第八章 篩檢與診斷試驗的評價

第八章篩檢與診斷試驗的評價

篩檢的概念

篩檢（screening）是運用快速、簡便的試驗、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個體，同那些可能無病者鑒別開來。它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對疾病做出診斷。第一節(jié)概述診斷試驗（Diagnostictest）的概念指應(yīng)用物理、生物化學(xué)、血清免疫學(xué)及臨床檢查和特殊醫(yī)療器械檢查，對疾病和健康狀況作出判定的試驗。篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗診斷試驗對象健康人或無癥狀的病人病人或篩檢陽性者目的把可能患有某病的個體與可能無病者區(qū)分開來把病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來要求快速、簡便、安全，有高靈敏度復(fù)雜、準確性和特異度高費用經(jīng)濟、簡單、廉價一般花費較高處理陽性者須進一步作診斷試驗以確診陽性者要隨之以嚴密觀察和及時治療

一、評價方法

診斷試驗的評價就是將待評價的試驗與診斷目標疾病的標準方法——即“金標準”(goldstandard)——進行同步盲法比較，判定該方法對疾病“診斷”的真實性和價值。第二節(jié)設(shè)計與實施

1.確定“金標準”“金標準”指當前臨床醫(yī)學(xué)界公認的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標準診斷金標準活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)特殊檢查影像診斷長期隨訪的結(jié)果2.選擇研究對象研究對象中應(yīng)該包括兩類人：（1）某病患者包括典型、不典型；早、中、晚期；輕、中、重型；有、無并發(fā)癥者，以便使試驗結(jié)果具有代表性。（2）某病非患者包括健康者、特別是易與該病相混淆的其他疾病患者，這樣才能較好的評價診斷試驗的鑒別診斷的價值。3.樣本大小的計算待評試驗的靈敏度待評試驗的特異度顯著性檢驗水平α，一般為0.05容許誤差δ，一般為0.05～0.10當靈敏度和特異度均接近50%時，可用近似公式

第二節(jié)篩檢試驗的評價待評價篩檢方法的靈敏度或特異度正態(tài)分布中累積概率等于α／2時的Ζ值4.同步、盲法檢測5.資料整理分析整理分析表格

評價診斷試驗資料分析用表診斷試驗金標準結(jié)果結(jié)果病人非病人合計陽性a（真陽性）b（假陽性）a+b

陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d

合計a+cb+da+b+c+d二、診斷試驗的評價指標

真實性標準1、科學(xué)性可靠性

收益預(yù)測值

2、實用性

1、真實性（Validity）

又稱準確性，指測量值與實際值相符合的程度。常用評價指標有：①靈敏度(sensitivity)：又稱真陽性率

指在實際有病者中，被診斷試驗正確判定為有病的比例。靈敏度=×100%

它反映該項試驗正確判斷病人的能力。②特異度(Specificity)：又稱真陰性率

指在實際無病者中，被該試驗正確判定為無病者的比例。特異度=×100%

它反映該項試驗正確排除患某病的能力。③假陽性率（falsepositive）：又稱誤診率

指在實際無病者中，被該試驗錯判為有病的比例。假陽性率=×100%=1-特異度其值越大，反映該項試驗誤診者越多。特異度和誤診率互補。④假陰性率（falsenegative

）：又稱漏診率

指實際有病者中，被該項試驗錯判為無病的比例。假陰性率=×100%=1-靈敏度

其值越大，反映該項試驗漏診者越多。

靈敏度和漏診率互補。⑤正確診斷指數(shù)或約登指數(shù)（Youden’index）

用靈敏度與特異度之和減1表示。約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1越接近“1”越好.（5）一致性（agreement）符合率，越接近“1”，真實性越好。

a+d

一致性（%）=×100%a+b+c+d（6）似然比（likelihoodratio）指診斷試驗結(jié)果（陽性、陰性）在患者與非患者中出現(xiàn)的概率之比。陽性似然比=靈敏度/（1-特異度）越大越好陰性似然比=（1-靈敏度）/特異度越小越好2、可靠性（reliability）：即可重復(fù)性。

