中醫(yī)內科學便秘

便秘山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院孫建光概述概念：便秘是指糞便在腸內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結，排出艱難，或糞質不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥。一、含義秘，“閉”也。三層含義，一是排便次數(shù)減少，周期延長；二是周期不長，糞質干結；三是排便困難，費力不暢。其中以第三條最為重要。二、沿革《內經》“大腸者，傳導之官也”。

二、沿革張仲景

寒：大黃附子湯溫里瀉下

熱：承氣湯苦寒瀉下

虛：麻子仁丸養(yǎng)陰潤下

實：厚樸三物湯理氣通下陽結（有火）：脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實，名曰陽結

陰結（無火）：脈沉而遲，不能食，大便反硬，名曰陰結。

二、沿革張景岳：“腎為胃關，開竅于二陰，主司二便”。黃元御：“人之大便，所以不使其暢者，以肺主傳送而大腸不聽；肝主疏瀉而肛不閉?！?/p>

三、范圍功能性便秘、腸道激惹綜合征、腸炎、直腸及肛門疾患引起的便秘、藥物性便秘（嗎啡、阿片、鉛中毒等）、內分泌及代謝性疾病的便秘（甲亢、甲減、糖尿?。?，以及肌力減退所致的排便困難（術后、老年人、肺氣腫等原因引起的膈肌、腹肌、肛提肌收縮力減弱）等。正常人的排便次數(shù)為：一日三次至三日一次，每日一次60%，一日二次30%，二日一次10%。病因病機便秘大腸傳導失司大腸傳導不利糞質改變大腸傳導不利傳導阻滯氣滯情志失調久坐少動術后粘連肺失宣降肝脾肺---氣秘傳導無力寒凝過食生冷外感寒邪胃腸---冷秘氣虛勞倦內傷病后產后年老體虛肺脾腎—虛秘陽虛素體陽虛年老陽虛脾腎—虛秘飲食不節(jié)情志失調年老體虛感受外邪糞質干結腸胃積熱素體陽盛過食辛辣熱病之后肺熱下移腸胃---熱秘陰血虧虛素體陰虛病后產后年老陰虛陰虧血少—虛秘大失血飲食不節(jié)情志失調年老體虛感受外邪便秘的基本病機：大腸傳導失常。便秘的直接原因：冷、熱、虛、實四種。病位在大腸，與脾、胃、肝、腎、肺相關

。

《內經》：魄門亦為五臟使胃熱熾盛，下傳大腸，大腸熱盛，燥屎內結；脾主運化，脾虛失運，糟粕內停，則大腸失傳導之功；肺與大腸相表里，肺熱肺燥，下移大腸，則腸燥津枯；肝主氣機，若肝郁氣滯，則腑氣不通，氣滯不行；腎司二便，若腎陰不足，則腸失濡養(yǎng)，便干不行，若腎陽不足，則大腸失干溫陽，傳運無力，大便不通。

診查要點--診斷依據(jù)：

便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便周期延長。即超過自己的習慣1天以上或排便間隔超過3天以上；質堅硬，便下困難；或排出無力，出而不暢；常兼有腹脹、腹痛、納呆、頭暈、口臭、肛裂、痔瘡、排便帶血以及汗出氣短、頭暈心悸等兼兼證。發(fā)病常與飲食、情志、臟腑失調、坐臥少動、年老體弱等因素有關。診查要點--病證鑒別積聚：與便秘均可出現(xiàn)腹部包塊。但便秘者，常出現(xiàn)在小腹左側，積聚則腹部各處均可出現(xiàn)；便秘多捫及索條狀物，積聚則形狀不定；便秘之包塊為糞屎內結，通下排便后消失或減少，積聚之包塊則與排便無關。腸結：兩者皆為大便秘結不通。腸結多為急病，因大腸通降受阻而致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音?！c梗阻診查要點--相關檢查直腸指檢、直腸鏡、結腸鏡等排除器質性病變如癌、痔、炎癥等。辨證論治--辨證要點：

一、審病因：素食辛辣、煎炒—熱秘憂郁思慮、久坐、術后—氣秘年老、病后、術后—虛秘素體陽虛，加食生冷—冷秘;辨證論治--辨證要點：

二、辨糞質糞質干燥堅硬，便下困難，屬陰虛燥熱內結；糞質干結，排出艱難，多為陰寒凝滯；糞質不甚干結，排出斷續(xù)不暢多為氣滯；糞質不干，欲便不出，便下無力，多為氣虛。辨證論治--辨證要點：

