(楊莉)《病歷書寫規(guī)范》第五章修編說明與(2014-徐州)

東南大學附屬中大醫(yī)院楊莉

《病歷書寫規(guī)范》修編說明與解讀

——第五章病程記錄及其他記錄書寫要求新版《病歷書寫規(guī)范》修編原則在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量的前提下，以減輕臨床一線醫(yī)護人員的工作負擔、提高工作效率、保護醫(yī)護人員為原則，適當增加表格式病歷的式樣；以《病歷書寫規(guī)范》（2003年第1版）為藍本，依據(jù)衛(wèi)生部相關要求，參考新版《臨床診斷學》等教科書，同時將原《病歷書寫規(guī)范若干問題的說明》中的部分內容補充到新版《規(guī)范》中；增加了衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》相關內容：病情評估，住院30天大查房，輸血規(guī)范，有創(chuàng)操作，器官移植，臨床路徑，檢驗檢查互認，……增加“電子病歷”章節(jié)，從電子病歷的結構、輸入、打印規(guī)格、保管、貯存、安全管理以及質控標準等方面提出規(guī)范性的要求（可參照衛(wèi)生部的相關標準）；修改并增加“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”的相關內容等。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院2修訂背景及依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年）衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010年）衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《手術安全核查制度》的通知（2010年）衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)--2012年1月1日始施行衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質量判定標準》（2009年版）衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質量評定標準》（2013版）衛(wèi)計委《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（2013年31號文件）……2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院3修訂背景及過程自2011年2月開始，廣泛聽取意見建議2011年11月，2012年12月全省病案管理專業(yè)委員會學術年會上充分討論2013年3月初步定稿后，又收集采納了全省13個地市衛(wèi)生局和省管醫(yī)院的反饋意見，再次修改（判定標準）2013年10月再次征求二、三級21家醫(yī)院意見建議2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院4十五個核心制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度交接班制度疑難病例討論制度手術分級管理制度術前討論制度手術安全核查制度危重患者搶救制度死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度技術準入制度臨床用血審核制度等2023/2/15東南大學附屬中大醫(yī)院第五章（共十四節(jié)）2003年1月第1版第一節(jié)病程記錄第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交（接）班記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第五節(jié)轉出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)手術前小結第八節(jié)手術記錄第九節(jié)手術后病程記錄第十節(jié)麻醉記錄第十一節(jié)出（轉）院記錄第十二節(jié)

死亡記錄第十三節(jié)

同意書第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求2013年12月第2版2023/2/1

東南大學附屬中大醫(yī)院6第一節(jié)病程記錄（新增內容較多）第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交（接）班記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第五節(jié)轉出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)術前小結第八節(jié)手術記錄及手術安全核查第九節(jié)術后病程記錄第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié)出院記錄第十二節(jié)

死亡記錄第十三節(jié)

各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求首次病程錄新增修改內容2.首次病程記錄

系指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應當在患者入院后8小時內完成，注明書寫時間（應注明年、月、日、時、分）。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院7新增修改內容：（1）病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院8首次病程錄新增修改內容：（2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。（具體問題具體對待，舉例：骨折；肺炎及肺癌術后）

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院9首次病程錄什么情況要討論？新增修改內容：（3）病情評估：新病人入院后，經治醫(yī)師應對患者全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準、規(guī)范，以制定出合理、有效、經濟的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預后判斷告知患者或者其授權委托人。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院10首次病程錄怎樣進行病情評估？新增修改內容：（4）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。診療計劃要有針對性，要有具體的治療方案。經治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時內，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名

。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院11首次病程錄①要說明是否入組臨床路徑？②醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師---主治及副高，梯隊？日常病程錄新增內容：3.日常病程記錄

是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。新入院病人應連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（衛(wèi)生部原文+省要求）

舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應隨病情變化及時記錄，并注明時間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復期患者至少5天記錄一次。手術后患者應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院12討論日常病程錄新增內容：4.病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并審閱簽字。舊版：4.病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并簽字。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院13日常病程錄刪減內容：（6）患者或其近親屬及有關人員的反應及要求，向患者或其近親屬、代理人、關系人介紹病情的談話要點（必要時可請其簽字）舊版：（6）患者或其近親屬及有關人員的反應及要求，向患者或其近親屬、代理人、關系人、患者組織介紹病情的談話要點（必要時可請其簽字）2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院14日常病程錄新增內容：（8）“對住院時間超過30天的患者應有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護士長及相關人員，重點內容應對患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風險及預后等進行分析，并評價治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結的“診治經過”中記錄上述科室大查房相關內容，同時應在病程記錄居中位置寫明“階段小結及科室大查房記錄”，但階段小結不可以替代以科室為單位的大查房?！?023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院15階段小結是住院醫(yī)師的工作；大查房是查找病區(qū)管理中是否存在問題日常病程錄新增并修改內容：（9）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置標明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險，需立即進行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄由經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

