第七章 保險學

第7章社會保險

本章結構圖社會保險基本概念當事人與制度類型養(yǎng)老保險醫(yī)療保險

失業(yè)保險工傷保險生育保險

⒎1社會保險的基本概念

⒎⒈1基本概念

（一）概念

社會保險是指國家在既定的社會政策下，通過立法手段，建立社會保險基金，在勞動者因年老、疾病、傷殘、

失業(yè)、生育及死亡等原因，暫時或永久性失去勞動能力或勞動機會，從而全部或部分失去生活來源的時候，由國家或社會對其本人或家屬給予一定的物質幫助的社會保障制度。

（二）本質

社會保險是處理社會風險的一種社會互助行為。

⒎⒈2社會保險的特征

（一）基本特征

1、強制性：通過立法手段在全社會強制推行。

2、基本保障性：以一定時期勞動者的基本生活需要為經(jīng)濟補償水平基準。

3、特定對象性：其保障對象是勞動者，而不是所有社會成員。

4、統(tǒng)籌互濟性：個人享受的權利與承擔的義務并不嚴格對應。

5、社會屬性：將部分勞動者因失去勞動收入需要補償?shù)馁M用社會化。

6、儲存性：資金最終要返還給勞動者。

7、社會效益性：社會保險的本質即要求它的社會效益重于經(jīng)濟效益。（二）社會保險與商業(yè)人身保險的區(qū)別

1、性質不同

2、權利和義務的對等關系不同

3、對象和職能不同

4、資金來源不同

5、補償標準不同

6、管理和適用法律不同

7、理論基礎不同

⒎⒈3社會保險的功能

（一）穩(wěn)定社會的“減震器”

（二）社會勞動力再生產(chǎn)順利進行的重要保證（三）調(diào)節(jié)收入差距的特殊手段

（四）對經(jīng)濟發(fā)展的促進作用

（五）對社會文明發(fā)展的促進作用

⒎2社會保險的當事人

與制度類型

⒎⒉1社會保險的當事人

（一）保險人

1、與商業(yè)保險人的區(qū)別

a.由國家依法指定

b.必須根據(jù)有關法規(guī)負有義務或享有權利

c.保險人與被保險人之間的關系是行政法律關系2、組織形式

a.政府所屬的專門社會保險機構

b.法人組織

c.國家委托的有關組織（二）投保人與被保險人包括勞動者個人及所在的單位（雇主）

⒎⒉2社會保險制度的主要類型

（一）按權利與義務的對等關系分類

1、普遍保障型社會保險制度：瑞典、丹麥等國

2、自助型社會保險制度：美國和日本

（二）按保險基金的主要來源進行分類

1、工資強征型社會保險

2、最低繳費型社會保險

3、勞動者－雇主（企業(yè)）繳費型社會保險

4、企業(yè)繳費型社會保險

5、雇主繳費型社會保險

（三）按管理體制分類

1、國家社會保險

2、地方社會保險

3、聯(lián)合社會保險

4、委托社會保險

a.由政府委托商業(yè)保險公司承辦

b.由政府委托企業(yè)承辦

c.由企業(yè)委托保險公司承辦某些社會保險項目事實勞動關系案張某等六人于1993年7月與某公司簽訂了《勞動合同》，期限至1994年7月4日，均在該公司某下屬單位工作。1994年3月10日，該下屬單位被另一公司有償征用。按照征用“協(xié)議”，原單位人員繼續(xù)為其工作。后張某等與新單位發(fā)生勞動糾紛，1994年6月30日，他們向勞動爭議仲裁部門申請仲裁，要求原單位補發(fā)相關待遇。

有關部門查實，張某等所在單位被征用后，原單位沒有與他們辦理解除勞動合同手續(xù)，新單位也未與他們簽訂勞動合同。但張某等與原單位的下屬單位事先約定勞動期限為1994年3月10日至7月10日，并領取了一個月工資，已形成了事實勞動關系。

經(jīng)調(diào)解，三方達成協(xié)議：張某等與原單位從1994年3月10日解除勞動合同，并與新單位補簽1994年3月10日至同年7月10日的勞動合同。原單位補發(fā)張某等在該段時期的工資，并為其交納1994年3月至7月份的養(yǎng)老保險費和醫(yī)療保險費?！景咐治觥?/p>

張某等在未解除與原單位的勞動合同的情況下隨新單位被“征用”后，沒有與新單位簽訂勞動合同，從法律形式上看沒有建立勞動關系。但實際上，張某等與新單位存在事實上的勞動關系，應享受相關的勞動待遇。

【啟示】

勞動者的社會保險權利不容侵犯。即使沒有勞動合同，只要存在事實上的勞動關系，雇主就必須承擔相關義務，為其雇員繳納社會保險費。

⒎3養(yǎng)老保險

⒎⒊1養(yǎng)老保險的概念與特點

（一）概念

養(yǎng)老保險是國家按照法律規(guī)定，在勞動者年老退休之后，對他們提供維持基本生活的物質幫助的一種社會保險制度。

社會養(yǎng)老保險，它是根據(jù)當年人均工資，按個人與企業(yè)繳納的固定比例，在將來進入退休年齡時享有一定的養(yǎng)老金。社會養(yǎng)老保險是為了保障大多數(shù)社會成員年老時的基本生活需求而建立的，因此，不能指望光靠社保就能維持退休后的生活水平。而通過用商業(yè)養(yǎng)老做補充，可以避免退休時收入出現(xiàn)很大落差。（二）特點

1、是一種最普遍而重要的險種；

2、對象廣泛；

3、開支大，負擔重。⒎⒊2實施原則

（一）享受養(yǎng)老保險待遇的同時，解除勞動義務；

（二）權利與義務的基本對等；

（三）切實保障基本生活水平；

（四）分享社會經(jīng)濟發(fā)展成果。

⒎⒊3保險基金的籌集

（一）保險費的來源

1、基本養(yǎng)老保險

a.國家：直接撥款,在稅收和利率上給予優(yōu)惠。

b.企業(yè)和個人：各繳一部分,差別性繳費（一般是企業(yè)負擔比例高于個人）。2、企業(yè)補充性養(yǎng)老保險：由企業(yè)全部負擔；或由企業(yè)和個人共同出資；計入個人賬戶。

3、個人儲蓄性養(yǎng)老保險：基金全部由個人負擔，來源于個人工資收入中用于養(yǎng)老儲蓄的部分。（二）基金籌集的模式

1、現(xiàn)收現(xiàn)付模式：用在職勞動者繳納的保險費，支付退休勞動者的養(yǎng)老保險待遇，當年提取，當年支付完畢，費率需逐年調(diào)整。2、完全積累式：以勞動者在業(yè)期間逐期提取儲存的養(yǎng)老保險費形成積累基金，在退休后用于逐月支付。

3、部分積累式：將現(xiàn)收現(xiàn)付與積累式有機結合而形成的一種養(yǎng)老保險基金籌集模式。

（三）基金籌集的對象范圍

1、不分身份條件，凡法定范圍成員一律統(tǒng)一繳費，統(tǒng)籌調(diào)劑使用。

2、按同一地域范圍內(nèi)不同成員的身份分別繳費，在不同身份范圍內(nèi)分別使用。

（四）養(yǎng)老保險的征繳方式

1、社會保險稅：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌養(yǎng)老保險基金。

2、社會保險費：一般在省市級范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金。

⒎⒊4待遇給付

（一）待遇項目

1、基本養(yǎng)老保險：采用絕對金額方式確定給付標準的，與勞動者在職期間的工資收入無直接聯(lián)系。

2、補充養(yǎng)老保險：與勞動者在職期間的工資收入掛鉤。

3、個人儲蓄式養(yǎng)老保險：強制性的個人養(yǎng)老金賬戶方式。（二）待遇給付資格的確定

1、退休條件：退休年齡從50至70歲左右，各國的法定退休年齡變化趨向于推遲。

我國規(guī)定的退休年齡為：1）一般退休年齡。當前是：男60歲，女50歲（工人）或55歲（職員）。2）提前退休年齡。國家公務員的提前退休年齡為：男55歲、女50歲；連續(xù)工齡滿30年的，退休不受年齡限制。3）延遲退休年齡。高級專家經(jīng)批準可延遲退休，但正職≤70歲，副職≤65歲。享受退休待遇，除達到退休年齡外，一般還應同時達到一定的工齡。在我國，職工退休一般須連續(xù)工齡滿10年；國家公務員提前退休一般須連續(xù)工齡滿20年；連續(xù)工齡滿30年者退休不受年齡限制。2、繳費年限條件

