上消化道出血

上消化道出血邢臺市第三醫(yī)院急診科定義上消化道出血:Treitz韌帶以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指腸,胰,膽,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變，根據(jù)出血的病因分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血。下消化道出血:Treitz韌帶以下的消化道引起的出血。上消化道出血引起的大量出血較下消化道更為常見。大量出血:短期內(nèi)失血超過1000ml或循環(huán)血量20%。病因病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃粘膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病常見病因消化性潰瘍(十二指腸和胃)33-51%食管和胃靜脈曲張23-33%Mallory-Weiss綜合征 3-10%胃或十二指腸糜爛 1-19%血管瘤 0-7%腫瘤 1-5%Withtheinvertedgastroscopeaspurtinghemorrhagefromafundal

variceisdiscerbnable.HemostasisisachievedwithseverallowvolumeinjectionsofHistoacryl-glue.Therightpictureshowsthetherapeuticsuccess.Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatient

hemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofenThismassivevesselwithactivebleedingwasdiagnosedina58year-oldpatient,whopresentedwithtarystools.Thefirstpictureshowsthelesionafterinjectionoffibringlue.Therightpictureshowsadditionallyappliedhemoclips.Bleedingstoppedattheendoftheprocedure,butreccurredtwicebeforethepatienthadtobetreatedsurgically.Indieu-la-foyulcersanarterialvesselofabnormalsizereachesthemucosacausingatiny

ulzerationbypermanentcompressionofthemucosallayer.EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.Thisduodenalulcerattheleftedgeofthefigure,showsanoozing,activebleeding.AccordingtotheForrestclassificationofgastrointestinalhemorrhageoftheupperGI-tract,thisbleedingisgradedasForrestIb.Thevisiblevesselistreatedbyprimaryapplicationofahemoclip.Atthe3weekfollow-up(fig)theClipisstillintheoriginalposition.Theulcershowsaprogressivehealing.Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭血常規(guī)變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥嘔血-上消化道出血的特征性癥狀嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。

黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進(jìn)時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血２～５小時，白細(xì)胞計數(shù)升高達(dá)（１０～２０）×１０E９／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在２４小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，２４～４８小時可達(dá)高峰，３～４天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?上消化道出血的確立嘔血和黑便,失血性周圍循環(huán)衰竭,血、胃內(nèi)容物和糞便的檢查。排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物出血量的估計糞便隱血試驗陽性每日消化道出血＞5~10ml黑便50~100ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察血壓和心率上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量（ｍl）血壓（ｍｍＨｇ）心率（次／ｍｉｎ）血紅蛋白（ｇ／Ｌ）癥狀休克指數(shù)輕度＜５００基本正常正常無變化頭暈０．5中度５００～１０００下降＞１００７０～１００暈厥、口渴、少尿１．０重度＞１５００收縮壓＜８０＞１２０＜７０肢冷、少尿、意識模糊＞１．５休克指數(shù)＝心率／收縮壓；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ出血性消化性潰瘍的Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55Ⅱa血管顯露43Ⅱb附著血凝塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmHg）100-109190-992＜903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥256血紅蛋白（g/L）男性120-1291100-1193＜1006女性100-1191＜1006其他表現(xiàn)脈搏≥100次/分1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2注：積分≥6分為中高危，<6分為低危；lmHg=O．133kPa出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):1、反復(fù)嘔血或黑便，或者腸鳴音活躍2、周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動3、Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高4、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高5、胃管抽出物有較多新鮮血出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大

Ｒｏｃｋａｌｌ再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量評分0123年齡（歲）＜６０６０～７９≥８０－休克狀況無休克ａ心動過速ｂ低血壓ｃ－伴發(fā)病無－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Ｍ－Ｗ綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾?。瓋?nèi)鏡下出血征象無或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血－

ａ收縮壓＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０暢１３３ｋＰａ），心率＜１００次／ｍｉｎ；ｂ收縮壓＞１００ｍｍＨｇ，心率＞１００次／ｍｉｎ；ｃ收縮壓＜１００ｍｍＨｇ，心率１００＞次／ｍｉｎ；積分≥５分為高危，３～４分為中危，０～２分為低危出血的病因病史實驗室檢查胃鏡:首選;急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動脈造影治療原則:抗休克,積極補(bǔ)充血容量一般的急救措施:禁食,臥床休息,保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)測生命體征積極補(bǔ)充血容量:立即配血,輸足量全血緊急輸血指征:改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%治療上消化道出血急診診治過程緊急治療期：患者入院6-48小時，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（PPI、生長抑素和抗菌藥物）。病因診斷期：入院48小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下行急診胃鏡檢查，以明確病因并行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。加強(qiáng)治療期：入院后3-7天，治療目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段，臨床推薦采用以藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。止血措施食管胃底靜脈曲張破裂大出血------安全的血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標(biāo)準(zhǔn)。治療藥物止血血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)肢循環(huán)壓力用量:0.2U/分持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死建議:與硝酸甘油同時用禁忌:有冠心病者

藥物止血生長抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點:療效確實,無全身血流動力學(xué)改變?nèi)秉c:價格昂貴用量:14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注

注意:該藥半衰期短,中斷超過5分鐘須再次首劑8肽生長抑素（奧曲肽）:首劑25-50ug靜脈緩注,

繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注治療藥物止血H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用?？股氐膽?yīng)用：活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素。氣囊壓迫止血治療三腔二囊管食管囊(30~40mmHg)胃囊((40~50mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎治療優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)