肺心病-李洪成

肺心病急性發(fā)作

中西醫(yī)結合治療成都市第一人民醫(yī)院李洪成肺心病急性發(fā)作期的治療,主要針對導致心肺功能失代償?shù)恼T因、糾正肺、心功能，有效處理并發(fā)癥。一、控制呼吸道感染呼吸道感染是肺心病、肺心功能衰竭的主要誘因之一，有效地控制呼吸道感染是肺心病急發(fā)期治療的重要環(huán)節(jié)。1、呼吸道感染病原菌的變遷60年代肺心病呼吸道感染的致病菌，主要是革蘭氏陽性G+

球菌，其中大多數(shù)為肺炎球菌（55-76%），其次為金色葡萄球菌（46%），而革蘭氏陰性桿菌G-僅占37%。到80年代以來，G-桿菌感染則躍居首位（70%），金色葡萄球菌感染明顯降低（17%）。常見G-菌中以克雷白桿菌（25%），綠膿桿菌（22%）和大腸桿菌（13%）為主。此外，真菌、巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲，以嗜肺性軍團菌感染也日益增多，且多為復合感染（2.8%），已成為當前肺心病患者呼吸道感染的突出問題。近年來，肺炎衣原體，TWAR株可引起許多急性呼吸道感染疾病，并在許多國家和地區(qū)流行，臨床表現(xiàn)以肺炎為主，抗體檢出率右高達50%，可能成為呼吸道感染的重要病原。有些地區(qū)在COPD患者中分離出卡他布蘭氏菌為下呼吸道感染的病原。2、抗感染治療要求抗生素使用應廣譜、足量、聯(lián)合、長程?？股氐寞熜c藥物滲入支氣管、肺組織的量密切相關，與血流濃度的高低無直接關系。細菌對抗生素的敏感性：金黃色葡萄球菌：60年代以后，對PNC耐藥達85-90%，目前只有10%敏感性，對一代頭孢耐藥30-40%，對紅霉素、四環(huán)素、氯霉素及慶大霉素耐藥60-85%。MRSA：近年檢出率高達60%，北京檢出率在41-47%之間，對大環(huán)內(nèi)酯、頭孢、氨基甙、喹諾酮等產(chǎn)生多重耐藥。萬古霉素是唯一未產(chǎn)生耐藥性的抗生素。莫匹羅星、褐霉素、磷霉素、利福平、SMZ/TMP、米諾素等被認為是低敏性的。流感嗜血桿菌：對四環(huán)素、氯霉素、氨芐西林、一代頭孢出現(xiàn)多重耐藥，耐藥率在40%。二、三代頭孢、酶抑制劑復合物、氨基甙、喹諾酮等能高度敏感?？ㄋ蔷簩NC70年代敏感，80年代50%耐藥，90年代上升至75-90%耐藥。二、三代頭孢、酶抑制劑復合、氨基甙、喹諾酮等能高度敏感。大腸桿菌：⑴對喹諾酮類，92年100%敏感，93年北京34%、上海15%耐藥，且逐年增高，96年全國各地報道達50-60%，個別地區(qū)70%以上耐藥，且喹諾酮類藥物之間出現(xiàn)交叉耐藥性達48%，美國報道其耐藥性在10%左右。⑵對慶大霉素耐藥性增長迅速，平均為49%左右。⑶氨芐、哌拉西林、優(yōu)立新、安滅菌、安美?。ò⒛髁?克拉維酸）耐藥日益增高達46-84%。對三代頭孢、亞胺培南、氨曲南、阿米芐星仍敏感，在80%以上。近年5%的大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌產(chǎn)生超廣譜?–內(nèi)酰胺酶（ESBLs）對三代頭孢耐藥，從ICU分離出來的菌株產(chǎn)生ESBLs率達20%左右。肺炎克雷伯桿菌對二、三代頭孢非典型?–內(nèi)酰胺酶類，對氨基甙、喹諾酮類大多敏感。腸桿菌屬(陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷氏桿菌、摩根菌、變形桿菌等)：認為是誘導產(chǎn)生頭孢菌素酶的腸桿菌科細菌，很容易通過變異性與酶合成過度表達，對?