老問題新視點(diǎn)天冊(cè)

謝雯簡(jiǎn)介首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心主任醫(yī)師，碩導(dǎo)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)委員北京醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)副主任委員科技部863計(jì)劃評(píng)審委員國家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專家國家發(fā)改委藥品價(jià)格評(píng)審中心評(píng)審專家SFDA藥物評(píng)審委員《中華肝臟病雜志》、《中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)》、《中國肝臟病雜志（電子版）》《肝臟》等多家雜志編委SBP:老問題，新視點(diǎn)！首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心謝雯

概要老問題：SBP新視點(diǎn)：2012膿毒癥診治指南比阿培南臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)概要老問題：SBP新視點(diǎn)：2012膿毒癥診治指南比阿培南臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)SBP概況自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis，SBP)是指腹腔內(nèi)無原發(fā)感染病灶和臟器損傷而出現(xiàn)的急性或亞急性細(xì)菌性腹膜炎肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，肝功能失代償?shù)闹匾獦?biāo)志多見于肝硬化腹水的患者，也可見于重型肝炎或其他原因致終末期肝病肝硬化腹水患者SBP的發(fā)生率高達(dá)10％～30％1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)70％以上一旦發(fā)生SBP，既可使原發(fā)的肝臟疾病迅速惡化，又可導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合征，其病死率高達(dá)48％～57％SBP的危害SpontaneousBacterialPeritonitis,SBPAsciticfluidinfectionissufficientlycommonatthetimeofadmissionofapatientwithcirrhosisandascitestojustifyadiagnosticparacentesis.Thediagnosisofspontaneousbacterialperitonitis(SBP)ismadewhenthereisapositiveasciticfluidbacterialcultureandanelevatedasciticfluidabsolutePMNcount(i.e.,250cells/mm3[0.25x109/L])withoutanevidentintra-abdominal,surgicallytreatablesourceofinfection.Anabdominalparacentesismustbeperformedandasciticfluidmustbeanalyzedbeforeaconfidentdiagnosisofasciticfluidinfectioncanbemade.A“clinicaldiagnosis”ofinfectedasciticfluidwithoutaparacentesisisnotadequate.Dipsticktestingofasciticfluidandautomatedcellcountsmayimproveearlydetectionofthisinfection.ManagementofAdultPatientsWithAscitesDuetoCirrhosis.AASLDPRACTICEGUIDELINEHEPATOLOGY,March2004SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP檢索僅包括英文出版文獻(xiàn)及人類資料。同時(shí)也手工檢索相關(guān)作者檔案以及近期摘要在Medline上檢索1966到2007年之間的文獻(xiàn)，搜索主題包括腹水，肝腎綜合癥，飲食治療，藥物治療，放射治療，外科手術(shù)和治療共檢索到2115篇文獻(xiàn)（其中153篇是2002年為撰寫前一篇有關(guān)腹水指南進(jìn)行同樣檢索后發(fā)表的文獻(xiàn)）AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(AASLD)PracticeGuidelines；ManagementofAdultPatientswithAscitesDuetoCirrhosis:AnUpdateHepatology,2009,49：2087-2107腹水發(fā)生機(jī)制:NEnglJMed2004;350:1646-54.

晚期肝硬化發(fā)生SBP的機(jī)制(1)門靜脈高壓時(shí)，腸道運(yùn)動(dòng)功能減退、腸粘膜屏障受損，腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)，腸道內(nèi)細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導(dǎo)管入血或直接進(jìn)入腹腔，是SBP發(fā)生及發(fā)展的主要致病機(jī)制腸粘膜通透性的改變是肝硬化發(fā)生內(nèi)毒素血癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。循環(huán)中內(nèi)毒素又可以直接或間接損傷腸粘膜，加重腸粘膜的改變，形成惡性循環(huán)晚期肝硬化發(fā)生SBP的機(jī)制(2)肝硬化患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力下降，原因肝內(nèi)分流，血液不經(jīng)過枯否細(xì)胞肝外分流，門脈血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)枯否細(xì)胞數(shù)量減少及功能受損肝硬化患者腹水中調(diào)理素、免疫球蛋白、補(bǔ)體、纖維連接素及趨化因子活性減低，抗菌能力下將，不能有效清除腹水中的細(xì)菌使感染持續(xù)和加重調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)能預(yù)防腸道炎癥？2|NATURE|VOL000|00MONTH2013認(rèn)識(shí)SBP臨床表現(xiàn)的多樣性急腹痛型腹水驟增型休克型肝性腦病型輕型田德安,梁擴(kuò)寰.內(nèi)科急危重癥雜志2006,12(4)153-155腹水相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查肝硬化合并SBP患者腹水中病原菌分布(株，％)

楊永紅,阮冰.