a.工齡作出規(guī)定

b.只對繳納保險費的年限作出規(guī)定：在我國，企業(yè)職工一般須在當?shù)剡B續(xù)繳納養(yǎng)老保險費或實際繳費年限累計滿15年，才能享受按月領取養(yǎng)老金的待遇。

c.同時對工齡和繳費年限作出規(guī)定

d.無工齡或繳費年限規(guī)定62歲老人無處領取養(yǎng)老金2004年6月9日，南京高白下區(qū)法院一審判蔣乃群訴南京市社保局不履行辦理退休手續(xù)法定職責案敗訴。1962年進南京汽車制造廠工作，系全民固定工，連續(xù)工齡30年。1987年他隨企業(yè)參加南京市社會統(tǒng)籌。于是，他在南汽工作的30年，按國務院文件規(guī)定“視同繳費”。1992年，50歲的他從南汽辦理離職手續(xù)，南下深圳，應聘于一家外企。同時他的檔案也從南汽轉入南京市人才服務中心。他于1995年6月開始在深圳參加并繳納社保費。2002年4月7日，年滿60周歲時他收到退休通知，并停止繳納保費。然而不久他收到深圳市社保局通知：由于他在深圳實際繳費年限僅7年，不夠“職工必須實際繳費年限滿15年”的規(guī)定，因此他不具備在深圳市按月領取養(yǎng)老金的條件。連續(xù)2年他到深圳、南京市來回上訪、求情，未能解決問題。南京方面說，在哪里繳保費就只能在哪里領取養(yǎng)老金，因為南京沒有他的社保號。深圳方面說，可將他7年繳費一次性退保（即個人賬戶累積額）共1萬多元。兩地不斷地在踢皮球。國家按照參加工作時間的長短，把養(yǎng)老針對人群分了幾部分，這里僅對1997年以后參加工作的人作說明，在此之前社保不普及，97年之前參加工作的與此類似，也可以照這個來計算，只是繳費年限可以略少幾年就可以領到保險金而已。

首先要知道，養(yǎng)老險繳費是如何計算的？

該交多少養(yǎng)老險保費？何時開始領取養(yǎng)老金？養(yǎng)老金是如何計算的？養(yǎng)老保險：單位交費為稅前工資20％左右(地區(qū)之間略有差異)，個人交稅前工資8％，單位交的歸入社會的大盤子里被均貧富，自己交的完全歸入個人賬戶。

單位繳費：個人稅前工資20％社會統(tǒng)籌：養(yǎng)老保險基金社保養(yǎng)老基金：個人賬戶個人繳納：稅前工資8％單位和個人繳納社會養(yǎng)老保險費單位繳費：個人稅前工資20％個人繳費：稅前工資8％社保養(yǎng)老基金：社會統(tǒng)籌社保養(yǎng)老基金：個人賬戶注意：繳費有上限，不是想多存錢就讓存。上限就是上年度本市月平均工資的3倍。如：2005年北京月均工資是2734元，也就是說如果你的工資超過了8202元，即使是月薪8萬，也只能按8202為基數(shù)交，到時候和月薪8000多的人拿的當然也一樣多。要累計交費15年以上才能夠有資格享受養(yǎng)老保險。交費之后，錢被分成兩部分----個人賬戶和社會統(tǒng)籌。

那么，退休后每月領多少呢？領?。喊瓷弦荒甓犬?shù)厣鐣骄べY的20%

+個人賬戶的1/120

這個賬戶的錢只可用于退休以后的養(yǎng)老，不允許提前領?。ㄌ厥庠虺猓热缫泼竦臅r候可以清戶）。男性60，女性55，是目前的退休年齡。

國家財政部于2008年11月19日出臺政策規(guī)定：在全國范圍，但凡于2008年12月31日之前辦理退休的企業(yè)人員，其養(yǎng)老金均上漲10%。這是我國自2005年以來第五次提高養(yǎng)老金漲幅，上漲幅度均為10%。2008年10月國家人力資源與勞動保障局初步?jīng)Q定，將在我國實行彈性退休制度。目的是減輕養(yǎng)老金缺口大的壓力。即：男性從2015年開始執(zhí)行，每三年延遲一歲退休，直到65歲為限。女性從2010年開始執(zhí)行，每三年延遲一歲退休，直到60歲為限。此舉引發(fā)極大爭議。因為其將壓力轉移到就業(yè)市場及下崗人員群體上了。

但是，我們國家的養(yǎng)老制度存在著巨大的危機。我國養(yǎng)老保險的包袱很大。中國目前的人均壽命是：女性的壽命已經(jīng)到達了83歲多，男性的壽命也是78左右。

十幾年前平均壽平還只是70出頭。我國已經(jīng)“未富先老”，社會的財富積累還不夠，人口就迅速而嚴重老齡化。

老人們的比例越來越多……這些老人解決溫飽問題的錢從何而來？這將成為國家的重大負擔。其實目前來看，這個負擔已經(jīng)很大了。社保養(yǎng)老這一塊在職員工每個月交的錢到哪里去了？理論上講應該是被妥善保管起來，放在我們個人的養(yǎng)老金賬戶中儲蓄生息去了。其實我國現(xiàn)在實行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制度，也就是把員工交的錢馬上發(fā)給現(xiàn)在的退休老人用作養(yǎng)老金了。全部發(fā)出去了，要多干凈有多干凈。所以養(yǎng)老保險金的賬戶，目前只是一個只有數(shù)字沒有錢的賬戶，也就是“空賬”。

社保個人賬戶空賬的問題是目前的一個大問題按現(xiàn)行養(yǎng)老保險制度繳費與領取之案例：A先生，月收入2000元，

B先生，月收入8000元，

C先生，月收入3萬元。

假定他們都工作并連續(xù)繳費了20年（理論上，應該交到退休為止，否則無故不交，到領取時會有一些懲罰，養(yǎng)老保險還是一種義務，但現(xiàn)在失業(yè)比例這么高，

越是收入高的人流動性越大，繳費20年也算不少了），假定當時的社會平均工資還是2734元，那么我們看看他們退休后都能拿多少錢？A先生：每月公司繳費2000×20%=400元，這部分進入社會大盤，被均貧富，個人賬戶每月存入160元。

B先生：每月公司繳費8000×20%=1600元，這部分進入社會大盤，被均貧富，個人賬戶每月存入8000×8%=640元。

C先生：每月公司繳費8202×20%=1640元，這部分進入社會大盤，被均貧富，個人賬戶每月存入8202×8%=656元。那么退休后：

A先生賬戶存入了160×12×20=38400元；

退休后領到的養(yǎng)老金是540+38400/120＝860元

。B先生賬戶存入了650×12×20＝156000元；退休后領到的養(yǎng)老金是540＋156000/120＝1840元。

C先生賬戶存入了656×12×20=157400元；退休后領到的養(yǎng)老金是540＋157400/120＝1852元。據(jù)分析，退休后如果收入是退休收入前的80%，基本不會影響生活質量；否則就會感覺生活水平下降了。A先生退休后收入是退休前的43%，B先生退休后收入是退休前的23%，C先生退休后是退休前的6.2%。

很明顯，光依靠退休金養(yǎng)老肯定是不夠的，而且越是收入高的人，生活水平下降幅度越大。

職工養(yǎng)老保險新政之案例

從2007年9月1日起，江蘇省已執(zhí)行新的職工養(yǎng)老保險政策。1996年1月5日省政府發(fā)布的《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險規(guī)定》同時廢止。

新的養(yǎng)老保險政策有哪些特點?新的養(yǎng)老保險政策的主要特點是：一、適用范圍變大：該政策適用于所有企業(yè)(包括城鎮(zhèn)企業(yè)和農(nóng)村企業(yè))，還有民辦非企業(yè)；還適用于自主擇業(yè)的靈活就業(yè)人員，還有個體工商戶；還適用于國家機關、事業(yè)單位、社會團體使用的非編制內(nèi)的建立勞動關系的人員。二、新的養(yǎng)老保險政策能充分體現(xiàn)多繳費、繳費時間長、享受養(yǎng)老金待遇高的特點。三、新的養(yǎng)老保險政策的個人賬戶將逐步做實，并實現(xiàn)個人賬戶基金完全積累。