指用同一種診斷方法在同樣條件下，對相同的人群進行一次以上的檢查，獲得試驗結(jié)果的穩(wěn)定程度。常用的指標有：（1）計量資料：如S、CV。（2）計數(shù)資料

1）觀察一致率

對同一事物兩人觀察或同一個人兩次觀察，結(jié)果相一致的百分比。觀察一致率=觀察符合例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%

2）卡帕值（Kappa值）

指實際一致率與最大可能一致率之比。

2名眼科醫(yī)生對100張眼底圖象的診斷結(jié)果甲醫(yī)生合計輕或無視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病乙醫(yī)生輕或無視網(wǎng)膜病46（a）10（b）56（r1）中重度視網(wǎng)膜病12（c）32（d）44（r2）合計58（c1）42（c2）100（N）

Kappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響

Kappa值=實際一致性/非機遇一致性Kappa值=55.14%

影響診斷試驗可靠性的因素有：

1、測量儀器、試劑等實驗條件中所致的變異；

2、觀察者的變異；

3、被觀察者的變異。

3、診斷收益

指診斷試驗結(jié)果能正確判斷患病與否的能力。評價指標有預(yù)測值、成本效益分析、決策分析等。（1）陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）

指試驗結(jié)果陽性中，實際患病者的百分率。陽性預(yù)測值=×100%（2）陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）

指試驗結(jié)果陰性中，非患者的百分比。陰性預(yù)測值=×100%

預(yù)測值受兩方面因素的影響：1.診斷試驗本身的特性（靈敏度、特異度）的影響。2.受試人群患病率高低的影響。當患病率不變時：靈敏度升高——陽性預(yù)測值下降當靈敏度、特異度不變時：患病率升高——陽性預(yù)測值升高4、實用性（1）靈敏度高、特異度高，重復(fù)性好；（2）可行性好即簡單、易行，易于操作者掌握；（3）能被受試者接受即無損傷、無痛苦、無副作用；（4）價格便宜；（5）出結(jié)果周期快。第四節(jié)診斷工作策略（一）診斷截斷值的確定截斷值（cut-offvalue）為劃分正常與異常的界限值。診斷界值水平對指標的影響

（見下圖）界值↑靈敏度↓、特異度↑、漏診率↑、誤診率↓界值↓靈敏度↑、特異度↓、漏診率↓、誤診率↑如何選擇：

①為確診某種疾病時，需盡可能減少誤診，應(yīng)提高界值；②如要盡可能無遺漏地發(fā)現(xiàn)病人，即要減少漏診，則應(yīng)降低界值水平；③一般情況下，可將界值定在誤診率＝漏診率的位置上。

為提高篩檢的靈或特，可采用多種篩選試驗方法檢查或重復(fù)一種檢查方法，此種形式稱為聯(lián)合試驗。當誤診能造成嚴重后果時，可用串聯(lián)（系列）試驗；當漏掉后果嚴重時，則可采取并聯(lián)（平行）試驗。全部為+→+↑特

串聯(lián)

（serialtest）

一項為-→-↓靈

一項為+→+↑靈

并聯(lián)

（paralleltest）

全部-→-↓特（二）聯(lián)合試驗及其影響試驗結(jié)果糖尿病病人非糖尿病人尿糖血糖＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合計1997641表4-6聯(lián)合試驗篩檢糖尿病的結(jié)果舉例：試驗結(jié)果病人非病人＋14+33+11710+11+21－357599合計1997641并聯(lián)試驗：靈敏度=（14+33+117）/199×100%=82.41%特異度=7599/7641×100%=99.45%試驗結(jié)果病人非病人＋11721－14+33+3510+11+7599合計1997641串聯(lián)試驗：靈敏度=117/199×100%=58.79%特異度=（10+11+7599）/7641×100%=99.73%

（三）ROC曲線

1、含義

ROC曲線（ReceiverOperatorCharacteristicCurve）又稱受試者工作特性曲線，在診斷性試驗中，主要用于正常值臨界點的正確選擇。

2、制圖方法

研究者假設(shè)一系列界值（截斷值），在每個截