第八章 篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

第八章篩檢與診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

篩檢的概念

篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無(wú)病者鑒別開(kāi)來(lái)。它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對(duì)疾病做出診斷。第一節(jié)概述診斷試驗(yàn)（Diagnostictest）的概念指應(yīng)用物理、生物化學(xué)、血清免疫學(xué)及臨床檢查和特殊醫(yī)療器械檢查，對(duì)疾病和健康狀況作出判定的試驗(yàn)。篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象健康人或無(wú)癥狀的病人病人或篩檢陽(yáng)性者目的把可能患有某病的個(gè)體與可能無(wú)病者區(qū)分開(kāi)來(lái)把病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)要求快速、簡(jiǎn)便、安全，有高靈敏度復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、廉價(jià)一般花費(fèi)較高處理陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以確診陽(yáng)性者要隨之以嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療

一、評(píng)價(jià)方法

診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)的試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法——即“金標(biāo)準(zhǔn)”(goldstandard)——進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。第二節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施

1.確定“金標(biāo)準(zhǔn)”“金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)活/尸檢手術(shù)發(fā)現(xiàn)微生物培養(yǎng)特殊檢查影像診斷長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果2.選擇研究對(duì)象研究對(duì)象中應(yīng)該包括兩類人：（1）某病患者包括典型、不典型；早、中、晚期；輕、中、重型；有、無(wú)并發(fā)癥者，以便使試驗(yàn)結(jié)果具有代表性。（2）某病非患者包括健康者、特別是易與該病相混淆的其他疾病患者，這樣才能較好的評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的鑒別診斷的價(jià)值。3.樣本大小的計(jì)算待評(píng)試驗(yàn)的靈敏度待評(píng)試驗(yàn)的特異度顯著性檢驗(yàn)水平α，一般為0.05容許誤差δ，一般為0.05～0.10當(dāng)靈敏度和特異度均接近50%時(shí)，可用近似公式

第二節(jié)篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)待評(píng)價(jià)篩檢方法的靈敏度或特異度正態(tài)分布中累積概率等于α／2時(shí)的Ζ值4.同步、盲法檢測(cè)5.資料整理分析整理分析表格

評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)資料分析用表診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果結(jié)果病人非病人合計(jì)陽(yáng)性a（真陽(yáng)性）b（假陽(yáng)性）a+b

陰性c（假陰性）d（真陰性）c+d

合計(jì)a+cb+da+b+c+d二、診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

真實(shí)性標(biāo)準(zhǔn)1、科學(xué)性可靠性

收益預(yù)測(cè)值

2、實(shí)用性

1、真實(shí)性（Validity）

又稱準(zhǔn)確性，指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度。常用評(píng)價(jià)指標(biāo)有：①靈敏度(sensitivity)：又稱真陽(yáng)性率

指在實(shí)際有病者中，被診斷試驗(yàn)正確判定為有病的比例。靈敏度=×100%

它反映該項(xiàng)試驗(yàn)正確判斷病人的能力。②特異度(Specificity)：又稱真陰性率

指在實(shí)際無(wú)病者中，被該試驗(yàn)正確判定為無(wú)病者的比例。特異度=×100%

它反映該項(xiàng)試驗(yàn)正確排除患某病的能力。③假陽(yáng)性率（falsepositive）：又稱誤診率

指在實(shí)際無(wú)病者中，被該試驗(yàn)錯(cuò)判為有病的比例。假陽(yáng)性率=×100%=1-特異度其值越大，反映該項(xiàng)試驗(yàn)誤診者越多。特異度和誤診率互補(bǔ)。④假陰性率（falsenegative

）：又稱漏診率

指實(shí)際有病者中，被該項(xiàng)試驗(yàn)錯(cuò)判為無(wú)病的比例。假陰性率=×100%=1-靈敏度

其值越大，反映該項(xiàng)試驗(yàn)漏診者越多。

靈敏度和漏診率互補(bǔ)。⑤正確診斷指數(shù)或約登指數(shù)（Youden’index）

用靈敏度與特異度之和減1表示。約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1越接近“1”越好.（5）一致性（agreement）符合率，越接近“1”，真實(shí)性越好。

a+d

一致性（%）=×100%a+b+c+d（6）似然比（likelihoodratio）指診斷試驗(yàn)結(jié)果（陽(yáng)性、陰性）在患者與非患者中出現(xiàn)的概率之比。陽(yáng)性似然比=靈敏度/（1-特異度）越大越好陰性似然比=（1-靈敏度）/特異度越小越好2、可靠性（reliability）：即可重復(fù)性。