養(yǎng)老保險政策為什么要調(diào)整？

江蘇省養(yǎng)老保險36號令的出臺，它體現(xiàn)著黨和政府高度重視社會養(yǎng)老保險工作，將養(yǎng)老保險工作與社會經(jīng)濟發(fā)展進行同步，

讓參加社會養(yǎng)老保險的職工更好地享受養(yǎng)老保險的待遇，這是我們黨和政府一貫的政策，使養(yǎng)老保險進一步法制化，統(tǒng)籌的層次也進一步得到提高。

如何體現(xiàn)“退休年齡大，就能多拿養(yǎng)老金”？

江蘇省新的養(yǎng)老保險36號令在體現(xiàn)養(yǎng)老保險待遇提高方面的主要內(nèi)容是：在法定退休年齡前，工作的時間越長，

繳費的年限越長，繳費的基數(shù)越高，享受的養(yǎng)老金待遇就可以比工作時間短、繳費基數(shù)低的職工要高?！巴诵菽挲g大”，是社會養(yǎng)老保險非常關注的特殊人群，讓他們老有所養(yǎng)，老有所樂，這是我們黨和政府一貫的惠民政策。近3年來，在養(yǎng)老金調(diào)整方面，已體現(xiàn)出：凡70歲以上的退休老人，在普遍調(diào)整養(yǎng)老金的同時，增加一項特殊補貼。這是黨和政府養(yǎng)老保險政策方面的一項重要舉措。

深圳外來勞務工基本養(yǎng)老保險

深圳:已有341萬名外來勞務工參加基本養(yǎng)老保險。2007年09月止，

深圳有600多萬外來勞務工，他們退休后如何保障基本生活？220名已經(jīng)按月在深圳領取養(yǎng)

老金的外來勞務工說，雖說沒有“深圳的戶口本”，但他們和“有戶口本的深圳人”一樣沒有后顧之憂。截至2008年7月31日，外來勞務工在深圳參加基本養(yǎng)老保險的已有341萬人。

來自廣東南海的郭錦釗從1987年開始交納養(yǎng)老保險，是深圳的外來勞務工領取養(yǎng)老金的第一人。自2003年辦理退休手續(xù)到如今，他已經(jīng)領取了4個年頭的退休金。

目前在深圳，像郭錦釗這樣按月享受養(yǎng)老保險待遇的外來勞務工共有220人，月均養(yǎng)老金達到1298元。

深圳目前常住人口達1300多萬人，其中外來勞務工有600多萬人。從1987年3月開始，外來勞務工被允許在深圳參加養(yǎng)老保險。但由于工資水平低、流動性大等原因，外來勞務工沒能進入深圳市養(yǎng)老保險體系。

為了使外來勞務工真正“老有所養(yǎng)”，2006年7月，深圳對《深圳經(jīng)濟特區(qū)企業(yè)員工社會養(yǎng)老保險條例》進行修改，放寬外來勞務工的退休養(yǎng)老政策。

新《條例》降低了外來勞務工的繳費基數(shù)，取消了外來勞務工退休前5年必須在深圳連續(xù)繳費的限制，

并規(guī)定外來勞務工達到退休年齡后退保，可享受一次性生活費，同時對外來勞務工的養(yǎng)老保險關系轉移作出了明晰的規(guī)定。深圳致力于解決的不僅是外來勞務工的“老有所養(yǎng)”。

深圳市市長許宗衡說，要通過建立和完善地方法規(guī)、通過一系列制度創(chuàng)新，從各方面保障外來勞務工的權益。近兩年，深圳大幅調(diào)高了外來勞務工的最低工資標準；從去年7月開始，深圳的外來勞務工可以免費享受公共就業(yè)服務；2006年5月，深圳出臺外來勞務工醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定，外來勞務工個人只需每月繳4元錢，就可享受包括門診、住院在內(nèi)的醫(yī)療保障。

目前，深圳參加醫(yī)療保險的604萬人中近500萬是外來勞務工；截至今年7月底，該市工傷保險的參保數(shù)達751萬人，基本實現(xiàn)了外來勞務工工傷保險全覆蓋。

專家認為，保持和推進深圳社會的穩(wěn)定和諧，就必須讓包括外來勞務工在內(nèi)的全體“深圳人”共同分享經(jīng)濟發(fā)展成果。

2006年12月，深圳在國內(nèi)率先建立起“民生凈福利指標體系”?！吧鐣ｋU綜合參保率”、“勞務工工傷保險參保率”、

“勞務工醫(yī)療保險參保率”等，直接涉及外來勞務工權益保障的許多指標均被列入這一體系。

9月1日，深圳鹽田區(qū)開始試行居住證制度，進一步淡化“外來”概念、強化“居民”概念，讓越來越多的外來勞務工有了歸屬感。

來深圳打工3年的小林告訴記者，解決了“后顧之憂”，外來勞務工對深圳的認同感越來越強了。國外養(yǎng)老金管理公司的經(jīng)驗分析與啟示

2007年09月11日

養(yǎng)老金管理公司模式的誕生和業(yè)績受到世人的廣泛關注。

建立一站式購齊養(yǎng)老金管理公司，這完全符合國際慣例，符合國際發(fā)展的大潮流?？v觀全球，從資格捆綁組合來看，世界各國養(yǎng)老金管理公司基本可以分為兩大類：一類是“金融集團”背景下把托管人與投資管理人捆綁在一起的養(yǎng)老金管理公司，

這樣的公司或是專職的(專業(yè)化)或是兼職的(多元化經(jīng)營)，由于歷史的原因，在歐洲國家常?？吹降氖且糟y行為背景，而在美國則大多以基金公司為背景；第二類恰恰相反，養(yǎng)老金管理公司是獨立并且專營的，是養(yǎng)老金管理的專業(yè)化公司，其特點一般是把托管人銀行排除在外，提供“全天候”一站式購齊的全部服務，包括受托、賬戶和投資，還包括收費工作和待遇發(fā)放的核準等，有的甚至還包括領取待遇以后在保險公司購買年金產(chǎn)品等。這類公司主要存在于拉丁美洲和中國香港，盡管他們有些細微差別(例如，香港允許托管人與受托人捆綁在一起)。當然，在歐美，同一金融控股集團旗下的銀行常常擔當起托管人的職能。

從機構設置形式來看，主要可以分為兩大類，一類是利用現(xiàn)成的金融機構作為受托人。例如，在香港只有信托公司才有資格作為受托人，

香港“強積金計劃(一般)規(guī)例”第16條“在香港成立為法團的公司的資格”規(guī)定，受托人的資格必須是信托公司，不管是中文還是英文，公司名稱必須包括“信托”或“受托人”一詞；該申請人要想成為受托人，其業(yè)務范圍只能限于信托業(yè)務；截止到2007年6月底，香港強積金受托人是19個，絕大多數(shù)是現(xiàn)成的海外和本土信托公司。澳大利亞20世紀90年代初期開始引入強制性的私人退休儲蓄即“超年金”(SG)制度；早在2000年就已有98%的正規(guī)部門雇員和72%非正規(guī)部門雇員參加了“超年金”制度。2004年7月1日開始對經(jīng)營超年金業(yè)務的機構實行經(jīng)營許可制，對符合條件的機構頒發(fā)準許營業(yè)執(zhí)照，過渡期為兩年，由“澳大利亞審慎監(jiān)管局”負責對現(xiàn)成的合規(guī)公司審核批準經(jīng)營執(zhí)照。另一類是立法規(guī)定專門建立的專業(yè)化養(yǎng)老金管理公司，以養(yǎng)老金專營為唯一目的，專司養(yǎng)老金業(yè)務的全過程，例如，拉丁美洲十幾個國家均采取這個方式，智利是其創(chuàng)始國，最具典型性。智利建立養(yǎng)老金管理公司的法律依據(jù)是3500號法令，根據(jù)該立法，養(yǎng)老金管理公司是以管理養(yǎng)老基金并提供退休金為唯一目標的私營機構。

