肝衰竭診治進展

肝衰竭診治進展消化科王德莉肝衰竭病因病機診斷治療

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群病因感染：肝炎病毒、CMV、EBV、腸道病毒、皰疹病毒、細菌及寄生蟲、敗血癥藥物及肝毒性物質(zhì)：對乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥、抗腫瘤化療藥、部分中草藥、乙醇等妊娠急性脂肪肝、自免肝、肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙、肝臟腫瘤、肝移植、部分肝切除先天性膽道閉鎖、休克、充血性心力衰竭、創(chuàng)傷、輻射等發(fā)病機制肝衰竭宿主因素代謝因素毒素因素病毒因素宿主因素a.宿主的遺傳背景（主要涉及乙型肝炎免疫反應通路的幾個基因：腫瘤壞死因子、白細胞介素-10、干擾素誘生蛋白-10等）b.宿主免疫病毒因素a.病毒對肝臟的直接作用

細胞內(nèi)過度表達的HBsAg肝細胞損傷、肝功能衰竭b.HBV變異基因肝細胞壞死

毒素因素嚴重肝病患者，由于庫普弗細胞功能嚴重受損，來自門靜脈的大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)。直接或通過激活庫普弗細胞釋放的化學介質(zhì)引起肝壞死內(nèi)毒素其他肝毒性物質(zhì)（如CCl4、乙醇）致肝壞死的輔助因素代謝因素肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進出肝臟，無法保證對肝細胞的營養(yǎng)供應胃腸道吸收的營養(yǎng)成分難以進入肝臟，消化不良血液中的藥物難以進入肝臟與肝細胞接觸，無法有效的發(fā)揮藥物療效代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素，滯留于肝臟，導致肝細胞損傷，加快肝病進展代謝因素分類和分期肝衰竭的分類定義急性肝衰竭急性起病，無基礎肝病史，2W內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ°以上肝性腦病亞急性肝衰竭起病較急，無基礎肝病史，2--26W出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎出現(xiàn)急性(4W內(nèi))肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，出現(xiàn)肝功能進行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)急性肝衰竭

急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ°及以上肝

性腦病并有以下表現(xiàn)者：a.極度乏力，b.有明顯的厭食、腹脹、惡心、

嘔吐等嚴重的消化道癥狀

c.短期內(nèi)黃疸進行性加深

d.出血傾向明顯，PTA≤40%

(或INR≥

1.5)，且排除其他原因

e.肝臟進行性縮小亞急性肝衰竭

起病較急,2-26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀黃疸迅速加深，TBil大于正常上限10倍或每日上升≥17.1umol/L伴或不伴有肝性腦病出血傾向明顯，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者慢加急性（亞急性）肝衰竭

在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：a.極度乏力，有明顯的消化道癥狀b.黃疸迅速加深，TBil大于正常上限10倍或每日上升≥17.1umol/Lc.出血傾向明顯，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者

d.失代償性腹水

e.伴或不伴有肝性腦病慢性肝衰竭

在肝硬化的基礎上，肝功能進行性減退和失代償：

血清TBil明顯上升

白蛋白明顯下降

出血傾向明顯，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者

有腹水或門靜脈高壓等的表現(xiàn)

