)果的主要因素方面達(dá)到均衡（P>0.05）。

如何保證可比性：隨機(jī)化分組（最佳方法）限制配比力避偏倚：偏倚是系統(tǒng)誤差，是錯(cuò)誤所致，應(yīng)盡力避免但很難如愿，因?yàn)樗袢说挠白?，與人形影不離。偏倚可能來自科研的各個(gè)環(huán)節(jié)90-150型作訓(xùn)鞋防傷性能隨機(jī)對照

人群試驗(yàn)兩組足踝部傷發(fā)生率組別參試人數(shù)實(shí)調(diào)人數(shù)受傷人數(shù)受傷率(％)試穿組1000089086417.2對照組100008505199023.42=889.21520.001=10.828P<0.001第一階段間歇期第二階段試穿組試穿組對照組對照組甲組乙組設(shè)計(jì)參考格式臨床試驗(yàn)診斷試驗(yàn)評價(jià)病例對照研究[臨床試驗(yàn)]題目立論依據(jù)：目的意義、研究背景（國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與存在問題，本研究的創(chuàng)新點(diǎn)，學(xué)術(shù)水平與有無實(shí)用推廣價(jià)值）（一）研究對象1.病例選擇（1）來源（連續(xù)病例，還是抽樣樣本，是門診還是住院病例，是一所醫(yī)院還是多中心等）（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)根據(jù)（3）納入、排除標(biāo)準(zhǔn)2.對照組的類型3.隨機(jī)化分組的方法4.樣本大?。ㄒ罁?jù)）（二）治療方案與療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.實(shí)施方案的標(biāo)準(zhǔn)化與輔助療法、護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)化、安全措施與注意事項(xiàng)（是否使用盲法，保證依從性的措施）。2.療效與副作用測量指標(biāo)、判定標(biāo)準(zhǔn)、測量時(shí)間與方法，并說明制訂標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。（三）資料整理與分析1.均衡性檢驗(yàn)2.率的名稱（有效率、病死率……）與計(jì)算公式3.數(shù)據(jù)整理，結(jié)果比較表格式樣，顯著性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。4.可能存在的偏倚及分析方法（四）控制偏倚的措施

前面尚未提到的防偏倚措施，如控制信息偏倚、干擾、沾染、失訪等。（五）可行性（病例來源、設(shè)備條件與經(jīng)費(fèi)）（六）注意事項(xiàng)（此項(xiàng)可以不說）（七）參考文獻(xiàn)[診斷試驗(yàn)的評價(jià)]題目立論依據(jù)：目的意義、研究背景（國內(nèi)外研究現(xiàn)狀）、學(xué)術(shù)水平與有無推廣價(jià)值。（一）研究對象1.來源2.納入、排除標(biāo)準(zhǔn)3.樣本大小與確定依據(jù)（二）方法與測量1.被評價(jià)的診斷方法：儀器、試劑、試驗(yàn)方法及質(zhì)控措施；觀測指標(biāo)與判讀方式。2.標(biāo)準(zhǔn)診斷方法（金標(biāo)準(zhǔn)）：試驗(yàn)方法、操作者、判定標(biāo)準(zhǔn)（說明文獻(xiàn)依據(jù)）（三）控制偏倚的措施（四）資料整理與分析1.截?cái)帱c(diǎn)的選擇方法2.數(shù)據(jù)整理表格式樣3.評價(jià)指標(biāo)（含計(jì)算公式）（1）真實(shí)性（2）可靠性（五）可行性（病例來源、設(shè)備條件與經(jīng)費(fèi)）（六）注意事項(xiàng)（此項(xiàng)可以不設(shè)立）（七）參考文獻(xiàn)[病例對照研究]題目立論依據(jù)目的意義，國內(nèi)外研究進(jìn)展，存在問題，本課題擬解決什么問題、學(xué)術(shù)價(jià)值與理論意義（一）研究對象1.病例組的來源、選擇方式、診斷標(biāo)準(zhǔn)2.病例與對照比較的方式：成組、配比；配比的條件；病例與對照的比例；對照的來源、選擇方式、是否設(shè)多重對照