–內(nèi)酰胺類藥產(chǎn)生廣泛耐藥性。北京、上海、武漢報道對一代頭孢耐藥50-94%；二代頭孢耐藥33-68%；三代頭孢耐藥16-36%；對頭孢他定相對較好。對亞胺培南耐藥低于0.5%，對喹諾酮耐藥率為10-20%。假單胞桿菌屬：是院內(nèi)感染的重要致病菌，對很多抗生素天然耐藥；對頭孢他定、亞胺培南、阿米芐星、環(huán)丙沙星、舒普深耐藥相對較低，約10-20%；對頭孢哌酮、氨曲南、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林、奈替米星等次之；對慶大、妥布霉素耐達40-50%，羧芐PNC耐藥40-80%。近年統(tǒng)計，綠膿桿菌對亞胺培南、頭孢他定等耐藥有增高趨勢；環(huán)丙沙星相對穩(wěn)定。嗜麥芽黃單胞菌耐藥較銅綠單胞菌耐藥更高，因其產(chǎn)生頭孢菌素酶及金屬?–內(nèi)酰胺酶，后者能水解碳青霉素而耐藥，故又稱為碳青霉烯酶，所以，嗜麥芽黃單胞菌對絕大多數(shù)?–內(nèi)酰胺類、氨基甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類均高度耐藥；對替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮、舒普深（優(yōu)普同）、頭孢他定、環(huán)丙沙星相對較低，耐藥率為20-50%。不動桿菌屬：是又一類非發(fā)酵菌，對大多數(shù)抗生素多重耐藥，廣譜PNC、三代頭孢、氨曲南、慶大、妥布等耐藥率在60%；對亞胺培南耐藥相對較低，小于10%。對頭孢他定、頭孢哌酮、優(yōu)普同、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、阿米芐星等耐藥率為20-50%?？股嘏R床選擇參考：⑴肺炎球菌：首選PNC，過敏者，輕癥用紅霉素、林可霉素；重癥選用頭孢唑啉。⑵葡萄球菌：院外感染者，選用新青Ⅱ（苯唑西林）、頭孢唑啉宜與丁卡合用。近年耐甲氧西林金葡菌（MRSA）不斷增加，不僅耐甲氧西林，且對臨床常用的抗生素具有多重耐藥，對頭孢類耐藥達40-70%。迄今萬古霉素對MRSA感染是唯一可單獨有效的藥物，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。此外，泰能、氨基甙類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類更新?lián)Q代產(chǎn)品如米諾環(huán)素，亦被認為是有效的藥物。耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE也對多種抗生素耐藥，應用萬古霉素治療有效。⑶流感嗜血桿菌：選用氨芐西林、哌拉西林為首選，紅霉素、氯霉素與氨基甙類抗生素也有一定療效。近年耐藥菌株增多，頭孢克洛（?？藙冢┱J為很有效，嚴重感染可選用頭孢三嗪。⑷克雷伯桿菌：克雷伯桿菌對抗生素的敏感性順序依次為：泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、頭孢他定、頭孢噻肟、氨曲南、頭孢三嗪、哌拉西林/他唑巴坦、氨基甙類。重癥患者聯(lián)合用三代頭孢或哌拉西林與氨基甙類藥物聯(lián)合。⑸綠膿桿菌：綠膿桿菌對抗生素敏感的順序依次為：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定、泰能、氨曲南、替卡西林/棒酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、頭孢三嗪、氨基甙類。