過敏性休克搶救

過敏性休克的搶救中山市沙溪隆都醫(yī)院內(nèi)兒科黃英如過敏性休克（anaphylacticshock）是指特異性過敏原作用于已經(jīng)致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥候群，表現(xiàn)為以急性循環(huán)衰竭為主的全身性速發(fā)型超敏反應(yīng)。是過敏性疾病中發(fā)病最急，病情最重的情況之一，一旦發(fā)生，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

病因多種變應(yīng)原均可引發(fā)。常見過敏原有：

1）異種蛋白：內(nèi)分泌激素（胰島素、加壓素等）、酶（青霉素酶、糜蛋白酶）、花粉浸液（豬草、樹、草）、食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力）、抗血清（抗淋巴細胞血清、抗淋巴細胞丙種球蛋白、蜂類毒素）、職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)。2）多糖類：如葡聚糖鐵等。3）藥物：許多常用藥物如抗生素（青霉素、頭孢菌素、兩性霉素B等）、局麻藥物（普魯卡因、利多卡因）、維生素（硫胺、葉酸）、診斷試劑（造影劑、磺溴酞）、職業(yè)性化學接觸物等，是引發(fā)過敏性休克最常見的原因。4）使用血液及血液制品：如輸血、血漿、免疫球蛋白等。發(fā)病機理

過敏性休克是典型的Ⅰ型超敏反應(yīng)?？乖镔|(zhì)進入人體后，刺激機體產(chǎn)生IgE，IgE借其Fc段與分部于皮膚、氣管、血管壁上的肥大細胞、嗜堿性粒細胞的Fc段受體結(jié)合。當相同的變應(yīng)原再次進入機體，可迅速與體內(nèi)已經(jīng)存在的相應(yīng)親細胞IgE結(jié)合，使肥大細胞、嗜堿性粒細胞釋放大量的組織胺、五羥色胺、白三烯、激肽、血小板活化因子、乙酰膽堿、過敏休克素等，使許多臟器組織在極短時間內(nèi)產(chǎn)生一系列劇烈的反應(yīng)，包括中、小血管的充血、擴張、通透性增加，滲出增多，可致喉頭水腫、鼻塞、分泌物阻塞、血壓下降，支氣管平滑肌及許多臟器平滑肌痙攣，可出現(xiàn)呼吸困難、窒息及臟器絞痛，直至休克。臨床表現(xiàn)依接觸過敏原后癥狀出現(xiàn)的時間，將過敏性休克分為急發(fā)型和緩發(fā)型兩類。前者為接觸過敏原后半小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，占過敏性休克的80%～90%，多猝然發(fā)生，約半數(shù)患者在接受病因抗原5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀。后者為接觸過敏原半小時后甚至24小時出現(xiàn)休克癥狀，僅10%～20%屬于此型。癥狀出現(xiàn)越急則越重，預后越差。

臨床表現(xiàn)過敏性休克有兩大特點：一、是有休克表現(xiàn)，血壓急劇下降，出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則意識喪失。二、是在休克出現(xiàn)之前或同時有過敏的相關(guān)癥狀。

皮膚粘膜表現(xiàn)是最早最常出現(xiàn)的征狀，包括皮膚潮紅、瘙癢、廣泛的蕁麻疹，皮膚黏膜、口周及四肢麻感，血管神經(jīng)性水腫、噴嚏、水樣涕、音啞、呼吸困難等。氣道阻塞癥狀是本病最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫，分泌物增加，加之喉或支氣管痙攣，出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致窒息死亡。臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，患者先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱，后發(fā)展為肢冷發(fā)紺、血壓迅速下降（低于10.6/6.6kpa,80/50mmHg即為休克水平）、脈搏消失、測不到血壓，最終心跳停止。意識改變，先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安、頭暈?？捎幸暳φ系K或視色異常，包括黃視、幻視復視等。隨著腦缺氧和水腫的加劇，出現(xiàn)意識不清或完全喪失、抽搐、肢強直。其它癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、大小便失禁、刺激性咳嗽，高熱，呼吸道或消化道出血。

診斷1．過敏性休克是一臨床診斷，需要立即采取治療措施，治療前沒有實驗室檢查以幫助確診，一般來講，接觸抗原后數(shù)分鐘即發(fā)生的累及多個系統(tǒng)的全身過敏反應(yīng)即能夠確診。