因此，80年代初拉丁美洲成立的養(yǎng)老金管理公司(AFP)和中國香港90年代末建立的強積金提供商具有相當?shù)拇硇?，他們?nèi)〉昧蓑溔说臉I(yè)績，引起了世人的關注。社保反欺詐案例三大領域多發(fā)騙保2006-03-01，《珠海市社會保險反欺詐辦法》正式施行。珠海自1998年全面鋪開養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項社會保險，迄今共有超過218萬人參保。覆蓋面進一步擴大的同時，由于政策法規(guī)的不完善、人們法律意識的淡薄等原因，形形色色的社保詐騙行為亦隨之泛起。珠海市勞動局基金監(jiān)督科和市社保中心社?；丝朴嘘P負責人在接受記者采訪時表示，在社會保險五項險種中，養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險成為社保欺詐的高發(fā)領域。養(yǎng)老險：死者領養(yǎng)老金兩年余斗門退休職工趙某于1999年6月死亡，其親屬將此情況隱瞞，直到2001年11月才將死亡報告送至市社保中心斗門辦事處。而其間已冒領養(yǎng)老金29個月，共2萬余元。在查明情況后，勞動保障監(jiān)督部門多次上門，要求退回所冒領的養(yǎng)老金。趙的親屬將監(jiān)督人員拒之門外，還揚言：“我就是不退，看你能怎么樣？”經(jīng)過工作人員不斷擺政策、講道理，終于使其在2004年9月將所冒領的養(yǎng)老金全數(shù)退還給社保中心。

根據(jù)《廣東省社會養(yǎng)老保險條例》等相關法規(guī)規(guī)定，被保險人被處以拘役以上刑罰期間，不得享受養(yǎng)老保險待遇。據(jù)介紹，斗門某單位一姓謝的干部被判有期徒刑后，謝的妻子向社保部門隱瞞謝被判刑情況，冒領謝的養(yǎng)老金5萬多元。社保監(jiān)督人員在查明情況后，通過多方思想工作，才說服謝的妻子通過分期歸還的方式退回這筆養(yǎng)老金。

⒎4醫(yī)療保險⒎4醫(yī)療保險⒎⒋1醫(yī)療保險的概念

是指社會勞動者因為疾病、受傷等原因需要診斷、檢查和治療時，由國家和社會為其提供必要的醫(yī)療服務和物質幫助的一種社會保險制度。

⒎⒋2特征

（一）保障內(nèi)容的特殊性：以社會勞動者的身體健康和疾病醫(yī)療作為特定的保障內(nèi)容。

（二）保障過程的特殊性：主要手段是提供醫(yī)療技術服務，具有復雜性。（三）關聯(lián)性強：既是社會保險的一個獨立項目，同時也構成其他社會保險的一項重要內(nèi)容。

（四）服務頻度高：由于疾病風險發(fā)生率較高，因而醫(yī)療保險的服務頻度高。（五）待遇的均等性：待遇水平一般與勞動者的工資水平無關，而是與實際需要有關。

⒎⒋3資格條件

在醫(yī)療保險范圍之內(nèi)的人員，只要按規(guī)定繳納了保險費，就有資格享受一定的醫(yī)療保險待遇。

⒎⒋4制度模式

（一）國家醫(yī)療保險模式：由國家直接舉辦，強制參加，費用主要由國家負擔，由國家財政預算直接提供。如英國。（二）社會醫(yī)療保險模式：以立法的形式對醫(yī)療保險的各項內(nèi)容作出規(guī)定，強制參加，費用主要由企業(yè)和被保險人負擔，必要時由國家提供部分費用。如法國、德國等。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險模式：通過組織私營保險機構來解決醫(yī)療保障問題，自愿參加，采用商業(yè)原則經(jīng)營，費用由個人支付且較高。如美國。

（四）儲蓄醫(yī)療保險模式：政府強制要求國民設立一個儲蓄賬戶，醫(yī)療費用按照一定辦法在該賬戶內(nèi)開支。如新加坡。⒎⒋5籌資與待遇

（一）籌資方式

1、國家醫(yī)療保險：基金主要來自于國家。2、醫(yī)療社會保險：基金主要為企業(yè)和雇主及被保險人繳納的保險費、政府的補貼。

3、商業(yè)性醫(yī)療保險和儲蓄醫(yī)療保險：費用由個人交付。

（二）待遇項目

1、患者醫(yī)療服務

2、疾病津貼

3、病假

4、被撫養(yǎng)家屬補助

5、對被撫養(yǎng)者的醫(yī)療服務

（三）待遇支付

1、直接支付：由社會保險系統(tǒng)或公共醫(yī)療系統(tǒng)，將醫(yī)療費直接付給提供服務的醫(yī)生、醫(yī)院和其他服務提供者。

2、由患者報銷醫(yī)藥費：也就是由患者預先墊付醫(yī)療所需的一切費用，然后按規(guī)定的比例向社會保險機構報銷。

3、直接向患者提供服務：由政府或保險系統(tǒng)自己擁有并經(jīng)營醫(yī)療設施，由領取固定薪金的人員經(jīng)營管理，直接向被保險人提供醫(yī)療服務。

我國醫(yī)保繳費規(guī)定1.繳費多少？

每個月單位繳納9%，再加上1%大額互助；個人繳納2%，再加上每人每月5塊錢的大額互助

繳費基數(shù)為本人的上一年月平均工資，以上一年社會平均工資3倍為限。如：2005年北京市為8202元。繳費年限：一直交到男滿25年，女滿20年；而且要到退休了，開始領取社保養(yǎng)老金，繳納醫(yī)保費的義務才算盡完。用人單位的醫(yī)保繳費，約70%用于建立統(tǒng)籌基金，約30%劃入個人賬戶；職工個人的繳費，全部計入個人賬戶。醫(yī)保繳費單位繳費（個人工資9%）個人繳費（個人工資2%）社會醫(yī)保統(tǒng)籌基金（占繳費70%）個人賬戶（占繳費30%）個人賬戶2，保障有多少？（此數(shù)據(jù)為一個年度累計：）