此外，頭孢哌酮及其與酶抑制組成的其他制劑如鈴蘭欣、優(yōu)普酮等也有效。重癥患者聯(lián)合用藥的方式可選用；哌拉西林或替卡西林+氨基甙類，頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基甙類。⑹大腸桿菌：大腸桿菌對抗生素敏感的順序依次為：泰能、頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、慶大霉素、阿莫西林/棒酸，可酌情選用。⑺不動桿菌：該致病菌對多種抗生素耐藥。但對泰能、多粘菌素B、二甲胺四環(huán)素顯示高度抗菌活性，氨基甙類、喹諾酮類、頭孢他啶、頭孢三嗪也有一定的抗菌活性。⑻卡他莫拉菌：阿莫西林/棒酸、第二代頭孢和氟喹諾酮類藥敏感。對紅霉素族、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素也多敏感。重癥可選用三代頭孢治療。⑼腸桿菌（產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌、聚團桿菌）：對PNC100%耐藥，可選用：頭孢氨噻肟、頭孢唑肟、拉他頭孢再加氨基甙類；喹諾酮類、泰能作用強。⑽變形桿菌：羥氨芐PNC、三代頭孢+氨基甙類、喹諾酮類藥。⑾枸櫞酸桿菌：喹諾酮類，或第三代頭孢+氨基甙類。⑿摩根菌：三代頭孢或喹諾酮類、氨曲南、頭孢三嗪、頭孢他啶。⒀軍團菌：紅霉素類大環(huán)內(nèi)酯類藥、甲紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等是治療本病的首選藥物，此外，利福平、喹諾酮類也有效。必要時聯(lián)合應用，療程3周以上，否則易復發(fā)。國內(nèi)7所大型綜合性醫(yī)院監(jiān)護病房913例病人分離G-細菌藥敏結果，其敏感順序依次為：泰能（89%）、頭孢他啶（75%）、哌拉西林/他唑巴坦（72%）、環(huán)丙沙星（69%）、氨曲南（64%）、氧氟沙星（64%）、頭孢三嗪（61%）、頭孢噻肟（59%）、替卡西林/棒酸（59%）、慶大霉素（38%）、頭孢呋新（28%）。以上結果可供臨床參考。⒁厭氧菌：青霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑。⒂真菌感染：氟康唑、兩性霉素B、氟胞嘧啶。療程需1-2月。⒃支原體：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類。⒄卡氏肺孢子蟲：SMZ-TMP、克林霉素、乙胺嘧啶、磺胺嘧啶。⒅巨細胞病毒：無環(huán)鳥苷、丙氧鳥苷。療程14-21天。3、病原菌尚不明確時的經(jīng)驗治療初始選藥，不能等待痰培養(yǎng)結果和病原學確定以后再選用抗菌素。而最初的治療十分重要，尤其是病情嚴重時，選藥不當可能給患者造成災難性后果。在邊遠山區(qū)、農(nóng)村等基層醫(yī)院，由于條件的限制，不可能作很多特殊檢查分離病原菌，既是在城市醫(yī)院，由于咳出的痰，菌培養(yǎng)結果與實際感染病原菌的符合率不高，一些有創(chuàng)性檢查不可能普通采用，加上院外的抗菌治療，可使感染病原微生物鑒定發(fā)生困難。所以，經(jīng)驗性治療顯得十分重要。⑴老年人或慢性肺部疾患者，社區(qū)獲得肺部感染既往健康狀況好，或慢性肺疾患因院外感染入院者采用：氨芐西林、每天4-10g，2-4次靜滴，或阿莫西林4-8g/日、2-4次+紅霉素1.2-2g/日分4次口服，或滴注紅霉素1-1.5g/日這種搭配包括：肺炎鏈球菌、釀膿鏈球菌、金葡菌、腸球菌等大部份革蘭氏陽性球菌和變形桿菌，流桿嗜血桿菌等部分G-菌。