InterJEpidemiolInfectDis,April2009,Vol36,No2.79-81SBP診斷病史、癥狀和(或)體征腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性腹水PMN計(jì)數(shù)≥0．25X109／L排除繼發(fā)性感染SBP的治療:早診早治防再發(fā)一旦診斷確立，應(yīng)立即給予抗生素治療，治療前要進(jìn)行腹水培養(yǎng)，同時(shí)做血培養(yǎng)，并要掌握當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)亓餍芯厔?shì)及耐藥動(dòng)向，以指導(dǎo)用藥。治療包括：經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療針對(duì)性抗感染治療支持治療腹腔局部處理SBP的治療HEPATOLOGY,Vol.39,No.3,2004NEnglJMed2004;350:1646-54.HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009SBP的治療:早診早治防再發(fā)針對(duì)性抗感染治療：抗生素治療48－72h后，應(yīng)進(jìn)行臨床療效評(píng)估，重復(fù)腹腔穿刺檢查，腹水多形核白細(xì)胞下降超過25%提示抗生素選擇恰當(dāng)。如果腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)不減少，應(yīng)按照腹水培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更換抗生素支持治療：嚴(yán)格控制血糖<8mmol/L；白蛋白療法，可在診斷后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5g/kg體重，并在第3天給予白蛋白1.0g/kg腹腔局部處理：不建議腹腔給藥，膿性腹水須充分引流SBP的預(yù)防HEPATOLOGY,March2004HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009SBP的預(yù)防:?SBP發(fā)作后存活患者1年復(fù)發(fā)率為40%～70%，長(zhǎng)期口服諾氟沙星，可將SBP的1年復(fù)發(fā)率由68%降至20%肝硬化腹水蛋白低于10g/L者（SBP發(fā)生率15％），建議長(zhǎng)期口服諾氟沙星400mg/日肝硬化合并上消化道出血無論有無腹水均應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用諾氟沙星至少7天肝硬化嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)者（PLT<75000/mm3，WBC<2000/mm3）應(yīng)預(yù)防性給予抗生素概要老問題：SBP新視點(diǎn)：2012膿毒癥診治指南比阿培南臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般參數(shù)

發(fā)熱(>38.3℃)

低溫(中心體溫<36℃)

心率>90次/min，或>年齡段正常2個(gè)SD

氣促,呼吸頻率>30次/min

意識(shí)改變

明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg/24h)

高血糖(血糖>140mg/dL或7.7mmol/L)而無糖尿病史炎癥反應(yīng)

白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L)

白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L)

白細(xì)胞數(shù)正常,但不成熟白細(xì)胞>10%

血漿C-反應(yīng)蛋白(CRP)>正常值2個(gè)SD

降鈣素原(PCT)>正常值2個(gè)SD

血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2個(gè)SD器官功能障礙參數(shù)低氧血癥(PaO2/FiO2<300)急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h，液體復(fù)蘇后>2h)肌酐增加>0.5mg/dL或44.2mol/L凝血異常(INR>1.5或aPTT>60s)腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)高膽紅素血(總膽紅素>4mg/dL或70mol/L)組織灌流不足參數(shù)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)Severesepsisdefinition=sepsis-inducedtissuehypoperfusionororgandysfunction(anyofthefollowingthoughttobeduetotheinfection)膿毒癥誘發(fā)的低血壓乳酸水平超過正常值上限急性少尿(液體復(fù)蘇2h后,尿量仍<0.5ml/kg/h)急性肺損傷(無感染性肺炎)PaO2/FiO2<250急性肺損傷(感染性肺炎)PaO2/FiO2<200肌酐>2.0mg/dL(176.8mol/L)總膽紅素>2mg/dL或34.2mol/L)。血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)凝血異常(INR>1.5)膿毒癥的死亡率居第三位SurvivingSepsisCampaign(SSC)指南2004年第