門診：1800元為起付線。超過1800元開始按50%報銷，2萬封頂。

我國醫(yī)保藥報銷規(guī)定之一

甲類藥品：無個人自負；乙類藥品：個人部分自負（一般為10-20%）；丙類藥品：個人自負。王先生是某公司在職職員，患糖尿病已有10年，享有醫(yī)保，長年服用治療糖尿病的藥物。按照醫(yī)生開的處方，2007年王先生每月的必備藥物為：一平蘇片2盒、博蘇片3袋、怡開腸溶片4盒、達美康格列奇特片Ⅱ1盒、鹽酸二甲雙胍腸溶片10盒。鹽酸二甲雙胍腸溶片（0.25g×24片/盒，北京利齡恒泰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），28.00元/盒；一平蘇片（2.5mg×16片/盒，上海羅氏藥業(yè)有限公司），60.00元/盒；博蘇片（5mg×10片/袋，北京四環(huán)醫(yī)藥股份有限公司），30.00元/袋；怡開腸溶片（120IU×24片/盒，常州千虹生華制藥有限公司），40.00元/盒；達美康格列奇特片Ⅱ（80mg×60片/盒，天津華津制藥廠），94.00元/盒；假設上述5種藥中，鹽酸二甲雙胍腸溶片、一平蘇片為甲類藥品；怡開腸溶片、達美康格列奇特片Ⅱ為乙類藥品（均為個人自負10%）；博蘇片為丙類藥品。請問：王先生本年度能從醫(yī)保報回一共多少元藥費？744/月8928/年48002743.27543.227716157住院：1300元為起付線。超過1300元開始報銷，按照比例報銷（注一），直到7萬；超過7萬報銷70%，最高10萬。注：此處這個比例比較復雜，與具體金額有關，與醫(yī)院等級也有關，一般可以解決80%左右。醫(yī)院等級越高可報銷的比例越低，但相差也就是幾個百分點。超過上限部分，大額互助解決；購買了商業(yè)醫(yī)療補充險的單位，可按比例解決醫(yī)保未報的部分。繳費多少與享受待遇的多少，主要體現(xiàn)在個人帳戶上。因為個人帳戶是根據(jù)工資水平按比例注入的。工資基數(shù)是1000還是3000，這個帳戶注入的錢就不一樣。待遇差別只有在這里是體現(xiàn)的，其他的包括住院標準、起付線、封頂線和退休以后的待遇都是一視同仁。醫(yī)療保險的公平性體現(xiàn)在只要你生病了，政府提供的保障是一樣的。從繳費年限上來說，為了保障退休待遇，醫(yī)保有最低繳費年限，比如參保人退休的時候，女士必須繳夠20年，男士繳夠25年，滿足這個條件以后，才能享受退休職工的醫(yī)保待遇。如果已經(jīng)不再工作了，但還沒有繳到退休年限，這時可以參加城鎮(zhèn)無業(yè)居民保險。如果已經(jīng)超過了勞動年齡，可以選擇繼續(xù)參加“一老”的保險。還可以再辦一下社會保險的手續(xù)，補繳參保人不足繳費年份的金額，一次補繳，就可以繼續(xù)享受退休職工的待遇。但是，如果參保人離開了這個城市，換到下一個城市，以前的繳費是不是就作廢了？比如一個人在北京繳了十年，后來去上海工作了，到上海后從零開始交，最后退休的時候，算不算北京的十年？如果參保人離開了這個城市，到了另一個城市，就應該參加當?shù)氐谋ｋU。目前每個城市的保險政策都不太一樣。如：就要看上海的政策認不認北京的這十年。如果是外地人到北京，現(xiàn)在也是分不同的情況。比如說，參保人是不是北京戶口或者最后的戶籍在哪兒，不同情況有不同處理方法。轉移這個問題現(xiàn)在是個難題。要打破區(qū)域劃分，現(xiàn)在面臨哪些困難？假如說一個人在北京參加醫(yī)保23年，一直繳費到58歲，在他59歲的時候，轉到上海去，在上海繳費兩年以后，60歲開始享受退休待遇。他的繳費全留在北京，貢獻也在北京，但最后的享受待遇要花錢的時候在上海，兩個制度不均衡，不平等，主要是這個問題。如果將整個帳戶進行轉移也存在問題，這個人在北京時可能沒有生過病，一分錢都沒有花，但也可能花了很多，遠遠比他的繳費要多，進行帳戶轉移的時候怎么平衡這個錢。醫(yī)保的不確定因素特別多，所以很難實現(xiàn)異地轉移。醫(yī)保的發(fā)展還是要一步一步進行，先解決戶籍人口，然后再解決在北京就業(yè)的人口，再解決其他的外來人口、長期打工者等等。北京的醫(yī)保制度規(guī)定北京醫(yī)療報銷起付線首次下調(diào)2008年07月03日開始，北京醫(yī)療報銷起付線首次下調(diào)，門診報銷起付線降到1800元。同時，北京市勞動保障局推出“一降三升”惠民政策，包括三個制度。一降：在職職工的門診報銷，原來起付線是2000元，現(xiàn)在降到1800元。門檻降低了，這對職工來說是很大的利好消息。第一升：在職職工在社區(qū)醫(yī)療機構發(fā)生的費用報銷比例有提高，2007年調(diào)整以后是報60%，2008年再提高10%達到報70%。這是一降一升。第二升：大型檢查、使用貴重醫(yī)用材料的報銷比例有所調(diào)整。原來貴重醫(yī)用材料超過500元以上的是50%自付后，余下的50%進入報銷范圍，再按照比例報銷一部分?，F(xiàn)在調(diào)整成70%進報銷范圍。比如，要做一個2000元的大型檢查。按原報銷規(guī)定，首先有1000元是要自付的，剩下1000再按比例付。現(xiàn)在調(diào)整成70%進報銷范圍，如果一個2000元的檢查，個人先負擔600元，剩下的1400再按比例負擔。假設后期按90%報銷，比較一下調(diào)整前后參保人報銷的金額：調(diào)整前報銷后得到的費用：按調(diào)整前報銷，可得款？2000×50%×90%=900元調(diào)整后可得報銷款？2000×70%×90%=1260元同樣是花了2000元錢，原來報銷后才拿到900元，現(xiàn)在可以報銷到1260元，這個政策調(diào)整幅度還是比較大的，尤其對一些貴重醫(yī)用材料。例：在一家國企工作的吳先生，需要做除外腦腫瘤檢查，做的是MRI[核磁共振]，檢查費1400元。假設：MRI[核磁共振]項目個人自負10%。吳先生于本年度門診費用報銷已超過起付線。請問：分別按原規(guī)定和2008年醫(yī)保新規(guī)定，他這筆檢查費用各能從醫(yī)保報回多少錢？630770882518252第三升：對參保人員安裝人工器官的最高報銷標準提高20%，調(diào)整幅度也是很大的。北京市醫(yī)保費用報銷范圍及標準（2008年7月之前）（1）服務設施項目名稱報銷標準未經(jīng)改造病房普通床(非醫(yī)療照顧)16元／床日新改造病房普通床(非醫(yī)療照顧)最高限34元／床日家庭病床建床費直接納入報銷范圍(每90天限報一次)急診觀察室

搶救病房

血液病房床位費按市物價局批準的收費標準納入支付范圍因骨髓移植、血液病放化療病情需要住入層流病房床位費納入支付范圍加強病房執(zhí)行《加強病房(1CU)收治標準》，床位費納入支付范圍。三、大型設備檢查

x—射線計算機體層攝影裝置(Cr)

核磁共振成像裝置(MRl)

心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設備)

單電子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)

彩色超聲診斷設備(含彩色多普勒)

醫(yī)用直線加速器

單項檢查治療費用>200元的項目個人負擔8％，92％費用按規(guī)定納入報銷范圍。

單項檢查治療費用≤200元的，直接納入報銷范圍。四、天壇醫(yī)院γ刀60％納入報銷范圍。五、貴重醫(yī)用材料

單項費用>500元的貴重醫(yī)用材料(含一次性醫(yī)療器械、一次性進口醫(yī)用材料)50％納入報銷范圍。

吻合器只限食道、直腸吻合術。此“三升”三項政策中，除了第一項明確針對在職職工，剩下兩項包括在職職工、一老一小、無業(yè)居民，包括公費醫(yī)療、離休干部，都按照這個政策執(zhí)行。應該說覆蓋面非常大，達到一千多萬人。從2001年開始推行職工醫(yī)保到現(xiàn)在，一直是執(zhí)行2000元的起付標準，沒有調(diào)整過，這次2008年是第一次降低起付線。對于未達到起付標準的醫(yī)療費用，企業(yè)補充保險可以支付，起付標準以上的花費，醫(yī)保給報銷一部分，剩下的部分企業(yè)補充保險還可以再報銷，當然補充保險的形式可以多樣，可以單位管，也可以參加商業(yè)保險等等。社區(qū)就醫(yī)報銷比例大2008年新政策，將職工在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的門診醫(yī)療費報銷比例，由目前的60%提高到70%。調(diào)整后社區(qū)衛(wèi)生服務機構的報銷比例跟大醫(yī)院比，相差多少？現(xiàn)在在大醫(yī)院看病，門診只能報銷50%；在社區(qū)看病的報銷比例提高到70%。用同樣的藥、做同樣的檢查，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)比在大醫(yī)院就醫(yī)，報銷的錢多20%。這個差別應該說還是比較大的，體現(xiàn)政府引導大家去社區(qū)就醫(yī)的目的。這樣逐步使人們形成大病去大醫(yī)院，小病在社區(qū)的就醫(yī)習慣。這項政策出臺，醫(yī)保基金要多支出四個億，這就意味著老百姓少支出四個億，這是醫(yī)療保險的支出。北京制度上實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋2008年7月1日起，北京率先實現(xiàn)全民醫(yī)保。從2008年6月25日北京市開始辦理城鎮(zhèn)勞動年齡內(nèi)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險手續(xù)。至此，北京市的基本醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)了從制度上覆蓋所有人。