加用紅霉素，不僅可以加強對革蘭氏陽性球菌的抑制作用，且能擴大抗菌譜，特別對支原體和軍母菌感染有很好療效。若患者病情重，對最初治療反應差，應擴大抗菌譜，改用第3代青霉素或第2、3代頭孢菌素。第3代PNC：優(yōu)立新等與酶抑制劑組成的青霉素制劑二、三代頭孢：頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢妥侖匹酯等這能極大地增強對革蘭氏G-菌感染的療效。若第3代PNC，第2、3代頭孢藥原有困難?？煽紤]并用氨基糖甙類抗生素、慶大霉素、丁胺卡那霉素，若對PNC過敏者，開始可單用紅霉素。⑵院內(nèi)獲得性肺部感染：很多資料證明，院內(nèi)獲得肺部性感染約75-90%是G-桿菌所引起，常見的致病菌有綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌等。致病菌對常用抗生素的耐藥率也比院外感染要高。所以開始治療就應用殺菌力強，抗菌譜廣的抗生素，如第3代PNC：哌拉西林、普洛西林：5-10g/日，2-4次滴注奧格汀，每次1.2g，6-8h一次靜脈給藥必要時加用氨基糖甙類抗生素（如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、西索米星等）合用，注意其腎毒作用若病情嚴重，初始治療反應不佳，可改用3代頭孢菌素頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢哌酮及其與酶抑制組成的藥物2-4g/日，2-4次滴注若頭孢3代、3代PNC藥原困難，也可開始先用大劑量PNC（800-1200）+氨芐西林（或加一種氨基糖甙類抗生素），等待菌培養(yǎng)及藥敏結果，再考慮繼續(xù)應用或調(diào)整用藥。喹諾酮類靜脈制劑：環(huán)丙沙星注射液（特美力、悉復歡）、氧氟沙星等效果肯定，可選用。二、保持呼吸道通暢1、支氣管擴張劑：⑴β2受體興奮劑：作用迅速、療效顯著、使用方便舒喘靈、博利康尼、美喘清、氯喘片、喘樂寧氣霧劑、施立穩(wěn)（沙美特羅）注意：①藥物個體化，有心悸、心率增快、心律失常、肌肉震顫②低敏感現(xiàn)象，用藥2周后常有β2受體下調(diào)現(xiàn)象、作用減弱，或不在作用。聯(lián)合使用皮質(zhì)激素、酮替芬可以糾正。⑵茶堿類藥物--舒張支氣管平滑肌除舒張支氣管平滑肌外，還有強心利尿、興奮呼吸中樞、消除膈肌疲勞作用。輕癥：口服0.1-0.2/次Tid

有效血液濃度要求：未用過者：首劑：5-6mg/kg稀釋后20，緩注，隨后0.5-1.0mg/kg/h劑量+5%GS連續(xù)靜脈滴注維持。最好能作血液濃度監(jiān)測（55-110μg/kg/h）最佳效應濃度10-20mg/L，?20mg/L無副作用，20-30mg/L出現(xiàn)胃腸道不適、頭痛、心悸和神經(jīng)興奮性，加30-40mg/L，出現(xiàn)抽搐、昏迷，?40mg/L，發(fā)生心律失常?，F(xiàn)有茶鹼緩釋片、優(yōu)喘平400mg/片，一日一次，舒氟美0.1Bid⑶消除氣道非特異性炎癥：激素的使用、其使用指征：

[1]支氣管痙攣；[2]感染很重[3]頑固性心衰[4]腎上腺皮質(zhì)功能低下者。陳文彬教授指出：①應用β2

