藥理學(xué)-利尿藥

24利尿藥河北醫(yī)科大學(xué)藥理教研室學(xué)習(xí)要點(diǎn)重點(diǎn)：袢利尿藥、噻嗪類利尿藥的臨床應(yīng)用、作用機(jī)制和不良反應(yīng)；難點(diǎn)：各類藥物利尿機(jī)制；熟悉：常用藥物種類、代表藥；了解：利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)；2023/2/122023/2/13概述利尿藥（diuretics）是作用于腎臟，通過影響腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收和分泌等功能，增加電解質(zhì)及水的排出，產(chǎn)生利尿作用的一類藥物。臨床用于治療各種水腫，以及某些非水腫性疾病。常用藥物分類袢利尿藥噻嗪類及類噻嗪類利尿藥保鉀利尿藥碳酸苷酶抑制藥滲透性利尿藥2023/2/142023/2/15第一節(jié)利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)2023/2/16

腎臟解剖腎單位腎小球

Glomerulus2023/2/172023/2/18腎小管RenalTubules尿液的生成2023/2/19濾過重吸收分泌終尿2023/2/1101、腎小球?yàn)V過原尿(crudeurine)的成分（與血漿相比不含大分子）：水、電解質(zhì)、氨基酸、葡萄糖等CRE、UA、BUN等藥物及代謝產(chǎn)物原尿量取決于GFR,成年人約125ml/min。25mmHg45mmHg10mmHg濾過率2023/2/111原尿180L1%終尿（1-2L）99%重吸收2023/2/112影響原尿量的藥物因素原尿量↑≠終尿量↑強(qiáng)心苷氨茶堿多巴胺增加心肌收縮力增加GFR擴(kuò)張腎血管增加血流量2023/2/113控制終尿量的球-管平衡機(jī)制近曲小管對溶質(zhì)和水的吸收量不固定，隨著GFR的變化而改變，GFR增加時(shí)，對Na、水重吸收增多,反之減少始終占GFR的65%-70%左右。意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不會(huì)因GFR的增減出現(xiàn)大幅波動(dòng)。結(jié)論：作用于腎小球的藥物利尿作用有限。2023/2/114近曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管髓襻2、腎小管的重吸收近曲小管

proximalconvolutedtubule2023/2/1152023/2/116近曲小管【生理作用】NaHCO3及NaCL的重吸收方式：Na+吸收和H+分泌：Na+/H+交換HCO3-：

Na+/H+交換及碳酸酐酶參與CL-：管腔側(cè)pH下降驅(qū)動(dòng)CL-/堿交換吸收能力強(qiáng)：對水高度通透：主動(dòng)分泌：2023/2/117ATPCACA管腔側(cè)組織間液2023/2/118【藥物作用】乙酰唑胺（低效能利尿藥）碳酸酐酶抑制劑抑制Na+/H+交換抑制HCO3-重吸收利尿作用弱

代償性增加了其他部位（主要是遠(yuǎn)曲小管和集合管）對水、鈉的重吸收，抵消了此處的效應(yīng)不影響濃縮稀釋功能近曲小管髓袢降支

DescendingLimbofHelen’sLoop2023/2/119具有水孔蛋白AQP，借助滲透壓被動(dòng)吸收水2023/2/1202003年諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)獲得者，美國科學(xué)家彼得·阿格雷，1991年克隆了首個(gè)水通道分子。種類位置功能AQP1腎臟

近曲小管PCT近直小管PST髓袢降支細(xì)段細(xì)端tDLH水分再吸收AQP2腎臟

集合管起始部ICT皮質(zhì)集合管CCT外髓集合管OMCD內(nèi)髓集合管IMCD

ADH調(diào)節(jié)的水分再吸收AQP3腎臟

髓質(zhì)集合管水分再吸收AQP4腎臟

髓質(zhì)集合管水分再吸收【圖片及表格來自維基百科】髓襻升支粗段皮質(zhì)、髓質(zhì)部

CorticalandMedullaPartofthe

ThickAscendingLimbofHelen’sLoop(AL)2023/2/1212023/2/122髓襻升支粗段皮質(zhì)、髓質(zhì)部【生理作用】Na+:35%重吸收方式:Na+-K+-2Cl-

cotransporter驅(qū)動(dòng)Ca2+、Mg2+等重吸收對水不通透，具有：尿液稀釋功能（直接）尿液濃縮功能（間接）2023/2/123ATP2023/2/124【藥物作用】呋塞米（袢利尿藥）作用方式：抑制Na+-K+-2Cl-cotransporter增加Na+、K+