從2001年開始推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。這項政策是解決就業(yè)人員的醫(yī)療問題；2003年又出臺了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。解決的是農(nóng)村居民的醫(yī)療問題；2007年開始建立城鎮(zhèn)居民“一老一小”醫(yī)療保險?！耙焕稀本褪侵笩o醫(yī)療保障的老年人；“一小”就是學生兒童，其中學生不僅是中小學，也包括大學生。老人每年只須繳納130元；“一小”每人年繳50元?！耙焕稀钡膱箐N標準：住院費用報銷設定起付線——1300元，1300以上報銷60%，最高報銷到7萬?！耙恍　钡膱箐N標準：住院費用報銷設定起付線——1300元，1300以上報銷60%，最高報銷到17萬。2008年7月1日開始，推出無業(yè)居民醫(yī)療保險。解決的是勞動年齡內(nèi)的城鎮(zhèn)無業(yè)居民醫(yī)療保障問題，實際上就是除“一老一小”之外的中間這部分人。這項政策推出后，整個醫(yī)保制度就完整了，北京市所有就業(yè)人群、城鎮(zhèn)戶口人群、農(nóng)村戶口人群都實現(xiàn)了無空缺的保障。之所以說是從制度上覆蓋所有人，是因為除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的政策是納入執(zhí)法強制執(zhí)行，要求必須參保外，居民醫(yī)保是實行自愿參保的。因為畢竟參保者是個體，但是政府必須做到，一旦人們有醫(yī)療的需求，就應當有適合的制度保障去接應。強調(diào)在制度上，做到全覆蓋。北京無業(yè)居民醫(yī)保政策新政面向的是符合條件的無業(yè)居民。具體是需要符合三個條件：第一，從戶籍條件來講，需要有北京市城鎮(zhèn)戶口；第二，要在勞動年齡內(nèi)，女同志從16歲到50歲，男同志從16歲到60歲；第三個條件就是沒有納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的。據(jù)統(tǒng)計和推算，2008年全市符合條件的有47萬人，占整個城鎮(zhèn)居民的人口5%左右。這47萬人里，如果細分的話殘疾人有5.6萬，低保人員有6萬，其他的都屬于普通的無業(yè)。無業(yè)居民繳費分兩個檔次：一是，一般的無業(yè)居民。按照每人每年繳納700元。其中個人繳納600元，財政補貼100元。二是，殘疾人的標準是每年繳納1400元。其中個人繳納300元，財政補貼1100元；另外，其中享受低保的人員以及重殘人員是無需個人繳費的。低保人員由財政全額補貼，重殘人員由殘保金來補貼。整個無業(yè)居民醫(yī)保政策實施以后，財政補助要達到一個多億。從保障待遇來講，無業(yè)居民的醫(yī)保報銷，是參照2007年“一老”的標準制定的。即：住院費用報銷設定起付線是1300元，1300以上報銷60%，最高報銷到7萬。無業(yè)居民醫(yī)保主要解決的是住院的費用和門診特殊疾病的費用。門診特殊疾病包括三種：腎透析、惡性腫瘤放化療和腎移植以后的抗排異治療。北京醫(yī)?？床∫?guī)定現(xiàn)在北京的定點醫(yī)院是1648家。參保人就醫(yī)采取的是4+X的辦法，實際上患者就醫(yī)的過程中，并不是只有4家醫(yī)院可以去。按照醫(yī)保的規(guī)定，首先參保人自己選擇4家，推薦在綜合醫(yī)院里選4家，其中一家必須是社區(qū)醫(yī)院，主要解決就近的問題。其次，基本醫(yī)保定點機構里的中醫(yī)醫(yī)院都是可以報銷的；第三，北京市A類醫(yī)療機構，目前包括同仁醫(yī)院、宣武醫(yī)院、友誼醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京大學首鋼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京市健宮醫(yī)院、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院、北京市石景山醫(yī)院共18家，都可接受參保者就醫(yī)；第四，也可選擇北京市各個專科醫(yī)院就醫(yī)，包括阜外心血管醫(yī)院、北京市婦產(chǎn)醫(yī)院、北京市口腔醫(yī)院、北京市腫瘤醫(yī)院等100多家。這樣計算下來，每個人有將近200家醫(yī)院可以選擇。醫(yī)保采取的是既有選擇又有放開的政策，中醫(yī)、?？坪虯類醫(yī)院是放開的。北京09年看病可報銷部分不用先交錢再報銷2009年開始，北京開始實行“實時報銷、用卡結算”的醫(yī)療保險看病報銷制度。即：實施后所有的參保人員都要會有一個卡，在去看門診的時候就可以直接刷卡，卡內(nèi)記錄患者的就醫(yī)信息，并把患者門診該自己付的費用直接刷卡結算；剩下可報銷的費用由醫(yī)院通過信息系統(tǒng)上傳，醫(yī)保部門給予處理。以后每個人就醫(yī)就需要一張卡，不用帶錢了。報銷時也不用拿著票據(jù)到單位、到醫(yī)保去報銷，完全用卡。比如患者看病需要花一百塊錢，按照90%的報銷比例計算，自己需要付款？卡付？自己需要付10塊錢。這10塊錢直接從卡里被扣掉（如果卡里的余額夠用，就可以直接支付，如果不夠用，也可以再交現(xiàn)金）；剩下90塊錢交給醫(yī)院和醫(yī)保去解決，不需要患者自己再去操心，省去了整個報銷環(huán)節(jié)，方便了患者，也可以防止中間環(huán)節(jié)違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，這將是醫(yī)保結算方式的一大改革?！侗本┦谢踞t(yī)療保險規(guī)定》第二十九條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：

（一）住院治療的醫(yī)療費用；

（二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；

（三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

第三十條基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：

（一）在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；

（二）在非定點零售藥店購藥的；

（三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；（六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

（七）按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。

各地區(qū)的醫(yī)保也都有相應的類似規(guī)定。因此，在交通事故中受傷所花的醫(yī)藥費，是不能在醫(yī)保報銷的。

我國醫(yī)保的注意事項：

1.享受終身，死亡后個人賬戶如果還有錢可以作為遺產(chǎn)。2.對醫(yī)院有限制。醫(yī)保定點醫(yī)院。3.在國外（含港澳臺地區(qū)）治療不能享受醫(yī)保。4.交通事故引起的不管。5.用藥要受限制，必須是社保范圍內(nèi)的藥，一般進口藥和自費藥除外。社會醫(yī)療保險與

商業(yè)醫(yī)療保險的比較一般而言，普通疾病會短暫影響家庭的生活質量，而重大疾病會讓人傾家蕩產(chǎn)，而環(huán)境惡化、食品污染，導致重大疾病發(fā)病率逐年上升，用目前已知的、有限的金錢，控制未來無限、不可承受的風險，這是保險存在的價值?？傮w上來說：醫(yī)保：“保”而不“包”，是最基本的生活保障。我國的社會醫(yī)療保險提供的是“低水平，廣覆蓋”的醫(yī)療保障，對于一些多發(fā)病、常見病提供的保障是很有效的；

但對于慢性病及重大疾病，個人負擔仍相當重。大病中不少的藥物都排除在醫(yī)保目錄之外，一些必要的藥物、先進療法，也不在社會醫(yī)療保險之內(nèi)。

相對來說，醫(yī)保藥物目錄過于狹窄，許多“救命”的新藥、進口藥被排除在醫(yī)保的門檻之外。對于疑難雜癥、重大疾病，新藥、新材料不斷推出，但醫(yī)保藥物目錄的更新卻嚴重滯后。除了醫(yī)藥費無法完全解決之外，住院及休病假期間，獎金和各種補貼是要被扣除的，只能拿基本工資。這對于病人的生活無異于雪上加霜。正因為醫(yī)保這些缺陷的存在，所以成就了商業(yè)保險。商業(yè)保險：

1.有“?！庇小鞍?/p>

商業(yè)保險對于消費者來說，作為保障范圍廣、形式多樣的商業(yè)保險，具有許多社保所不足的優(yōu)勢和特性，更具誘惑力。相比之下是有“?！庇小鞍薄Ｉ虡I(yè)保險中對于醫(yī)療保障方面有兩種方式，一種是根據(jù)被保險人支出醫(yī)療費用后憑醫(yī)療費原始收據(jù)向保險公司索賠，在最高保險限額內(nèi)實報實銷，屬于補償型的保障。另一種是定額賠償，例如重大疾病保險，只要確診患有屬于合同約定的重大疾病時，保險公司則賠付約定的保險金額，與實際支出的醫(yī)療費用無關。

商業(yè)保險比社會醫(yī)療保險要更細分險種與保障，例如住院保險，上述兩種理賠方式的險種都有，定額賠償就有住院津貼、手術津貼等等，消費者可根據(jù)個人經(jīng)濟狀況與需求購買不同的住院保險。目前，擁有醫(yī)保的市民購買最多最常見的商業(yè)醫(yī)療險，主要是重大疾病保險，既可以補充醫(yī)保不予報銷的部分，還可以彌補病人的營養(yǎng)費、護理費、誤工費等等。所以有了社會保險，再加上個性化的商業(yè)保險的補充，就能讓自己與家人都擁有一把大大的醫(yī)療保護傘，免去后顧之憂。2.社會醫(yī)保僅能報銷醫(yī)藥費用。由于意外和疾病風險產(chǎn)生的：護理費用、營養(yǎng)費用、誤工費用。以及失能之后的生活費用，萬一情況下，父母的養(yǎng)老費用、子女的教育費用、愛人的生活費用，等等，醫(yī)保不能解決。商業(yè)保險能做一個很好的補充?！半p保險”是最佳選擇。對于已經(jīng)擁有醫(yī)保的人來說，購買商業(yè)保險可從三個方面考慮：首先，能夠保障現(xiàn)有資金的安全；其次，保障自己的賺錢能力；最后，擁有一些對親人的責任保障。