2．本病應(yīng)與迷走血管性虛脫相鑒別：后者發(fā)生于注射后，無呼吸困難，無瘙癢及皮疹，經(jīng)平臥位后虛脫(暈厥)立即好轉(zhuǎn)。

鑒別診斷

（一）迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫，vasovagalcollapse）多發(fā)生在注射擴血管藥物后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。

鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（hereditaryangioedema）這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩兀ɡ绺腥尽?chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。

搶救程序1.立即停藥，就地搶救。

病員采取休克臥位，給以氧氣吸入并保溫。在病員為脫離危險前不宜搬動；并密切觀察病員的體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化。

2.立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.2—0.5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1～2ml,直至脫離危險。腎上腺素是救治本癥的首選藥物。

3．苯海拉明40mg或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松10～20mg靜注，繼之以每6小時靜脈注射氫化可的松100～250mg有助于防止雙時相過敏反應(yīng)的遲發(fā)表現(xiàn)。（有25%的病人可以發(fā)生雙時相過敏反應(yīng)，經(jīng)過8h無癥狀期后再次出現(xiàn)危及生命的反應(yīng)。）甲基強的松龍：起效快、有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性作用。用于控制常規(guī)療法難以處理的嚴重的或造成機能損傷的過敏性疾病，初始劑量從10mg至500mg不等，依臨床疾病而變化。大劑量甲潑尼龍可用于短期內(nèi)控制某些急性重癥疾病，如：支氣管哮喘、蕁麻疹。小于等于250mg的初始劑量應(yīng)至少用5分鐘靜脈注射；大于250mg的初始劑量應(yīng)至少用30分鐘靜脈注射。根據(jù)患者的反應(yīng)及臨床需要，間隔一段時間后可靜脈注射或肌肉人注射下一劑量。用法80-160mg靜推或靜滴（大于5分鐘）/bid。5．維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。

6、經(jīng)以上處理后，病情不好轉(zhuǎn)，血壓不升時，需及時建立輸液通道1～2處，以補充血容量，并及時靜脈給予搶救藥物。因血管活性物質(zhì)釋放，使體內(nèi)血漿廣泛滲出，血液常有濃縮，使血容量減少，可于30～60min，內(nèi)快速靜脈滴入500～1000ml首選5%葡萄糖生理鹽水，繼而可用低分子右旋醣酐。如血壓仍不回升，可考慮應(yīng)用升壓藥，如多巴胺、去甲腎上腺素等。7、休克伴氣管痙攣時，立即靜脈緩注氨茶堿0.125、地塞米松10mg、50%GS20ml，繼而靜滴10%GS100ml、氨茶堿0.25、地塞米松10mg。休克首先累及肺，引起呼吸衰竭，出現(xiàn)ARDS時，死亡率極高。呼吸受抑制時，可給予可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑肌肉注射，必要時施行人工呼吸；急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術(shù)；如出現(xiàn)呼吸少于5次/分時，應(yīng)立即進行人工呼吸，并準備氣管插管呼吸機輔助呼吸。8、心臟驟停時，靜推0.1%腎上腺素1毫升，3-5min可重復一次，并給予胸外心臟按壓，按心肺腦腎復蘇搶救。9.糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。10.

5%葡萄糖500毫升加維生素C3克靜滴，5%葡萄糖250毫升加復方甘草酸苷注射液100ml靜滴。11．組織胺H2－受體拮抗劑建議使用雷尼替丁50mgivbid。西咪替丁1.2g靜滴應(yīng)慎用，快速靜推可導致心跳驟?；蜓獕合陆?，應(yīng)慎用！孕婦，女性，27歲。因“停經(jīng)40+6周，規(guī)則腹痛伴陰道流水2小時”于2011-12-29-8：00入院?！痹谘猜?lián)合麻下行子剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，10：55安返病房，給予“縮宮素”促宮縮、“頭孢西丁鈉”抗炎處理，11:25產(chǎn)婦臉部頸部搔癢，全身未發(fā)現(xiàn)明顯皮疹，心電監(jiān)護示：BP：101/77mmHg，P86次/分，血氧飽和度98%，也不排除麻醉并發(fā)癥，遂請麻醉科主任查看產(chǎn)婦，11:35麻醉師查看產(chǎn)婦過程中產(chǎn)婦搔癢加重，皮膚潮紅，臉色蒼白，呼吸困難，神志清楚，當時考慮過敏反應(yīng)，立即給予地塞米松10mg抗過敏，請院內(nèi)搶救小組到場協(xié)助搶救，11:40產(chǎn)婦出現(xiàn)，無自主呼吸，脈搏，血壓均測不到，頭面部、雙手浮腫，雙側(cè)瞳孔散大,四肢及軀干均有橘皮樣紅色皮疹，給予腎上腺素1mg靜推，苯海拉明20mg肌注同時行胸外心臟按壓，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，約2分鐘后產(chǎn)婦恢復自主心率，約175次/分，但出現(xiàn)頻發(fā)室早，給予胺碘酮0.15靜推后，心率160次/分，律齊，恢復自主呼吸，3次/分，血壓50/30mmHg，給予多巴胺升壓處理，11:50發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)較多泡沫痰，頭面部浮腫，四肢及軀干均有橘皮樣紅色皮疹無明顯消退，繼續(xù)予腎上腺素0.5mg皮下注射，腎上腺素0.5mg氣管內(nèi)注入，12:20血壓恢復到90/50mmHg，心率143次/分，自主呼吸8次/分，血氧飽和度90%，患者仍昏迷，轉(zhuǎn)內(nèi)科IUC繼續(xù)搶救。