1版:11個(gè)國際組織44位委員135篇參考文獻(xiàn)2008年第

2版:15個(gè)國際組織55位委員341篇參考文獻(xiàn)2012年第

3版：29個(gè)國際組織69位委員636篇參考文獻(xiàn)SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004;32(3):858-73.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.IntensiveCareMed,2013;39:165-228.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.IntensiveCareMed,2008;34(1):17-60.2012年SSC指南的內(nèi)容5.SummaryandAppendix4.PediatricConsiderationsinSevereSepsis3.ManagementofSevereSepsis2.Methodology1.AbstractR.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed,2013;39:165-228.嚴(yán)重膿毒癥的處理要點(diǎn)SSC-2012SSC-20081.初始復(fù)蘇和感染問題A初始復(fù)蘇A初始復(fù)蘇B篩查和執(zhí)行力改進(jìn)C診斷B診斷D抗生素治療C抗生素治療E感染源控制D感染源控制F預(yù)防感染2.血液動(dòng)力學(xué)及輔助治療G嚴(yán)重膿毒癥液體療法E嚴(yán)重膿毒癥液體療法H血管升壓藥F血管升壓藥

I正性肌力藥G正性肌力藥J糖皮質(zhì)激素H糖皮質(zhì)激素SSC-2012SSC-20083.嚴(yán)重膿毒癥支持治療I重組人類活化蛋白C(rhAPC)K血制品應(yīng)用J血制品應(yīng)用L免疫球蛋白M硒NrhAPC推薦的歷史嚴(yán)重膿毒癥其他支持治療O機(jī)械通氣治療嚴(yán)重膿毒癥ARDSA膿毒癥ALI/ARDS的機(jī)械通氣P鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

Q血糖控制C血糖控制R腎臟替代治療D腎臟替代治療S碳酸氫鹽治療

E碳酸氫鹽治療

T預(yù)防深靜脈血栓形成F預(yù)防深靜脈血栓形成U預(yù)防應(yīng)激性潰瘍G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍V營養(yǎng)H選擇性消化道去污W設(shè)定護(hù)理目標(biāo)I考慮支持的限度A初始復(fù)蘇推薦量化的復(fù)蘇流程(即

EGDT),一旦發(fā)現(xiàn)低灌注后,應(yīng)盡快啟動(dòng)復(fù)蘇流程,不應(yīng)延遲至入住

ICU才啟動(dòng)組織低灌注定義為初始液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L1.初始6h內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)

a)CVP8-12mmHgb)MAP≥65mmHgc)尿量≥0.5mL/kg/hd)ScvO2≥70%或SmvO2≥65%(1C)2.建議以乳酸正?；癁閺?fù)蘇目標(biāo)?乳酸水平升高是組織低灌注的標(biāo)志物(2C)1.低血壓或血乳酸≥4mmol/L,應(yīng)立即開始復(fù)蘇,不應(yīng)延遲至入住ICU(1C)初始6h復(fù)蘇目標(biāo)

a)CVP:8-12mmHg(*機(jī)械通氣時(shí)或以前有心室順應(yīng)性降低者,CVP應(yīng)達(dá)更高的目標(biāo)12-15mmHg)b)MAP≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)ScvO2≥70%或SmvO2≥65%2.CVP已達(dá)到目標(biāo),但ScvO2

仍不能達(dá)70%或者SmvO2

仍舊不能達(dá)65%

繼續(xù)補(bǔ)液輸注濃縮紅細(xì)胞使Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺(最大量為20g/kgmin)(2C)20122008(A)乳酸為何受重視？嚴(yán)重膿毒癥患者高乳酸常見低血壓16.6%低血壓+高乳酸49.5%高乳酸5.4%與病死率有關(guān)低血壓+高乳酸46.1%高乳酸30%低血壓36.7%容易監(jiān)測(cè)，可以代替ScvO2反應(yīng)組織缺氧情況前8h，每2h降低20%，病死率降低9.6%初始抗生素使用時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響降階梯原則（De-escalation）Antimicrobialregimenshouldbereassesseddailyforpotentialde-escalation(1B)Useoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkerstoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatientswhoinitiallyappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(2C).Empiriccombinationtherapyformorethan3-5days.De-escalationtosingletherapyassoonasthesusceptibilityprofileisknown(2B).經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療

CombinationempiricaltherapyNeutropenicpatientswithseveresepsis(2B)Difficult-to-treat，multidrug-resistantbacterialpathogenssuchasAcinetobacterandPseudomonasspp.(2B)InfectionassociatedrespiratoryfailureandsepticshockforP.aeruginosabacteremia(2B).extendedspectrumbeta-lactam,andaminoglycosideorafluoroquinoloneSepticshockfrombacteremicStreptococcuspneumoniaeinfections(2B)beta-lactamandmacrolide抗生素療程（2C）7-10dayslongercoursesmaybeappropriateaslowclinicalresponseundrainablefociofinfectionbacteremiawithS.aureussomefungalandviralinfectionsimmunologicdeficiencies,neutropeniaG嚴(yán)重膿毒癥的液體療法1.推薦選用晶體液進(jìn)行初始復(fù)蘇