保障現(xiàn)有資金的安全：也就是購買一些大病保險、醫(yī)療津貼保險、意外醫(yī)療費用補償保險。

這樣，平日小病小痛，社會醫(yī)保的門診費用就可解決，若住院可讓商業(yè)保險來補貼；若是不幸患了大病，理賠所得的現(xiàn)金就可用來補充醫(yī)保不予報銷的不足部分，以減輕自己和家人的負擔。當然，購買的額度，可根據(jù)當?shù)厣鐣t(yī)療保險制度和疾病治療費用的多少來定。保障自己的賺錢能力：不幸得了大病、發(fā)生了意外，不僅耗費大量的積蓄，自己的收入也可能會大大減少，這樣一來必然就會影響家庭的生活水準，所以提前購買因意外暫時喪失工作能力的收入保障保險、養(yǎng)老保險、分紅投資類保險，不管出現(xiàn)任何意外情況，都能保證自己獲得一定的收入，保證家人的生活不受影響。購買額度可根據(jù)自己的收入水平及消費水平來定。擁有一些對親人的責任保障：購買商業(yè)保險不是因為有人要走，而是因為有人要留下來。商業(yè)保險是社會保險的有效補充。很多人在單位都享有非常好的福利，覺得看病都可以報銷，沒有必要再買商業(yè)保險。這里涉及到健康保險的分類：醫(yī)療保險，保障的是由于看病產(chǎn)生的費用；疾病保險，保障的是由于得病而造成的損失。社會保險屬于前者的范疇。例：A先生所在公司提供非常周到的保險，到他六十歲光榮退休的時候，突然得知公司給他們買的是團體保險，被保險人是所有在公司工作的人，不包括退休人員。無奈，他又找到各大商業(yè)保險公司，想重新給自己買一份保險，得到的回答都是：已經(jīng)超過投保年齡，無法承保。社會醫(yī)療保險，是競爭社會的“避風港”，能為勞動者提供最“基本”的醫(yī)療保障，但保障程度有限。商業(yè)保險，也是社會保障的一部分，投保人可以根據(jù)投保險種享受到不同保額的保費。兩者相比各有其優(yōu)勢，也各有其不足。在辦理了社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險后，可另行購買部分商業(yè)保險作為補充，是最佳的選擇。當然，這取決于個人能力。對于那些從事危險性相對較高職業(yè)的人來說，選擇合適的商業(yè)醫(yī)療保險是至關重要的，因為這是一種行之有效的轉嫁風險的方法。社保有如下不足：1、社保中無工作時間外的意外報銷，也無身故補償；2、社保醫(yī)療報住院費用只報80%--90%，還有其余的10%--20%也要自己出；

3、在社保醫(yī)療中報的90%醫(yī)療費中都是社保內(nèi)規(guī)定的用藥，如有社保范圍外的用藥，不給報；

4、社保醫(yī)療中很多檢查費不報（如核磁共振、伽瑪?shù)兜龋?；病房費用也有一個限額，如規(guī)定100元每天的床位費可報，若要住200元一天的病房，就只能報100元；另外有些諸于專家診療、高新尖診療技術，社保也不報；

5、社保醫(yī)療只是補償醫(yī)藥費，而沒有住院期間的收入損失補償，商業(yè)保險是可以補償?shù)模?/p>

有的保險公司的商業(yè)保險，不只是住院期間收入補償，如果不幸殘廢，也可以買幾十年的殘廢收入補償?shù)鹊龋?/p>

6、社保醫(yī)療是出院后報銷，商保中的重疾險是確診后就給錢，如出現(xiàn)大病，是可以彌補很多家庭沒錢治的困境；

7、社保報銷的部分，與繳費時間長短和繳額有關系，是有個限額的；商保則可以按自己要求更高的保額給付，如50萬等等；

社?；鹪p騙案2個病人一年用600支胰島素2007年09月25日上午，在天津市公安局和平分局經(jīng)偵支隊的審訊室里，39歲的護士林君流下了悔恨的淚水，她成了天津首例社?；鹪p騙案的主角。

2007年7月，天津市社?；鸸芾碇行牡墓ぷ魅藛T在核算時發(fā)現(xiàn)了一件奇怪的事情，一對患有糖尿病的夫婦在一年之內(nèi)竟然開了600支胰島素。

看著這個令人匪夷所思的數(shù)字，工作人員立即咨詢了有關醫(yī)生，醫(yī)生給他們算了一筆賬——按照這對夫婦的病情，72支是兩人一年的用量。72和600！

巨大的懸殊讓社保基金管理中心的工作人員心生疑慮，該中心的負責人向警方報了案。天津市公安局和平分局經(jīng)偵支隊接報后，立即著手進行調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，這些藥并不是這對夫婦本人開的，而是由其女兒林君代開的。林君今年39歲，是天津一所醫(yī)院的護士。她的父母患糖尿病已經(jīng)十個年頭，在2006年之前一直沒有報銷過，但在2006年短短的一年內(nèi)，卻拿著二十四萬余元的藥品單據(jù)到社保基金管理中心報銷。種種跡象表明，林君有騙保的嫌疑。她開藥的目的絕對不僅僅是為了治病。

隨著調(diào)查的深入，警方掌握的證據(jù)越來越充分。林君開始交代自己騙保的犯罪事實。

原來，林君曾經(jīng)在2005年被借調(diào)到社?；鸸芾碇行膸兔?，

熟悉了醫(yī)保報銷的流程。正是這段經(jīng)歷啟發(fā)了她：“我在醫(yī)院工作，開點處方來報銷豈不是很方便的事？”

林君想出了一條妙計——模仿醫(yī)師的簽名。為了不露破綻，林君可是下了不少功夫。

11名醫(yī)師的簽名被她模仿得惟妙惟肖，她又找到了經(jīng)常光顧的一家藥店，換下處方上面的藥，改拿別的藥品。

第一次，林君拿著兩萬多元的票據(jù)及病歷來到社?；鸸芾碇行?，很順利地報銷了。就這樣，不到半年時間，林君就從社保管理中心拿到了近八萬元的報銷款，這讓她興奮不已。

漸漸地，她又想出了一個更為快捷的“發(fā)財?shù)纼骸?。她找到了藥店老板，“我只買發(fā)票，不買藥了?！彼幍晗群筚u給了她價值十一萬余元的發(fā)票。隨后，她拿著這些買來的發(fā)票到社?；鸸芾碇行囊髨箐N。在2006年一年的時間里，林君共計開了價值二十四萬余元的藥品，社保管理中心已經(jīng)支付給她的報銷款近八萬元。

冒名報銷被拆穿還大鬧在醫(yī)療保險領域，形形色色的欺詐行為更是層出不窮，最常見的是冒名住院。如姐姐生病了，本身沒有參保，

卻拿妹妹的醫(yī)?？ㄗ≡?，享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保定點醫(yī)院一不留神，就會被欺詐者蒙混過關，造成社?；鸬膿p失。在參保人欺詐之外，一些醫(yī)保定點醫(yī)院亦通過種種方式“渾水摸魚”，工作人員表示，其中最突出的就是分解住院?！氨热玑t(yī)保享有者有5000元的定額醫(yī)療保險，也就是治好這個病醫(yī)院只能收取5000元。有些醫(yī)院一算，覺得沒錢可賺。就讓病人住上一段時間，讓其出院，然后再次住院，這樣就能再次收取5000元?！?007年4月，一位馮姓珠海市民想利用通過網(wǎng)絡聊天認識的參保職工劉某的參保身份，報銷自己治療糖尿病的費用。于是他偽造了中大五院的門診病歷、病情證明書、門診處方、收費單據(jù)等系列資料，提交到社保中心醫(yī)?？埔髨箐N。中心負責報銷審批的醫(yī)生經(jīng)過核查，發(fā)現(xiàn)都是虛假資料，不予報銷。被揭穿后，馮不僅不知悔改，反而大吵大鬧，甚至威脅現(xiàn)場工作人員。待到工作人員欲報警時，馮卻不見蹤影。