、Cl-、Ca2+、Mg2+的排出影響尿濃縮、稀釋功能利尿作用強(qiáng)大（高效）髓襻升支粗段皮、髓質(zhì)部遠(yuǎn)曲小管和集合管

distalconvolutedtubuleand

collectingduct2023/2/1252023/2/126遠(yuǎn)曲小管近端【作用及機(jī)制】10%Na+Na-Cl共轉(zhuǎn)運(yùn)子Na/Ca交換促進(jìn)鈣吸收藥物作用噻嗪類、類噻嗪類抑制Na-Cl共轉(zhuǎn)運(yùn)子對水不通透,影響尿液稀釋,中等利尿作用加速鈉鈣交換，促進(jìn)鈣吸收弱碳酸酐酶抑制ATP2023/2/127遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管Na/K交換：(主細(xì)胞保鈉排鉀）由鈉泵驅(qū)動(dòng)，Na、K經(jīng)各自通道轉(zhuǎn)運(yùn)上游排Na多，則促K分泌（呋塞米，排鉀利尿藥）受醛固酮調(diào)節(jié)Na/H交換：(A型中間細(xì)胞保鈉排氫）質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)Cl-：主要經(jīng)CL通道，部分經(jīng)細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)，管腔負(fù)電位差驅(qū)動(dòng)。水的吸收：ADH調(diào)節(jié)、水孔蛋白介導(dǎo)CL主細(xì)胞主細(xì)胞主細(xì)胞A型中間細(xì)胞ADH穿梭機(jī)制：ADH（vasopressin)不存在的條件下，集合管不通透水；ADH可激動(dòng)集合管上皮細(xì)胞的V2受體,使cAMP水平升高,以胞吐作用促使含AQP2通道蛋白的囊泡移動(dòng)并融合在細(xì)胞頂質(zhì)膜上,導(dǎo)致?lián)饺牍芮荒さ腁QP2數(shù)量增加,介導(dǎo)水吸收.cAMP水平回落時(shí),AQP2經(jīng)胞吞作用進(jìn)入囊泡。2023/2/128遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管2023/2/129藥物作用

阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯、依普利酮阻斷Na通道，保鉀排鈉醛固酮受體拮抗劑，保鉀排鈉Inhibitors主細(xì)胞主細(xì)胞A型閏細(xì)胞主細(xì)胞2023/2/130二、常用利尿藥袢利尿藥噻嗪類及類噻嗪類利尿藥保鉀利尿藥碳酸苷酶抑制藥滲透性利尿藥二、常用利尿藥2023/2/131袢利尿藥噻嗪類及類噻嗪類利尿藥保鉀利尿藥碳酸苷酶抑制藥滲透性利尿藥代表藥結(jié)構(gòu)特點(diǎn)呋塞米磺胺衍生物較常用，引起耳毒性布美他尼磺胺衍生物耳毒性最小，僅為呋塞米的1/6托拉塞米磺胺衍生物依他尼酸苯氧乙酸衍生物耳毒性常見2023/2/132【藥理作用】1、利尿作用

作用部位：作用機(jī)制：①②③④作用特點(diǎn)：強(qiáng)大、迅速、短暫尿中電解質(zhì)排泄增多，接近等滲的尿液排鉀利尿藥2023/2/133【藥理作用】2、促進(jìn)腎臟PG的合成：