(1A)2.不推薦用羥乙基淀粉(HES)液體復(fù)蘇,(1B)3.需要大量晶體液時(shí),可應(yīng)用白蛋白作為復(fù)蘇液(2C)4.疑有低血容量組織低灌注的患者,初始液體沖擊晶體液至少應(yīng)達(dá)到30ml/kg;部分患者可能需要更快的給藥速度和更多的液體量(1C)5.應(yīng)用液體沖擊法,只要血流動(dòng)力學(xué)改善,基于動(dòng)態(tài)(如脈壓變化,心搏量變異)或靜態(tài)(如動(dòng)脈壓,心率)參數(shù),即可繼續(xù)補(bǔ)液(UG)1.推薦應(yīng)用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇,目前尚無證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)2.液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)是CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)3a.推薦采用液體沖擊法,只要血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓,心率,尿量)繼續(xù)改善就持續(xù)補(bǔ)液(1D)3b.疑有低血容量患者的液體沖擊,以30分鐘至少1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始;組織低灌注的患者,則需給予更快的給藥速度和更多的液體量(1D)3c.當(dāng)心臟充盈壓(CVP或PWP)增加而無血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)大幅降低補(bǔ)液速率(1D)20122008(E)H血管加壓藥(1)1.治療初始以維持MAP達(dá)65mmHg為目標(biāo)(1C)

2,血管加壓藥首選NE(1B)

3.當(dāng)需要額外的劑量維持足夠的血壓時(shí),可加EPi

或用EPi替代NE(2B)

4.應(yīng)用NE時(shí),試圖提高M(jìn)AP或減少NE劑量,可加VP0.03U/min(UG)5.不推薦將小劑量VP作為膿毒癥所致低血壓的初始單藥治療,劑量高于0.03-0.04U/min的VP可保留為搶救性治療(用于其他血管加壓藥不能達(dá)到足夠的MAP時(shí))(UG)6.DA作為NE的替代品,僅用于高度選擇性患者(如快速心律失常低風(fēng)險(xiǎn)和心動(dòng)絕對(duì)或相對(duì)性過緩患者)(2C)1.維持MAP≥65mmHg2.血管加壓藥首選去甲腎(NE)或多巴胺(DA),經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥(1C)3a.膿毒癥休克血管加壓藥物中,不建議腎上腺素(EPi),去氧腎上腺素(PE)或血管加壓素(VP)作為初始給藥(2C).應(yīng)用NE后加用VP0.03U/min,與單獨(dú)應(yīng)用NE等效3b.對(duì)NE或DA反應(yīng)不良的膿毒癥休克,建議EPi作為首選替換制劑(2B)20122008(F)H血管加壓藥(2)7.不建議應(yīng)用PE

治療膿毒癥休克,下列情況除外:(a)NE并發(fā)嚴(yán)重心律失常(b)已知高CO和持續(xù)低血壓,或(c)搶救性治療,正性肌力藥/血管加壓藥聯(lián)合應(yīng)用,以及小劑量VP不能使MAP達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)用(1C)8.低劑量DA不能用于腎保護(hù)(1A)9.所有需要升壓藥患者,如實(shí)際情況允許,應(yīng)盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管

(UG)4.不推薦低劑量DA用于腎臟保護(hù)(1A)

一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,低劑量DA與安慰劑比較,未發(fā)現(xiàn)預(yù)后有明顯差異.因此,現(xiàn)有數(shù)據(jù)部不支持單用低劑量DA可維持腎功能5.推薦條件允許情況下,盡快為需要血管加壓藥的患者置入動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓(1D)動(dòng)脈導(dǎo)管可提供更恰當(dāng)?shù)?可重復(fù)的血壓測(cè)定20122008(F)I正性肌力藥物1.當(dāng)存在心肌功能障礙時(shí)試用DOB20mg/kg/min或與VP聯(lián)合應(yīng)用(1C)心肌功能障礙表現(xiàn)為:(a)心臟充盈壓升高和低