指用同一種診斷方法在同樣條件下，對(duì)相同的人群進(jìn)行一次以上的檢查，獲得試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。常用的指標(biāo)有：（1）計(jì)量資料：如S、CV。（2）計(jì)數(shù)資料

1）觀察一致率

對(duì)同一事物兩人觀察或同一個(gè)人兩次觀察，結(jié)果相一致的百分比。觀察一致率=觀察符合例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%

2）卡帕值（Kappa值）

指實(shí)際一致率與最大可能一致率之比。

2名眼科醫(yī)生對(duì)100張眼底圖象的診斷結(jié)果甲醫(yī)生合計(jì)輕或無(wú)視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病乙醫(yī)生輕或無(wú)視網(wǎng)膜病46（a）10（b）56（r1）中重度視網(wǎng)膜病12（c）32（d）44（r2）合計(jì)58（c1）42（c2）100（N）

Kappa分析：考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響

Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性Kappa值=55.14%

影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素有：

1、測(cè)量?jī)x器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件中所致的變異；

2、觀察者的變異；

3、被觀察者的變異。

3、診斷收益

指診斷試驗(yàn)結(jié)果能正確判斷患病與否的能力。評(píng)價(jià)指標(biāo)有預(yù)測(cè)值、成本效益分析、決策分析等。（1）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）

指試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性中，實(shí)際患病者的百分率。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=×100%（2）陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）

指試驗(yàn)結(jié)果陰性中，非患者的百分比。陰性預(yù)測(cè)值=×100%

預(yù)測(cè)值受兩方面因素的影響：1.診斷試驗(yàn)本身的特性（靈敏度、特異度）的影響。2.受試人群患病率高低的影響。當(dāng)患病率不變時(shí)：靈敏度升高——陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降當(dāng)靈敏度、特異度不變時(shí)：患病率升高——陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高4、實(shí)用性（1）靈敏度高、特異度高，重復(fù)性好；（2）可行性好即簡(jiǎn)單、易行，易于操作者掌握；（3）能被受試者接受即無(wú)損傷、無(wú)痛苦、無(wú)副作用；（4）價(jià)格便宜；（5）出結(jié)果周期快。第四節(jié)診斷工作策略（一）診斷截?cái)嘀档拇_定截?cái)嘀担╟ut-offvalue）為劃分正常與異常的界限值。診斷界值水平對(duì)指標(biāo)的影響

（見(jiàn)下圖）界值↑靈敏度↓、特異度↑、漏診率↑、誤診率↓界值↓靈敏度↑、特異度↓、漏診率↓、誤診率↑如何選擇：

①為確診某種疾病時(shí)，需盡可能減少誤診，應(yīng)提高界值；②如要盡可能無(wú)遺漏地發(fā)現(xiàn)病人，即要減少漏診，則應(yīng)降低界值水平；③一般情況下，可將界值定在誤診率＝漏診率的位置上。

為提高篩檢的靈或特，可采用多種篩選試驗(yàn)方法檢查或重復(fù)一種檢查方法，此種形式稱為聯(lián)合試驗(yàn)。當(dāng)誤診能造成嚴(yán)重后果時(shí)，可用串聯(lián)（系列）試驗(yàn)；當(dāng)漏掉后果嚴(yán)重時(shí)，則可采取并聯(lián)（平行）試驗(yàn)。全部為+→+↑特

串聯(lián)

（serialtest）

一項(xiàng)為-→-↓靈

一項(xiàng)為+→+↑靈

并聯(lián)

（paralleltest）

全部-→-↓特（二）聯(lián)合試驗(yàn)及其影響試驗(yàn)結(jié)果糖尿病病人非糖尿病人尿糖血糖＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合計(jì)1997641表4-6聯(lián)合試驗(yàn)篩檢糖尿病的結(jié)果舉例：試驗(yàn)結(jié)果病人非病人＋14+33+11710+11+21－357599合計(jì)1997641并聯(lián)試驗(yàn)：靈敏度=（14+33+117）/199×100%=82.41%特異度=7599/7641×100%=99.45%試驗(yàn)結(jié)果病人非病人＋11721－14+33+3510+11+7599合計(jì)1997641串聯(lián)試驗(yàn)：靈敏度=117/199×100%=58.79%特異度=（10+11+7599）/7641×100%=99.73%

（三）ROC曲線

1、含義

ROC曲線（ReceiverOperatorCharacteristicCurve）又稱受試者工作特性曲線，在診斷性試驗(yàn)中，主要用于正常值臨界點(diǎn)的正確選擇。

2、制圖方法

研究者假設(shè)一系列界值（截?cái)嘀担?，在每個(gè)截