NSAIDs可干擾利尿藥的作用。3、擴(kuò)張血管：

①心衰時(shí)使用，擴(kuò)張全身靜脈，減輕肺淤血，起效迅速，發(fā)生在利尿作用出現(xiàn)之前；②還可降低腎血管阻力，增加腎血流量。與減少血管對縮血管物質(zhì)如AngII，NA，以及增加舒張血管物質(zhì)如PGI2，開放K通道等有關(guān)。2023/2/134【體內(nèi)過程】1、吸收起效快，口服后30min,靜注后5min起效，維持時(shí)間短（2-3h)。2、排泄通過近曲小管有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制分泌或腎小球?yàn)V過，以原形從尿中排出，并直接作用于腎小管起效。約1/3經(jīng)膽汁排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。（排泄即起效）3、藥物消除半衰期（1h)受腎功能影響(可達(dá)10h),吲哚美辛（干擾），丙磺舒（競爭）?！九R床應(yīng)用】1、各種嚴(yán)重水腫：心、肝、腎性水腫他藥無效者2、左心衰伴急性肺水腫和腦水腫（首選）3、預(yù)防急慢性腎功能衰竭4、加速毒物排泄5、高鈣血癥：抑制髓袢升支粗段對Ca的重吸收水腫：常見于心肝腎等疾病，基本病理變化是細(xì)胞間液增加，Na+潴留是主要因素。利尿藥通過排鈉、利水來治療水腫，但僅為對癥，應(yīng)避免多種不良反應(yīng)2023/2/135靜脈注射呋噻米20-40mg初期：直接擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→肺水腫減輕；利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫。尤其適用于腦水腫合并左心衰。2023/2/1361、過度利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂（五低）低血容量（表現(xiàn)為血壓下降）低血鉀低血鈉（停藥適當(dāng)補(bǔ)鈉）低氯堿血癥低血鎂不良反應(yīng)到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的尿量增多，使與Na吸收偶聯(lián)的K分泌增加?？梢鹦穆墒С?、強(qiáng)心苷中毒、肌無力、惡心嘔吐腹脹，低于3mmol/L必須及時(shí)補(bǔ)充驚厥、昏迷、肌張力減退或緊張、消化不良、心律失常;為鈉泵激活所必須，同時(shí)伴有低血鉀者需先補(bǔ)鎂,可穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)K，是鈉泵的輔助因子利尿后使集合管分泌K和H增多的結(jié)果2023/2/137不良反應(yīng)2.高尿酸血癥3.耳毒性4.胃腸道反應(yīng)及其他劑量依賴性。表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾。內(nèi)耳毛細(xì)胞損害。布美他尼的耳毒性小。惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量引起胃腸出血；血脂和血糖升高；過敏反應(yīng)（磺胺）。與尿酸競爭排泄機(jī)制藥物相互作用耳毒性心律失常競爭、拮抗協(xié)同腎損害氨基糖苷強(qiáng)心苷丙磺舒噻嗪類兩性霉素B順鉑糖皮質(zhì)激素吲哚美辛2023/2、常用利尿藥2023/2/139袢利尿藥噻嗪類及類噻嗪類利尿藥保鉀利尿藥碳酸苷酶抑制藥滲透性利尿藥代表藥結(jié)構(gòu)特點(diǎn)氫氯噻嗪磺胺基，苯并噻二嗪本類原型藥吲達(dá)帕胺磺胺衍生物抑制CA酶作用強(qiáng)氯酞酮磺胺衍生物作用久，排鉀作用小美托拉宗磺胺衍生物利尿強(qiáng)，作用久喹乙宗磺胺衍生物同上2023/2/140【藥理作用】1、利尿作用

作用部位：作用機(jī)制：①②③④作用特點(diǎn)：（1）溫和而持久（2）排出大量電解質(zhì)（3）排鉀型利尿藥2023/2/141【藥理作用】2.抗利尿作用：可因排鈉使血漿晶體滲透壓下降，改善口渴感，并明顯減少尿崩癥患者尿量。具體機(jī)制尚不明。3.降壓作用：

早期

：排鈉利尿減少血容量降壓

后期：擴(kuò)張外周血管降壓（鈉鈣交換機(jī)制、縮血管物質(zhì)脫敏、擴(kuò)血管物質(zhì)釋放）2023/2/142【體內(nèi)過程】1、吸收：脂溶性高，口服易吸收。2、排泄：主要經(jīng)近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制以原形排泄，因而與尿酸排泄形成競爭。3、氯噻嗪脂溶性低，用量大；吲達(dá)帕胺主要膽汁排泄，但利尿作用仍通過腎排泄發(fā)揮2023/2/143【臨床應(yīng)用】1、水腫癥：是輕、中度水腫的首選藥。

對心性水腫療效好，慢性心衰常用；肝性水腫有效，防止低血鉀誘發(fā)肝昏迷；腎性水腫療效取決于腎功能損傷程度。2、降壓：一線抗高血壓藥物。3、尿崩癥：腎性尿崩癥和垂體性尿崩癥。4、特發(fā)性高尿鈣血癥和鈣性腎結(jié)石2023/2/144【不良反應(yīng)】1．電解質(zhì)紊亂：常見。如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等，合用留鉀利尿藥可以預(yù)防。2．高尿酸血癥:3．代謝性變化：與劑量有關(guān)，可致高血糖（與抑制Ins有關(guān)）、高脂血癥，長期應(yīng)用可誘發(fā)動(dòng)脈硬化、冠心病。4．其他：過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)，加重腎功能不良。腎功能不良、無尿和磺胺類過敏者禁用二、常用利尿藥2023/2/145袢利尿藥噻嗪類及類噻嗪類利尿藥保鉀利尿藥碳酸苷酶抑制藥滲透性利尿藥代表藥結(jié)構(gòu)特點(diǎn)螺內(nèi)酯人工合成甾體化合物醛固酮的競爭性拮抗劑依普利酮