肝性腦病分期有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）,PTA≤20%（INR≥2.6）并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、Ⅱ°以上肝性腦病早期中期晚期極度乏力，并有嚴重消化道癥狀黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）有出血傾向，30%＜PTA）≤40%。未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水、感染出血傾向明顯且20%＜PTA≤30%(或(1.9<INR≤2.6)。肝衰竭前期臨床特征極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀黃疸升高（TBil≥51umol/L，但TBil≤171umol/L），且每日上升≥17.1umol/L有出血傾向，40%<PTA≤50%（1.5<INR≤1.6）臨床診斷格式應至少包括病因、臨床類型及分期例1：病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性肝衰竭(早期)例2：肝硬化，血吸蟲性慢性肝衰竭(中期)病理學表現(xiàn)肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學檢查可觀察到廣泛的肝細胞壞死。按照壞死的范圍分為：大塊性壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3）；亞大塊性壞死（約占肝實質(zhì)的1/2-1/3）;融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）；橋接壞死（較廣泛的融合壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。治療1內(nèi)科綜合治療2人工肝支持治療3肝移植一般支持治療臥床休息加強病情監(jiān)測腸道內(nèi)營養(yǎng)積極糾正低蛋白糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡注意消毒隔離，加強口腔護理和腸道管理，預防院感不同病因肝衰竭的特異性治療方案病因治療方法對乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(NAC)口服：起始劑量140mg/kg，繼之以每4小時70mg/kg；NAC靜脈注射：起始劑量150mg/kg，此后4小時內(nèi)給予每小時12.5mg/kg，繼之6.25mg/kg。傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/kg靜脈注射，聯(lián)合NAC（同上）水飛薊賓：每日30-40mg/kg，維持3-4d單純皰疹病毒或巨細胞病毒阿昔洛韋：每日30mg/kg靜脈注射自身免疫性肝病甲潑尼龍：60mg/d乙型肝炎核苷酸類藥物妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征引產(chǎn)，如病情仍繼續(xù)，考慮人工肝和肝移植Wilson病或布加綜合癥肝移植急性缺血性損傷心血管支持抗炎保肝治療類別代表藥物作用機理抗炎類藥物甘草酸制劑具有類似GC的非特異性抗炎作用而無抑制免疫功能的不良反應。針對炎癥通路，廣泛抑制各種病因介導的相關(guān)炎癥反應。肝細胞膜修復保護劑多烯磷脂酰膽堿具有增加肝細胞膜的完整性、穩(wěn)定性和流動性；減少氧應激與脂質(zhì)過氧化，抑制肝細胞凋亡，降低炎癥反應和抑制肝星狀細胞活化、防治纖維化解毒類藥物谷胱甘肽(GSH)、NAC、硫普羅寧參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進糖、脂肪、蛋白代謝。GSH能改善肝臟的合成，有解毒和滅活激素等功能，并促進膽酸排泄類別代表藥物作用機理抗氧化類藥物水飛薊素類和雙環(huán)醇抗氧化、直接抑制各種細胞因子對肝星狀細胞的激活、解毒、抗脂質(zhì)過氧化、抗線粒體損傷、促進肝細胞蛋白合成利膽類藥物S腺苷蛋氨酸(SAMe)、熊去氧膽酸(UDCA)SAMe促進肝內(nèi)淤積膽汁的排泄UDCA促進內(nèi)源性膽汁酸的代謝，抑制其重吸收，減輕疏水性膽汁酸的毒性其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：非病毒感染性肝衰竭可考慮使用潑尼松（40-60mg/d）。促肝細胞生長治療：促肝細胞生長素和前列腺素EI脂質(zhì)體微生態(tài)調(diào)節(jié)劑：越早越好--減少細菌易位及內(nèi)毒素血癥防治并發(fā)癥肝性腦病

(1)去除誘因：感染、出血、電解質(zhì)紊亂

(2)限制蛋白飲食

(3)乳果糖口服或高位灌腸(結(jié)腸透析)

(4)精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸

(5)支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸的混合制劑糾正氨基酸失衡

(6)3°以上的肝性腦病建議氣管插管

(7)抽搐的患者可酌情使用半衰期短的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥

(8)人工肝支持治療

腦水腫：甘露醇(0.5-1.0g/kg)、速尿；急性肝衰竭時可使用低溫療法防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓低鈉血癥和頑固性腹水：托伐普坦--精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可以通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水的排泄合并細菌或真菌感染血培養(yǎng)或體液的病原學檢測喹若酮類藥物預防腸道感染（慢性肝衰竭時除外），一般不推薦預防性使用抗生素一旦出現(xiàn)感染，根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥，并及時根據(jù)藥敏調(diào)整防治真菌二重感染急性腎損傷及肝腎綜合征保持有效的循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜滴生理鹽水頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物：特利加壓素+白蛋白()保持平均動脈壓≥75mmhg限制液體量：24小時入量≤尿量+500-700ml人工肝治療出血常規(guī)預防性使用H2RT或PPI首選生長抑素類似物食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS對顯著凝血功能障礙者予以新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物或纖維蛋白原等；血小板減少者輸注血小板DIC者可酌情予以小劑量低分子肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶常合并維生素K缺乏，常規(guī)使用維生素K（5-10mg）肝肺綜合征PaO2<80mmhg時應給與氧療，通過鼻導管或面罩給予低流量吸氧（2-4L/min）氧氣需要量增加的患者可加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機人工肝支持治療