⒎5失業(yè)保險

⒎⒌1概念

（一）失業(yè)人員的界定我國《失業(yè)保險條例》對參保人員的覆蓋范圍很廣，但并不是所有失去工作的人都是失業(yè)人員。失業(yè)人員是指那些在法定年齡之內(nèi)、有勞動能力、有就業(yè)愿望，但是沒有找到工作或者失去原來工作的人；而不包括那些不想工作和沒有勞動能力的人，更排除了退休人員。（二）失業(yè)保險

國家通過立法強制實行的，由社會集中建立基金，對勞動年齡人口中有勞動能力并有就業(yè)意愿的成員，當其因非自身原因暫時失去勞動機會，無法獲得維持生活所必需工資收入時，由國家或社會為其提供基本生活保障，并促進其重新就業(yè)的制度。

（三）失業(yè)保險制度

由國家法律確定的一種社會保險制度。

1、社會目標：縮小勞動者之間的收入差距，維持失業(yè)人員及其家庭的基本生活，從而維持社會安定。2、經(jīng)濟目標：保護勞動力資源，保證勞動力的合理流動，促進經(jīng)濟發(fā)展。⒎⒌2失業(yè)保險制度的類型

（一）強制性失業(yè)保險制度：大部分國家實行該種制度

（二）非強制性失業(yè)保險制度：少數(shù)幾個西歐國家

（三）失業(yè)補助制度：澳大利亞和新西蘭等少數(shù)幾個國家

（四）雙重失業(yè)保險制度：德國

（五）中國：既有強制性的，也有非強制性的⒎⒌3資格條件

（一）年齡條件：必須是處于法定勞動年齡階段的人口。

（二）身份條件：必須具有曾經(jīng)就業(yè)及繳納失業(yè)保險費的身份條件。（三）原因條件：由于非自愿原因而失業(yè)的勞動者，才有享受失業(yè)保險的待遇。

（四）主觀條件：必須具備勞動能力，并在主觀上具備就業(yè)意愿，還必須有再就業(yè)的勞動能力和本領。⒎⒌4失業(yè)保險基金

（一）來源

1、企業(yè)和雇主：其負擔的費用其實是勞動力價值的一部分。

2、勞動者本人：是失業(yè)保險的直接受益人，理應繳費。

3、政府：負擔部分失業(yè)保險費用，可保證失業(yè)保險政策的實施。

失業(yè)保險費來源：由單位和個人共同繳納。單位按照本單位工資總額的2%繳納；個人按照本人工資的1%繳納。社會失業(yè)保險基金來源：單位繳納：本單位工資總額2%個人繳納：本人工資1%失業(yè)保險基金中最重要的組成是失業(yè)保險費，此外還有政府的財政補貼、失業(yè)保險基金的利息等。（二）分擔方式

1、全部由企業(yè)和被保險人雙方負擔：如希臘、法國、日本等。

2、由企業(yè)和被保險人雙方負擔，政府進行適當?shù)馁Y助：德國、瑞典、荷蘭、丹麥等。

3、全部由企業(yè)承擔：如美國。

4、全部由政府一方負擔：匈牙利、智利、澳大利亞、新西蘭等。

⒎⒌5待遇給付（一）失業(yè)保險給付項目包括：失業(yè)保險金、失業(yè)期間的醫(yī)療補助、失業(yè)期間死亡人員的喪葬撫恤金。（二）待遇給付的確定

1、應能保證基本生活需要

2、必須低于失業(yè)者在職時的收入

3、要與工齡、原工資掛鉤

失業(yè)保險金失業(yè)保險金的標準：低于當?shù)刈畹凸べY、高于城市居民最低生活保障水平，各地有所不同。保險金的給付時間長短，根據(jù)繳納失業(yè)保險費的時間來決定。如果單位和本人累計繳費時間滿1年但是不足5年，最多能領12個月的失業(yè)保險金；繳費滿5年不足10年，則最多可以領18個月；繳費滿10年以上的，領取時間不能超過24個月。失業(yè)金領取時長標準（與繳費時長關系）繳費：≥1年＜5年繳費：≥5年＜10年繳費：≥

10年領取：≤12個月領取：≤

18個月領?。骸?/p>

24個月北京市失業(yè)保險金

發(fā)放標準1999年發(fā)布的《北京市失業(yè)保險規(guī)定》中，北京市失業(yè)保險金標準與最低工資標準單向掛鉤，即失業(yè)保險金的五檔標準分別為最低工資標準的70％至90％，并隨最低工資標準的調(diào)整而調(diào)整。近幾年來，由于最低工資標準的不斷調(diào)整，造成失業(yè)保險金標準較高，影響了失業(yè)人員再就業(yè)的積極性，不利于促進再就業(yè)。北京市2008年

失業(yè)保險金發(fā)放標準失業(yè)人員每月至少可以領到502元失業(yè)保險金。2008年6月30日，北京市勞動保障局公布了2008年失業(yè)保險金發(fā)放標準，該標準自7月1日起執(zhí)行。北京市現(xiàn)行的失業(yè)保險金月發(fā)放標準，按繳費年限分為5個檔次。失業(yè)保險金月發(fā)放標準在現(xiàn)行基礎上，每檔增加80元。此外，為鼓勵就業(yè)，從領取失業(yè)保險金第13個月起，無論符合哪檔條件，失業(yè)保險金月發(fā)放標準一律按502元發(fā)放。調(diào)整后的失業(yè)保險金發(fā)放標準自2008年7月1日起執(zhí)行，其醫(yī)療補助金、供養(yǎng)直系親屬的撫恤金均按規(guī)定做相應調(diào)整。

對在2008年7月1日前，已經(jīng)辦理了領取一次性失業(yè)保險金手續(xù)的人員，不再補發(fā)。農(nóng)民合同制職工一次性生活補助標準也將隨之增加80元，由現(xiàn)行258元調(diào)至338元。最新標準：

與最低工資標準脫鉤修改后的《規(guī)定》指出，失業(yè)保險金標準的確定及調(diào)整，根據(jù)失業(yè)人員失業(yè)前繳納失業(yè)保險費的年限，按照低于北京市最低工資標準、高于城市居民最低生活保障標準的原則，結合北京市經(jīng)濟發(fā)展狀況及居民生活水平等因素，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報市人民政府批準并公布后執(zhí)行。這意味著北京市失業(yè)保險金標準，不再與最低工資標準單向掛鉤，以避免因保障水平過高而產(chǎn)生福利化傾向。在實行個人繳納失業(yè)保險費之前，國家規(guī)定計算的工齡也看作繳費年限。而重新就業(yè)后如果再次失業(yè)，繳費時間重新計算，領取失業(yè)保險金的期限和上次失業(yè)應領取而還沒有領取的期限合并計算，但是最長不能超過24個月。

如果失業(yè)人員重新就業(yè)，或者失業(yè)人員開始享受基本養(yǎng)老待遇、應征服兵役、移居境外、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或者被勞動教養(yǎng)時，就不能領取失業(yè)保險金，也不能享受其他失業(yè)保險待遇。當然，沒有正當理由，拒不接受指定部門介紹的工作，同樣不能領到失業(yè)保險金。保險金領取條件：根據(jù)我國《失業(yè)保險條例》規(guī)定，領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員要同時具備3個條件：一是按照規(guī)定參加失業(yè)保險，所在單位和本人已履行繳費義務滿1年；二是非因本人意愿而中斷就業(yè)；三是已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的失業(yè)人員。領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員一定是“非因本人意愿而中斷就業(yè)”，包括“終止勞動合同的，被用人單位解除勞動合同的，被用人單位開除、除名和辭退的”人員。但如果單位以暴力、威脅、非法限制人身自由的手段強迫勞動，或者不按合同規(guī)定發(fā)工資、提供勞動條件而使其辭職，也可以享受失業(yè)保險。判斷是否非自愿失業(yè)張先生是一家廣告公司的平面設計人員，月薪2500元，與公司簽訂了一年的勞動合同。工作3個月后，他發(fā)現(xiàn)許多公司的平面設計人員工資比他高，因此他主動提出辭職，想找一份薪金更豐厚的工作。在將近一個月的時間里，他都沒有找到合適的工作。張