同上氨苯蝶啶

Na通道阻滯劑阿米洛利磺胺衍生物同上2023/2/146SpironolactoneAmilorideTriamtereneCollectingDuct2023/2/147螺內(nèi)酯spironolactone（安體舒通，antisterone）人工合成的抗醛固酮藥，結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。Spironolactone2023/2/148利尿機(jī)制：競爭醛固酮受體，抑制Na+-K＋交換，減少Na+的再吸收和K+的分泌，產(chǎn)生利尿作用。作用特點(diǎn)：作用弱，起效慢，作用時(shí)間長。利尿作用與體內(nèi)醛固酮水平有關(guān)。臨床應(yīng)用：用于伴有醛固酮增多的頑固性水腫（肝硬化)、充血性心力衰竭、原發(fā)性醛固酮增多癥。不良反應(yīng)：高血鉀，性激素樣副作用(男性乳腺發(fā)育、女性多毛、月經(jīng)不調(diào)，停藥可消失），頭痛，疲倦、精神紊亂等。螺內(nèi)酯依普利酮選擇性醛固酮受體拮抗劑，抗醛固酮受體的活性為螺內(nèi)酯的2倍。受體選擇性高，對其他激素受體的親和性低，副作用小。2023/2/1492023/2/150氨苯蝶啶、阿米洛利二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，藥理作用相似。利尿機(jī)制：鈉通道抑制藥。作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管，阻止管腔Na＋通道，減少Na＋的重吸收，由于鈉吸收與鉀分泌耦聯(lián)，繼而減少K+的分泌，并抑制Ca2+的排泄。主要與排鉀利尿藥聯(lián)合使用。不良反應(yīng)：高血鉀癥。氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶，故可引起葉酸缺乏相關(guān)癥狀。二、常用利尿藥2023/2/151袢利尿藥噻嗪類及類噻嗪類利尿藥保鉀利尿藥碳酸苷酶抑制藥滲透性利尿藥乙酰唑胺2023/2/152

又稱醋唑磺胺，也是磺胺的衍生物。

【作用與作用機(jī)制】

通過抑制CA的活性，使近曲小管Na+的重吸收減少，伴有水的重吸收減少。

乙酰唑胺還抑制腎臟以外部位碳酸酐酶依賴性HCO3-的轉(zhuǎn)運(yùn)，如眼部可減少房水生成，降低眼壓。

乙酰唑胺乙酰唑胺

【臨床應(yīng)用】

1．治療青光眼:減少HCO3-,抑制房水的生成，降眼壓，對開角青光眼、高眼壓癥有效。鹽酸多佐胺、布林佐胺（派立明）為新型CAI滴眼劑。

2．急性高山病

:減少腦脊液的生成和降低腦脊液及腦組織的pH值，減輕癥狀，改善機(jī)體機(jī)能。在開始攀登前24小時(shí)口服，可起到預(yù)防作用。

3．堿化尿液

:采用乙酰唑胺堿化尿液，可促進(jìn)尿酸、胱氨酸和弱酸性物質(zhì)（如阿斯匹林）的排泄。

4．其他:可用于癲癇的輔助治療、糾正代謝性堿中毒和伴有低血鉀癥的周期性麻痹等?！静涣挤磻?yīng)】嚴(yán)重不良反應(yīng)少見。長時(shí)用藥后，體內(nèi)貯存的HCO3-減少可導(dǎo)致高氯性酸中毒。長期用藥也會(huì)引起腎結(jié)石、低血鉀。

2023/2/1532023/2/154藥物尿電解質(zhì)的排泄排鈉力作用部位作用機(jī)制Na+K+Cl－HCO－3呋塞米、依他尼酸、布美他尼++++++++0~23%髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部和髓質(zhì)部抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)噻嗪類、類噻嗪類++++++~8%髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開始部位）抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利+－+0~2%遠(yuǎn)曲小管和集合管競爭醛固酮受體，阻滯Na＋通道，抑制NaCl再吸收乙酰唑胺++0+++~4%近曲小管胞內(nèi)H+形成常用利尿藥對電解質(zhì)排泄及排鈉能力的比較2023/2/155滲透性利尿藥脫水藥：能使組織脫水的藥物。通過腎臟時(shí)不易重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支重吸收減少，產(chǎn)生滲透利尿的作用。脫水藥與利尿藥的區(qū)別：脫水藥一般是高滲溶液，進(jìn)入血液后提高血漿和腎小管的滲透壓，使血管外或腎小管外組織脫水，并促進(jìn)水分排出。2023/2/156包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、甘油、尿素等。特點(diǎn)：①不易從血管吸收至組織液；②易濾過；③不易被腎小管再吸收；④基本不被代謝，最終經(jīng)腎排泄。一般靜脈給藥后，使血漿及腎小管管腔液的滲透壓升高而產(chǎn)生脫水及利尿作用。滲透性利尿藥2023/2/157