三、辨舌質舌苔舌紅少津，無苔或少苔，為陰津虧少；舌淡少苔，為氣血不足舌淡苔白滑，為陰寒內結；舌苔黃燥或垢膩，屬腸胃積熱。辨證論治--治療原則

－實證：去邪，瀉熱、溫散、消導。通－虛證：扶正，滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽。辨證論治--治療原則忌濫用瀉（通）下《景岳全書。便秘》“秘結者，凡屬老人、虛人、陰臟人及產后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病燥結者，蓋此非氣血虧虛，即津液之耗。凡此之類，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、大戟等藥，及承氣等劑。雖近日得暢快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結，必將更甚，愈無可用之藥?！北孀C論治--治療原則對因治療：寒者溫之，熱者清之，虛者補之，實者瀉之。常用藥物：瀉下藥－寒下：大黃、芒硝、潘瀉葉；－溫下：巴豆－潤下：麻子仁、郁李仁、瓜蔞仁、蘇子、決明子、桑椹子；首烏、蘆薈；核桃仁、韮子、肉蓯蓉。行氣導滯藥：木香、檳榔、烏藥、厚樸、沉香、枳實、萊菔子巴豆肉蓯蓉：分布于內蒙古、寧夏、甘肅和新疆，素有“沙漠人參”之美譽。據(jù)調查，每千株梭梭中，僅有7株肉蓯蓉。又因梭梭是駱駝的優(yōu)良飼料和當?shù)厝罕姷娜剂?，因此過度放牧和大量砍挖梭梭，也促使肉蓯蓉處于臨危的境地。

辨證論治--證治分類：

1、熱秘癥狀：大便干結，腹脹腹痛，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。治法：瀉熱導滯，潤腸通便。方藥；麻子仁九。方中大黃、枳實、厚樸（小承氣湯）通腑瀉熱，火麻仁、杏仁、白蜜潤腸通便，芍藥養(yǎng)陰和營。加減：若津液已傷，可加生地、玄參、麥冬以滋陰生津；

若肺熱氣逆，咳喘便秘者，加瓜蔞、蘇子、黃芩清肺降氣以通便；若熱勢較甚，痞滿燥實堅者，可用大承氣湯急下存陰。辨證論治--證治分類：

2、氣秘癥狀：大便干結，或不甚干結，欲便不得出，或便而不爽，腹中脹滿，舌苔薄膩，脈弦。治法：順氣導滯。方藥：六磨湯。（五磨飲子加大黃）方中木香調氣，烏藥順氣，沉香降氣，大黃、檳榔、枳實破氣行滯。辨證論治--證治分類：

3、冷秘癥狀：大便艱澀，腹痛拘急，手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊。治法：溫里散寒，通便止痛，方藥：大黃附細辛湯或溫脾湯合半硫丸。

方中附子溫里散寒，大黃蕩除積滯，細辛散寒止痛?？杉予讓崱⒑駱?、木香助瀉下之力，干姜、小茴香增散寒之功。半硫丸：溫補命門之火，疏利大腸。燥勝濕，辛下氣，溫開郁，三焦通而二遍利。辨證論治--證治分類：

4.1氣虛秘癥狀：糞質并不干硬，臨廁努掙乏力，便難排出，汗

出氣短，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。治法：補氣潤腸。方藥：黃芪湯。方中黃芪補脾肺之氣，火麻仁、白蜜潤腸通便，

陳皮理氣。若氣虛較甚，可加人參、白術（60）；若氣虛下陷脫肛者，用補中益氣湯；若肺氣不足者，可加用生脈散。

辨證論治--證治分類：

4.2血虛秘癥狀：大便干結，心悸氣短，頭暈目眩，舌淡苔白，脈細。治法：養(yǎng)血潤燥。方藥：潤腸九。方中當歸（50克）、生地滋陰養(yǎng)血，火麻仁、桃仁潤腸通便，枳殼引氣下行?？梢约有?、何首烏、枸杞子養(yǎng)血潤腸。若血虛內熱，可加知母、胡黃連等以清虛熱；若陰血已復，大便仍干燥者，可用五仁丸（桃、杏、李、柏、松）潤滑腸道。辨證論治--證治分類：

4.3陰虛秘癥狀：大便干結，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰通便。方藥：增液湯。方中玄參、麥冬、生地滋陰生津?？杉由炙?、玉竹、石斛助養(yǎng)陰之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁增潤腸之效。辨證論治--證治分類：

4.4陽虛秘癥狀：大便干或不干，排出因難，腹中冷痛，得熱則減，腰膝冷痛，舌淡苔白，脈沉遲。治法：溫陽通便。方藥：濟川煎。方中肉蓯蓉、牛膝溫補腎陽，潤腸通便；當歸養(yǎng)血潤腸。若老人虛冷便秘，可用半琉九；若脾陽不足，陰寒冷積，可用溫脾湯

預防調護注意飲食的調理，以清淡為主，多吃粗纖維的食物水果，勿過食辛辣厚味或飲酒過度。按時登廁，養(yǎng)成定時大便的習慣。對于習慣性便秘，應保持心情舒暢，增加體力活動。采用食療法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