受體興奮劑后FEV1.0較用藥前增加≥15%，其氣道阻塞具有一定的可逆性者。②對多種過敏原皮膚試驗50%以上呈陽性反應者；③花生四烯酸代謝產(chǎn)生水平增加（PGE2、TXA2、LTS）或PAE介質(zhì)水平上升者；④痰或周圍血管酸粒細胞計數(shù)增高者?？煽紤]使用。靜脈：琥珀酸氫化可的松，每日200-300mg，6h以后出現(xiàn)效應，不要盲目追加劑量。霧化吸入：二丙酸倍氯米松（必可酮），普來克噴霧劑每噴50-100μg，每日800-1200μg?1500μg。3、減少氣道分泌物⑴粘液溶解劑和祛痰劑臨床評價十分困難；必嗽平、富露施（乙酰半光氨酸）、痰之?？恕迨嫣?、奧勃抒

α-糜蛋白酶、化痰口服液選擇用中藥制劑；這是中醫(yī)的優(yōu)勢。⑵糾正失水、濕化呼吸道①補夠液體溶量②超聲霧化吸入：生理鹽水100-200m

鮮竹瀝水20ml

慶大霉素8萬μ

地塞米松5mg⑶翻身拍背、體位引流⑷有條件者、嚴重痰液阻塞；經(jīng)纖支鏡沖洗吸出痰液三、糾正缺氧和co2潴留1、合理氧療；低流量持續(xù)吸 02。2、呼吸興奮劑的使用用以興奮呼吸中樞，增加通氣管，改善缺氧和促進co2排出。3、人工氣道、機械通氣指征：⑴意識障礙⑵呼吸淺弱、極度困難、潮式呼吸、呼吸暫停⑶pao2?6.7kpapao2?7.3kpa（55mmhg）考慮氣管插管或氣管切開機械通氣，麻醉科，ICU協(xié)作四、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1、呼酸：①改善肺心功能的處理，一般可得到緩解；嚴重失代償呼酸，除改善肺心功能的處理外，要配合機械通氣，方可糾正低氧血癥，高碳本血癥；②糾正高鉀、低氯血癥。③關于補堿：失代償呼酸，PH值很低，主要靠增加通氣來解決，通氣以降低paco2原則上不補堿。因：H++Hco3-→H2co3→co2+H2O，co2產(chǎn)生過多，會加重co2麻醉。當PH?7.2以下，適當補給5%NaHco3，以暫時達到調(diào)節(jié)PH作用，同時著手改善通氣措施，一旦獲得有效通氣，即停止輸入堿性藥物，以免導致代堿。2、呼吸性酸中毒、合并代謝性堿中毒（呼酸合并代堿）①氯化鉀口服1-2gTid，或尿不少于500ml/日，可1-1.5gkcl，稀釋后靜脈緩滴②氯化銨（NH4cl），氨（NH4）在肝內(nèi)與co2合成尿素時，釋放H++Hco3-→H2co3，口服：1gTid，或0.9%NH4cl1300

緩慢滴注③氯化鈣用于代堿并低鈣抽搐，口服：2-3g，分次口服，或推注氯化鈣針劑。同時補cl-④鹽酸精氨酸，即可補H+，又可補cl-，20g+5%Gs250ml，滴注，每日1-2次，優(yōu)點作用快速。3、呼酸合并代酸適當補堿，使用NaHco3，注意呼吸道的管理，用NaHco3時，同時使用呼吸興奮劑、氨茶堿等藥，有助于排泄由補堿產(chǎn)生的co2。補Hco3-=[正常Hco3-（mmol/L）-測得Hco3-（mmol/L）]X0.24Xkg5、三重性酸堿失衡（TABD）維持PH正常，兼顧三種原發(fā)失衡為治療原則，積極治療原發(fā)疾病，改善肺、腎、心功能。只要不存在高鉀血癥的危險，則應補充氯化鉀；只要不存在水中毒（輸液太多）和水排泄障礙（如腎衰、肝腹水）和內(nèi)分泌紊亂，則應補充水分。在此基礎上，根據(jù)PH，及電介質(zhì)的情況酌情補充堿或酸性藥物。6、低鈉性低鈉補鈉原則：補鈉公式：Na+量=（130-測得血鈉mmol/L）x0.6xkg。a分次給予，第一天補缺鈉量的1/3。B補鈉量寧可不足，切勿過量。C補鈉速度一般在50mmol/h以下或每分鐘不超過25滴。以免血容量急劇增加，心臟負荷突然加大，加重心衰和發(fā)生肺水腫。D補鈉后，血鈉回升，癥狀改善，即改為口服。