CO;或(b)盡管血容量和

MAP已充足,仍有持續(xù)低灌注征象2.不宜應(yīng)用增加CI至預(yù)定超常水平的策略1.心臟充盈壓升高,CO降低,提示心肌功能障礙時(shí),推薦靜脈輸注多巴酚丁胺(DOB)(1C)2.反對(duì)增加心臟指數(shù)(CI)至預(yù)定超常水平的策略膿毒癥液體復(fù)蘇后仍有低血壓的患者,CO可降低,正常,或增高如無CO監(jiān)測(cè),推薦正性肌力藥與血管加壓藥如NE或DA聯(lián)合治療如有CO監(jiān)測(cè),可單用血管加壓藥如NE,使MAP和CO分別達(dá)到特定目標(biāo)水平20122008(G)I正性肌力藥物冷休克血壓正常冷休克血壓低暖休克血壓低1.液體滴定和NE,ScvO2>70%,Hb>10g/dl2.如果ScvO2

仍<70%,予容積負(fù)荷的同時(shí)加血管擴(kuò)張劑(亞硝基血管擴(kuò)張劑,米力農(nóng),氨力農(nóng)和其他等,考慮左西孟旦)1.液體滴定和NE,ScvO2>70%,Hb>10g/dl2.如果仍然低血壓,考慮去甲腎上腺素3.如果ScvO2

仍<70%,考慮多巴酚丁胺,米力農(nóng),依諾昔酮或左西孟旦1.液體滴定和NE,ScvO2>70%2.如果仍然低血壓,考慮VP,特利加壓素或血管緊張素3.如果ScvO2

仍然<70%,考慮低劑量EPiJ皮質(zhì)類固醇1.如果充分液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,成人膿毒癥休克不用靜脈氫化可的松治療.在未達(dá)標(biāo)病例,建議只用靜脈氫化可的松,劑量200mg/天(2C)

2.不用ACTH激發(fā)試驗(yàn)確定成人膿毒癥休克是否應(yīng)接受氫化可的松(2B)

3.當(dāng)治療患者不再需要升壓藥時(shí),氫化可的松逐漸停藥(2D)

4.無休克的膿毒癥,不用皮質(zhì)類固醇類治療(1D)

5.氫化可的松給藥時(shí)應(yīng)連續(xù)滴注(2D)1.僅在確認(rèn)成人膿毒癥休克患者血壓對(duì)液體復(fù)蘇和升壓藥治療反應(yīng)不佳后,建議靜脈給予氫化可的松(2C)

2.不建議用ACTH激發(fā)試驗(yàn)來識(shí)別應(yīng)接受氫化可的松的成人膿毒癥休克亞組(2B)

3.若有氫化可的松可用時(shí),不建議膿毒癥休克患者接受地塞米松(2B)

4.若氫化可的松不可用,用無顯著鹽皮質(zhì)激素活性的類固醇替代時(shí),建議每日加服氟氫可的松(50g)(2C)

6.皮質(zhì)類固醇推薦劑量相當(dāng)于氫化可的松300mg/天,不建議出于治療膿毒癥休克目的應(yīng)用(1A)

7.若患者有內(nèi)分泌病史或皮質(zhì)類固醇用藥史,無禁忌癥時(shí)可繼續(xù)予類固醇維持治療,或用沖擊療法(1D)20122008HK血制品應(yīng)用1.一旦組織低灌注已解決,在心肌缺血,嚴(yán)重低氧血癥,急性出血或缺血性心臟疾病等例外情況,推薦僅當(dāng)Hb濃度<7.0g/dL時(shí)再輸注RBC,使成人Hb濃度達(dá)到7.0-9.0g/L的目標(biāo)(1B)2.EPO不用作嚴(yán)重膿毒癥伴有貧血的特定治療(1B)3.無出血或侵入性操作計(jì)劃時(shí),不用新鮮冰凍血漿來糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)4.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,不用抗凝血酶治療(1B)5.嚴(yán)重膿毒癥患者,無明顯出血,PT計(jì)數(shù)<10×109/L時(shí),預(yù)防性輸注PT;有顯著出血風(fēng)險(xiǎn),PT計(jì)數(shù)<20×109/L,建議預(yù)防性輸注PT;如有活動(dòng)性出血,外科手術(shù)或侵入性操作時(shí),應(yīng)將PT計(jì)數(shù)提高至≥50×109/L(2D)1.一旦組織低灌注已解決,在心肌缺血,嚴(yán)重低氧血癥,急性出血,紫紺性心臟病,或乳酸性酸中毒等例外情況,推薦當(dāng)Hb濃度<7.0g/dL時(shí)再輸注RBC,使成人Hb濃度達(dá)到7.0-9.0g/L的目標(biāo)(1B)