轉(zhuǎn)入ICU患者呈昏迷狀，心電監(jiān)護提示心率172次/分，律齊，血壓80/40mmHg，脈氧82%，全身皮膚潮紅呈橘皮樣改變，四肢冰冷，脈搏細速，四肢肢端腫脹，眼瞼、嘴唇及舌頭浮腫，雙側(cè)瞳孔等大，直徑4mm，對光反射遲鈍，有自主呼吸，8次/分，雙肺呼吸音粗，無明顯羅音，心音低鈍，無雜音，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理放射未引出。治療上立即給予甲強龍、撲爾敏及腎上腺素抗過敏處理，同時給予多巴胺升壓、泮托拉唑預防應(yīng)激性潰瘍、機械輔助通氣等治療。血氣分析提示血鉀2.8mmol/lPH值7.188HCO3-14.2mmol/lBE-14mmol/l，遂給予補鉀、糾正酸中毒、補液等處理，皮疹逐漸消退，嘴唇轉(zhuǎn)紅潤，于13:30可以喚醒，心率142次/分，脈氧,99%，血壓110/60mmHg，約于30/1210:00，患者神志轉(zhuǎn)清，對答確題，記憶力正常，水腫消退，血壓穩(wěn)定，四肢肌力、肌張力正常。第3天停呼吸機，激素逐漸，7天停甲強龍改為口服強的松10mg,并轉(zhuǎn)出ICU,第8天出現(xiàn)視力下降，流淚，眼脹痛，頭暈，眼科檢查左眼0.4右眼0.5，視乳頭蒼白，頭顱CT左側(cè)丘腦及左側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗塞，不排除脫髓鞘改變。又重新使用甲強龍，加大強的松30mg，第9天視力逐漸恢復，第11天視力基本恢復正常，復查頭顱CT正常，住院14天痊愈出院。

患者

男28歲因咽痛、發(fā)熱在急診注射頭孢孟多鈉約5分鐘后出現(xiàn)口周、四肢麻痹，隨著出現(xiàn)呼吸困難并出現(xiàn)昏迷，急診給予地米20mgiv及腎上腺素0.5mgiv轉(zhuǎn)醒于21：40入院。入院查體T39℃P110次/分R25次/分Bp82/42mmHg脈氧88%精神極度疲倦，可行簡單對答，全身皮膚潮紅，呈橘皮樣改變，無風團狀皮疹，甲床、嘴唇紫紺，頭面部、口唇、四肢水腫，脈搏細速，咽充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕性羅音，心率110次/分，心音低頓，律齊，診斷：1.過敏性休克2.藥物過敏3.急性咽炎。入院后立即給予甲強龍，持續(xù)多巴胺升壓及加強補液處理。21:48患者出現(xiàn)煩躁不安，隨著出現(xiàn)神志不清，心電監(jiān)護提示心率下降至58次/分，隨即出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速、室顫，立即給予胸外錘擊，腎上腺素、可達龍復律，繼續(xù)甲強龍、非那根加強抗過敏處理，21:50患者恢復竇性心律，心率維持在142次/分，血壓105/58mmHg，神志轉(zhuǎn)清，脈氧92%上腹部劇痛，治療上繼續(xù)給予可達龍控制心律、多巴胺維持血壓及預防應(yīng)激性潰瘍等處理。2011-10-280:30患者出現(xiàn)頻發(fā)干咳，氣促，端坐呼吸，呼吸困難，心電監(jiān)護提示：血壓110/70mmHg，心率134次/分，律齊，呼吸35次/分，末梢脈氧88%，雙肺呼吸音粗，雙中下