E積極處理引起低鈉的原因。F伴有低鉀、低氯鹼中毒者。補鈉的同時，要補充氯化鉀KCL，以免加劇鉀的丟失。（腎小管處，鈉-鉀交換，鈉吸入鉀排泄）。⑵稀釋性低血癥①利尿：為本型低鈉血癥的主要治療手段，大多不須補鈉，即可獲效，采用雙克、速尿、甘露醇為主。甘露醇溶質(zhì)利尿劑可糾正排尿障礙，20%甘露醇50%滴注，如尿量增加，再給100-150ml快速靜脈滴注。②水中毒嚴重，使用3%鹽水，使血鈉糾正在120mmol/L左右。皮質(zhì)激素有保鈉排鉀的作用，對抗ADH，能直接減少遠曲小管和集合管對水的通透性，而促進水的排泄。對難以糾正的低鈉血癥尤其伴有腎上腺皮質(zhì)機能減退的肺心病低鈉患者,給予適當皮質(zhì)激素,有利于低鈉的糾正.⑶無癥狀性低鈉血癥：形成的原因是長期消耗，機體處于低滲透壓狀態(tài)，補鈉即出現(xiàn)不明程度的水腫。隨病情好轉同時自行恢復。主要治療基礎疾病，一般不須補鈉。7、低鎂血癥10%硫酸鎂胃腸道外給藥；肌肉注射10mlTidx3-4天；也可靜脈滴注2-3g/日，分次滴入，直到癥狀緩解。8、低磷血癥口服磷酸鉀合劑10ml日3-4次，重度低血磷患者；?0.32mmol/L，靜脈補充磷酸鹽溶液K2HPO4、KH2PO4；Na2HPO4；首劑按0.08-0.16mmol/kg，稀釋后靜滴，每次劑量勿超過0.24mmol/kg，[11.5mgNaHPO4，分子量142，2.58mgKH2PO4，分子量136，配制成每ml含0.1mmol磷酸鹽，或3.1mg磷（即為0.1mmol磷）]。舉例如：60kg體重，首次0.08x60=4.8mmol，稀釋成48ml，即成靜脈給總濃度每1ml含0.1mmol。靜脈補磷的副作用：低血鈣、遷徒性鈣化、低血壓、鉀鹽磷酸鹽，導致高鉀血癥、高滲性利尿所致的高血鈉癥，血磷過高加速腎功能損害。五、降低肺動脈高壓肺動脈高壓多指肺動脈平均在（mpAP）在靜想時?2.66kpa（20mmHg）或運動時?3.99kpa（30mmHg）1、長程氧療是降低肺壓有效方法，吸氧濃度25-35%，使pao2上升至8.0kpa（60mmHg）以上，所謂長程：每天不少于15小時，持續(xù)數(shù)月或更長時間，降低肺血管阻力（PVR）2、血管擴張劑：⑴α-受體阻滯劑：酚妥拉明、妥拉蘇林，但選擇性差，10-20mg+5%Gs100ml1-2ml/分緩慢滴注。⑵鈣離子拮抗劑硝苯吡啶，（心痛定）、尼群地平等，其心痛定、降低A肺高壓顯著，降低肺血管阻力，對體循環(huán)影響較少，常用劑量10mgTid，緩釋片、波依定5mg一日一次。⑶硫甲丙脯酸-緊張素轉換酶抑制劑，12.5-25mgTid，個體差異，有的人敏感，主張從6.25mg開始：2-3天，無反應，再加至12.5mg，逐漸增加至25mg/次。⑷安茶堿-直接擴張肺血管。⑸中藥制劑：川芎嗪、丹參注射液；當歸、漢防已甲素，前胡提?、式档脱赫硿龋粚Ω哒扯妊Y、肺A壓高者，可選用肝素、、小劑量50mg，稀釋后滴注，每療程2-3周，注意觀察出血傾向，紅細胞壓積?60%，可考慮靜脈放血療法，每次放血后，注入低分子右旋糖酐以補充血容量，進等容量血液稀釋療法。六、心力衰竭的治療1、右心衰治療多數(shù)肺心病右心衰的患者經(jīng)上述處理后，隨著呼吸功能的改善，肺A高壓的降低，右心功能不全也隨之緩解。但部分患者尚需配合使用適量利尿劑或強心劑。⑴利尿：劑量偏小，療程要短，臨時給藥。輕度浮腫，不給利尿藥；中度水腫脹雙克12.5-25mg，每日1-3次，或氨苯喋啶50-100mg/次，日1-3次，強效快速利尿藥一般不作首選，個別嚴重水腫，口服無效者，可使用速尿靜脈給藥20-40mg/次，水腫大部消退好停藥。