2.不建議EPO用作嚴(yán)重膿毒癥伴有貧血的特定治療,但當(dāng)膿毒癥患者有其他可接受EPO原因,如腎功能衰竭引起紅血細(xì)胞生成抑制時(shí),則可應(yīng)用(1B)

3.無出血或侵入性操作計(jì)劃時(shí),不建議用新鮮冰凍血漿來糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)4.不建議用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克(1B)

5.嚴(yán)重膿毒癥患者,PT計(jì)數(shù)<5×109/L時(shí),無論有無明顯出血,均應(yīng)輸注PT;PT計(jì)數(shù)在計(jì)數(shù)5-30×109/L,且有顯著的著出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí),可考慮有輸注PT;外科手術(shù)或侵入性操作,通常PT計(jì)數(shù)需≥50×109/L.(2D)20122008JrhAPC及其他L免疫球蛋白

嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克的成年患者,不使用靜注免疫球蛋白(2B)

M硒

不使用靜注硒治療嚴(yán)重膿毒癥(2C)

N關(guān)于rhAPC應(yīng)用的推薦史SSC從推薦rhAPC應(yīng)用到不再適用的歷史演變I推薦rhAPC1.膿毒癥誘發(fā)的器官功能障礙的成人患者,臨床評(píng)估伴有高死亡風(fēng)險(xiǎn),其中大部分APACHEⅡ評(píng)分≥25分或有多個(gè)器官功能衰竭,如無禁忌癥建議給予rhAPC(2B,外科手術(shù)30天內(nèi)的患者除外,屬2C).決策時(shí)應(yīng)考慮相對(duì)禁忌癥2.嚴(yán)重膿毒血癥低死亡風(fēng)險(xiǎn)的成人患者,其中大部分APACHEⅡ評(píng)分<20或僅一個(gè)器官功能衰竭,不建議給予rhAPC(1A)20122008O機(jī)械通氣(1)1.膿毒癥誘發(fā)ARDS患者的目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)測(cè)體重(1A)2.測(cè)定ARDS患者的平臺(tái)壓,初始上限目標(biāo)平臺(tái)≤30cmH2O3.應(yīng)用PEEP避免呼氣末肺泡萎陷(閉陷傷/肺不張)(1B)4.膿毒癥誘發(fā)中或重度ARDS患者,應(yīng)用較高水平而不是較低水平PEEP的策略5.膿毒癥伴頑固性嚴(yán)重低氧血癥患者,可應(yīng)用復(fù)張手法1.推薦ALI/ARDS患者臨床目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)測(cè)體重(1B)2.推薦測(cè)定平臺(tái)壓,被動(dòng)吸氣患者初始平臺(tái)壓上限目標(biāo)≤30cmH2O.評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)3.平臺(tái)壓和潮氣量如需最小化,推薦允許性高碳酸血癥(即允許PaCO2

增加高于預(yù)置的病理基線)(1C)4.應(yīng)用PEEP避免呼氣末廣泛肺泡閉陷(1C)20122008(IIA)O機(jī)械通氣(2)6.在經(jīng)驗(yàn)和條件便利情況下,ARDS患者PaO2/FiO2≤100mmHg時(shí),可應(yīng)用俯臥位通氣(2B)7.機(jī)械通氣患者維持床頭抬高30-45°,以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防VAP的發(fā)生(1B)8.少數(shù)ARDS的患者,慎重考慮并認(rèn)為無創(chuàng)通氣(NIV)的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后,可應(yīng)用NIV(2B)9.制定脫機(jī)方案,機(jī)械通氣患者定期行脫機(jī)試驗(yàn),評(píng)估自主呼吸能力,如SBT成功,符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn),可考慮拔除氣管導(dǎo)管(1A)5.ARDS患者對(duì)FiO2

或平臺(tái)壓需求達(dá)到潛在性損傷水平時(shí),建議俯臥位通氣6a.機(jī)械通氣患者維持床頭抬高,減少誤吸危險(xiǎn),預(yù)防VAP的發(fā)生(1B)6b.建議床頭抬高約30-45°(2C)7.無創(chuàng)通氣(NIV)僅限于少數(shù)輕中度低氧血癥患者,需血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,適應(yīng)面罩,易于喚醒,有氣道保護(hù)/清除能力,預(yù)期病情能夠迅速恢復(fù)(2B)8.應(yīng)用撤機(jī)方案及自主呼吸試驗(yàn)(SBT),定期評(píng)估脫機(jī)的潛力(1A)20122008(IIA)O機(jī)械通氣(3)10.反對(duì)ARDS患者常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)11.對(duì)無組織低灌注的ARDS患者,宜采用保守而不是開放的液體策略12.ARDS患者如無支氣管痙攣等明確指征,不得應(yīng)用2-受體拮抗劑治療