治療機制基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞的再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植非生物型人工肝廣泛使用：血漿置換、血漿灌流、血液濾過、血漿膽紅素吸附、連續(xù)性血液透析濾過等

血漿置換以正常人新鮮冰凍血漿或血漿替代物取代患者血漿，去除體內(nèi)毒素不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復合物等大分子物質(zhì)，因此對有害物質(zhì)的清除率遠比血液透析、血液濾過、血液灌流為好。同時有補充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟的某些功能。是目前使用最多的人工肝支持方法?？梢月?lián)合血液濾過、血液灌流等治療提高療效。血液/漿灌流又稱血液吸附，是在體外循環(huán)條件下，血液通過裝有吸附劑的容器以吸附清除某些內(nèi)源性或外源性毒物。血漿灌流吸附：原理：應用血漿膜式分流技術(shù)，將血漿從血液中直接分離出來，送入血液灌流器中，將血漿中的各種毒素吸附后再返回體內(nèi)。

特點：(1)可有效清除血液中的中分子毒素。(2)對血小板、紅細胞等有形成分無任何要求。(3)對水、電解質(zhì)、酸堿失衡者無糾正作用。血液/漿灌流主要用于毒物中毒的治療，對肝性腦病有較好的治療作用。目前主要與其他人工肝方法聯(lián)合使用，以提高療效。

血液灌流材料有活性炭和樹脂兩種。樹脂對脂溶性高、與蛋白緊密結(jié)合的毒物、芳香族氨基酸、膽紅素、膽汁酸的吸附作用更好。特異性膽紅素吸附

本質(zhì)也是血漿灌流特點：特異性的吸附膽紅素及少量膽汁酸等，而對其他代謝毒素則沒有作用或吸附作用小主要用于單純性膽紅素升高，及不愿或不使用異體血漿患者的退黃治療?？膳c血漿置換聯(lián)合使用病例分享患者朱**，男，20歲。2011年9月24日入院。主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝標志物陽性半年，身、目、小便黃伴腹脹、乏力、惡心、嘔吐20+天現(xiàn)病史：患者于入院前半年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝標志物陽性，予以口服藥物治療（具體不詳），病情穩(wěn)定。20+天前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)全身皮膚、目睛黃染，小便黃，腹脹、乏力，伴厭油、納差，惡心嘔吐，嘔吐清涎，無發(fā)熱、腹痛，無嘔血、黑便，在院外診所口服藥物治療（具體不詳），癥狀無緩解，遂來我院診治。既往史：無特殊病史。否認煙、酒嗜好。婚育史：未婚。家族史：否認家族性遺傳病及傳染病病史。

入院查體：T36.5℃，P76次/分，R20次/分，BP110/70mmhg。神智清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜重度黃染，鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。心肺查體無陽性體征。腹部平坦、軟，右上腹輕壓痛，肝濁音界縮小，肝區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。

輔助檢查：HBsAg(+)HBeAb(+)HBcAb(+),

TBil

365.3umol/LDBil211.6umol/LALT1163U/LAST912U/LALP179U/LGGT94U/LALB43.3g/LTBA76umol/L。

PT

30.22SINR2.69。腹部B超示：肝回聲增強，膽囊壁增厚，膽囊膽固醇沉著。

入院診斷：病毒性肝炎乙型慢加急性肝衰竭(中期)

入院后查：HBV-DNA:8.452*108copies/ml。AFP:274.04ng/ml

予以拉米夫定抗病毒，復方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿、極化液等保肝退黃。時間

TB(umol/L)DB(umol/L)ATL(U/L)AST(U/L)ALB(g/L)TBA(umol/L)PT(S)PTA(%)INR09.24入院時365.3211.6116391243.37630.2228.92.6909.26術(shù)前503.2283.785648239.16229.28302.6

術(shù)后229.2137.5342199