注意事項：①利尿過快，容量銳減，易造成電解質(zhì)紊亂；②血液濃縮，痰液干結，不易咯出，采用有針對性處理，活血化瘀、粘痰溶解、霧化吸入者。⑵強心藥：原則、小劑量（1/2-1/3量）快速制劑：西地蘭0.2-0.4/次，毒k?0.125-0.25/次，稀釋后靜注，注意補充足夠的鉀鹽，不能把心率減慢與否作為地黃用量是否足夠的唯一指征。2、左心衰處理①國內(nèi)文獻報導：肺心病并發(fā)肺水腫的發(fā)生率為8-30%，而誤診率為30.9%。其原因：一般認為肺心病是右室病變，一般不會累及在心室，加上常伴有右心衰，更減輕左室的負擔，因而放松了肺心病并發(fā)肺水腫的警惕性。②肺心病并發(fā)肺水腫所出現(xiàn)的呼吸困難及肺部濕羅音，不易與肺部重度感染及呼吸衰竭相鑒別，加之肺心病并發(fā)肺水腫無統(tǒng)一的診斷標準，即診斷發(fā)生困難。③即使考慮所并發(fā)肺水腫，但顧忌強心利尿后電介質(zhì)紊亂、酸堿失衡而放棄治療。肺病并發(fā)肺水腫，病死率高，臨床要高度重視。①對伴有左心病變的肺心病，特別是伴有重度肺部感染者出現(xiàn)發(fā)作性呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安、咳嗽或咯粉色泡沫痰，要按肺水腫搶救。②對雙肺滿布干濕羅音，尤以肺底羅音為主者，X片有肺水腫征象，血氣分析有低氧血癥，co2潴留不明顯者，即可診斷。③心電圖ptfv1≥0.03mm/s。④有左室受累的有關證據(jù)。彩多左室肥厚、主A硬化、鈣化、電軸左頃，左前半分枝阻滯，以及冠心病、高心病、心肌病的證據(jù)。⑤確認或懷疑左心功能不全者。試用強心、利尿、擴血管等針對左心功能不全的處理，若見效，即可證明，左心衰的存在。參附注射液：20ml+5%100ml穩(wěn)妥、安全、有效。七、腦水腫的處理1、皮質(zhì)激素：能降低顱內(nèi)壓：減輕腦血腫，解除氣管痙攣，抑制腺體分泌，促進肺部炎癥吸收，以改善慢性缺氧繼發(fā)腎上腺功能不全，對肺性腦病尤為有利。注意與抗生素及保護胃粘膜的藥配合使用。以免感染惡化，誘發(fā)上消化道出血。地塞米松5-10mg+安茶堿0.25g+尼可剎米5-8支+5%Gs250ml靜脈滴注。據(jù)病情輕重，每日1-3劑2、脫水劑：可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，一般選用20%甘露醇0.5-1g/kg，靜脈滴注每日1-2次。因能急性擴容，并能利尿，心衰、紅細胞增多者宜慎用，并注意電介質(zhì)紊亂。僅于腦水腫、腦疝時，短期少量使用。3、鎮(zhèn)靜劑：抑制呼吸中樞，抑制咳嗽反射使痰液引流不暢，加重co2潴留，并加重肺腦。所以鎮(zhèn)靜劑從嚴掌握，既使要用，選用對呼吸中樞影響小，作用持續(xù)時間短的鎮(zhèn)靜劑，一般用奮乃靜、安定、嗎啡、杜冷丁、巴比妥類藥屬禁忌之列。八、中醫(yī)藥治療（一）肺心病急性發(fā)作期，以“本虛標實”為主要臨床表現(xiàn)，治療上針對“痰濁瘀滯”標實施治，而兼顧其虛。然而“虛瘀”貫穿病程的始末。虛瘀選用：血瘀：1.丹參注射液20-40ml+5%Gs100-200ml，常規(guī)靜滴，每日1-2次;2.補肺活血膠囊2-3粒，每日3次。陽虛突出：參附注射液20-40ml+5%Gs100ml，靜滴，每日一次。陰虛突出：參麥注射液20-40ml+5%Gs100ml，靜滴，每日一次。分型治療：治則：急則治其標治法：溫化寒痰，降逆止咳，佐以活血方藥：肺心Ⅰ號炙麻黃10g，桂枝10g，細辛5g，五味