SBT選項(xiàng)包括低水平CPAP壓力支持5cmHO2

或T管法

SBT前患者應(yīng)具備

能喚醒未用升壓藥,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無新的潛在性嚴(yán)重病癥通氣及呼氣末正壓低需求

FiO2需求水平可由面罩或鼻導(dǎo)管提供9.不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(1A)10.沒有組織低灌注證據(jù)的ALI患者采取保守的液體策略,以減少機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間(1C)20122008(IIA)P鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛神經(jīng)肌肉阻滯劑1.機(jī)械通氣的膿毒血癥患者,予連續(xù)或間歇鎮(zhèn)靜,以最小化為目標(biāo),用滴定尋找特定終點(diǎn)(1B)

2.由于停藥后有神經(jīng)肌肉阻滯作用遲滯的風(fēng)險(xiǎn),故無ARDS的膿毒癥患者,盡可能避免神經(jīng)肌肉阻斷劑(NMBAS).如NMBAS必須維持時(shí),或按需間歇性推注,或在阻滯深度監(jiān)測(cè)下連續(xù)輸注(1C)3.ARDS早期且PaO2/FiO2<150mmHg的患者,予短療程N(yùn)MBA不應(yīng)超過48小時(shí)(2C)1.機(jī)械通氣的膿毒癥危重病患者需鎮(zhèn)靜時(shí),推薦采取有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜方案(1B)

2.如機(jī)械通氣的膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜時(shí),推薦間歇性推注或連續(xù)輸注,每日中斷或減量喚醒和再滴定來預(yù)判終點(diǎn)(鎮(zhèn)靜級(jí)別)(1B)

3.由于停藥后有神經(jīng)肌肉阻滯作用遲滯的風(fēng)險(xiǎn),故無ARDS的膿毒癥患者,盡可能避免神經(jīng)肌肉阻斷劑(NMBAS).如NMBAS必須維持時(shí),或按需間歇性推注,或在阻滯深度監(jiān)測(cè)下連續(xù)輸注(1C)20122008(IIB)Q血糖控制1.ICU嚴(yán)重膿毒癥患者血糖處理標(biāo)準(zhǔn)流程方案,當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg/dL時(shí),予初始劑量胰島素.該標(biāo)準(zhǔn)流程方案的目標(biāo)是血糖上限≤180mg/L,而不是血糖上限≤110mg/L(1A)

2.血糖每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,直至血糖值和胰島素輸注率穩(wěn)定,而后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次(1C)

3.毛細(xì)血管血即時(shí)快速檢測(cè)(POCT)的血糖水平應(yīng)謹(jǐn)慎解釋,該檢測(cè)可能無法準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈血或血漿葡萄糖值(UG)1.入住ICU的嚴(yán)重膿毒癥患者,初步穩(wěn)定后,高血糖者應(yīng)接受靜脈胰島素治療,以降低血糖水平(1B)

2.建議用確證方案調(diào)節(jié)胰島素劑量,以血糖水平<150mg/dl為目標(biāo)(2C)

3.建議所有接受靜注胰島素的患者,每1-2小時(shí)接受1次葡萄糖熱卡來源和血糖值監(jiān)測(cè),直至血糖值和胰島素輸注率穩(wěn)定,而后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次(1C)4.毛細(xì)血管血即時(shí)快速檢測(cè)(POCT)的低血糖應(yīng)謹(jǐn)慎解釋,該檢測(cè)可能較動(dòng)脈血或血漿高估葡萄糖值(1B)20122008(IIC)R腎臟替代療法1.在嚴(yán)重膿毒癥和急性腎衰患者中,連續(xù)腎臟替代治療或間歇性血液透析,二者療效相當(dāng)(2B)2.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者,連續(xù)治療便于進(jìn)行液體平衡管理(2D)1.在嚴(yán)重膿毒癥和急性腎衰患者中,推薦選擇連續(xù)腎臟替代治療(CVVH)或間歇性血液透析,二者療效相當(dāng)(2B)2.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者,應(yīng)用CVVH便于進(jìn)行液體平衡管理(2D)20122008(IIK)S碳酸氫鹽治療1.低灌注引起乳酸酸血癥pH值≥7.15的患者,不以改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥需求為目的使用碳酸氫鈉治療(2B)1.低灌注引起乳酸酸血癥pH值≥7.15的患者,不推薦以改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥需求為目的使用碳酸氫鈉治療(2B)20122008(IID)T預(yù)防深靜脈血栓1.嚴(yán)重膿毒癥患者每日接受靜脈血栓栓塞(VTE)預(yù)防藥物(1B).每日皮下注射LMWH(vsUFH每日2次,1B;vsUFH每日3次,2C).如肌酐清除率<30ml/min,使用達(dá)肝素(1A)或其他形式具有低度腎代謝的LMWH(2C)或UFH(1A)2.嚴(yán)重膿毒癥患者任何時(shí)候均可能采用藥物與間歇充氣加壓裝置聯(lián)合治療(2C)3.有肝素禁忌癥(如血小板減少,嚴(yán)重凝血功能障礙,活動(dòng)性出血,近期腦出血)的膿毒癥患者,不能接受藥物預(yù)防(1B),但可接受機(jī)械預(yù)防性治療,如漸進(jìn)壓力襪或間歇壓縮裝置(2C),除非有禁忌癥.當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)開始藥物預(yù)防(2C)1.嚴(yán)重膿毒癥患者除非有禁忌癥(如血小板減少,嚴(yán)重的凝血功能障礙,活動(dòng)性出血,近期腦出血),推薦接受深靜脈血栓（DVT）預(yù)防:(a)低劑量UFH每日2次或3次;(b)LMWH每日1次(1A)2.有肝素禁忌癥的膿毒癥患者,推薦接受機(jī)械裝置預(yù)防,如漸進(jìn)壓縮襪(GCS)或間歇性壓縮裝置(ICD),除非有禁忌癥(1A)3.嚴(yán)重膿毒癥極高?；颊?如DVT、創(chuàng)傷、或骨科手術(shù)史,建議藥物和機(jī)械裝置聯(lián)合治療,除非有禁忌或不能實(shí)踐應(yīng)用(2C)4.極高危患者,建議用LMWH而非UFH,在其他其他高風(fēng)險(xiǎn)患者已證實(shí)LMWH優(yōu)于UFH(2C)20122008(IIF)U預(yù)防應(yīng)激性潰瘍1.嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克有出血危險(xiǎn)因素的患者,給予H2受體阻滯劑或PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(1B)2.當(dāng)用于應(yīng)激性潰瘍預(yù)防時(shí),PPI優(yōu)于比H2

受體拮抗劑（級(jí)2D）

3.無危險(xiǎn)因素的患者不接受預(yù)防治療(2B)嚴(yán)重膿毒癥患者,預(yù)防上消化道出血建議使用H2

受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B).必須權(quán)衡預(yù)防上消化道出血的獲益與胃pH值增加對(duì)VAP發(fā)生的潛在影響20122008(IIG)V營養(yǎng)1.在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診斷后的初始48小時(shí)內(nèi),(如有必要)能耐受時(shí)給予經(jīng)口或腸內(nèi)喂飼,而非完全禁食,或僅提供靜點(diǎn)葡萄糖(2C)2.第1周避免強(qiáng)制性全熱卡喂飼,而建議低劑量喂飼(每天至多500熱卡),僅當(dāng)可耐受時(shí)增加劑量(2B)3.在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診斷后的初始7天內(nèi),使用靜點(diǎn)葡萄糖與腸內(nèi)營養(yǎng),而不是單獨(dú)全胃腸外營養(yǎng)(TPN)或腸外營養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)喂飼(2B)4.嚴(yán)重膿毒癥患者使用無特定免疫調(diào)節(jié)添加物的營養(yǎng),而不是提供特定免疫調(diào)節(jié)添加物的營養(yǎng)(2C)20122008W設(shè)定關(guān)懷的目標(biāo)1.與患者及家屬討論關(guān)懷和預(yù)后的目標(biāo)(1B)2.在適當(dāng)情況下,將護(hù)關(guān)懷納入治療目標(biāo)和臨終關(guān)懷計(jì)劃,采用姑息治療原則(1B)3.盡早施行關(guān)懷目標(biāo),但應(yīng)不遲于入住ICU后72小時(shí)內(nèi)(2C)II.SupportiveTherapyofSevereSepsis

I.ConsiderationforLimitationofSup