內容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、搶救結果、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱（職務）。詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等相關資料。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院16日常病程錄新增內容：輸血/血液制品記錄：病人需要輸血（或血液制品）時，由經治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風險，與患方簽署輸血/血液制品治療知情同意書。經治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單，并粘貼在病歷中歸檔。應在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果，記載有無輸血反應，患者在手術中有輸血者應在手術記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況?；颊哂醚髴休斪⑿Чu價的記錄。

出院后門診回訪需要輸血（或血液制品）的患者必須記錄其是否有院外輸血及應用血液制品史。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院17日常病程錄新增內容：有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作術

(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各種內窺鏡診療操作、各種介入診療操作等)的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名?！督K省手術分級管理目錄》（2010年版）所列為手術者，仍按照手術管理制度書寫相關記錄，不應列為有創(chuàng)診療操作。

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院18提出問題最多日常病程錄新增內容：（15）重要的實驗室檢查結果或輔助檢查結果報告單在病人出院前尚未回報時，經治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時告知患方，并詳細記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗檢查結果回報后，經治醫(yī)師須將檢驗檢查結果報告單粘貼在病歷中。如其結果導致必須改變患者出院診斷、或對患者的后續(xù)治療有影響時，經治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收報告的實時日期據(jù)實補記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時，經治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應用電子病歷的醫(yī)療機構須按照其醫(yī)療機構相關管理規(guī)定如實修改電子文檔，以維護醫(yī)患雙方權益。

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院19討論日常病程錄新增內容：（16）活體器官移植臨床應用管理文書須符合衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)2012年124號文件內容的相關管理規(guī)定：具備活體器官移植資質的醫(yī)院在開展活體器官移植手術前，需嚴格審查程序，認真填寫活體器官移植臨床應用管理文書，并將醫(yī)院人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會活體器官移植倫理審查意見書、?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳（局）活體器官移植加蓋公章后的批復回復意見表等醫(yī)療文書并入病歷歸檔保存。對管理文書涉及簽字的部分均應以本人或代理人簽字為準。

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院20日常病程錄新增內容：關于臨床路徑首次病程錄：在“診療計劃”中加入：對診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按醫(yī)療機構規(guī)定臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者寫明入臨床路徑。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院21日常病程錄新增內容：關于臨床路徑（17）臨床路徑管理記錄：根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知要求，經治醫(yī)師在患者入院完成病情評估后，對滿足診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機構臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目等條件的患者應當列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說明。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院22日常病程錄新增內容：關于臨床路徑當患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：①在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；②在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；④其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院23日常病程錄新增內容：關于臨床路徑臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。當出現(xiàn)變異時，經治醫(yī)師應當及時將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)療機構的要求做好臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時將實施臨床路徑的情況記錄在病案首頁中。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院24日常病程錄新增內容：關于檢驗檢查互認（18）同級醫(yī)療機構檢驗檢查結果互認記錄：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2006〕32號文件規(guī)定以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2010〕91號文件、蘇衛(wèi)醫(yī)[2006]45號文件江蘇省衛(wèi)生廳關于下發(fā)《關于開展醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗檢查互認工作的指導意見》的通知要求，各醫(yī)療機構按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定的互認項目，內容包括醫(yī)學檢驗結果和醫(yī)學影像檢查資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗中結果相對穩(wěn)定、費用較高的項目。醫(yī)學影像檢查中根據(jù)客觀檢查結果（膠片、打印圖像）出具報告的項目。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學成像（PET、SPECT）等。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院25日常病程錄新增內容：關于檢驗檢查互認（18）同級醫(yī)療機構檢驗檢查結果互認記錄：

只要患者能提供同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢驗和醫(yī)學影像檢查結果報告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關醫(yī)院間應相互認可。認可醫(yī)院的經治醫(yī)師需對患者提供的被認可醫(yī)院出具的檢查資料進行閱讀、分析、診斷，必要時請本院醫(yī)師會診并出具會診報告。醫(yī)學影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過程中的動態(tài)觀察出具診斷報告的，或診斷報告與檢查過程密切相關的項目，包括放射造影檢查（含DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院26日常病程錄新增內容：關于檢驗檢查互認（18）同級醫(yī)療機構檢驗檢查結果互認記錄：由于此類檢查影響因素較多，對其結果是否認可由接診的臨床醫(yī)師確定，如檢查結果符合診斷資料的質量要求，一般不再復查。經治醫(yī)師應將患者提供的被認可醫(yī)院出具的檢驗檢查結果報告單復印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實驗室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結果。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院27日常病程錄新增內容：關于檢驗檢查互認（18）同級醫(yī)療機構檢驗檢查結果互認記錄：有下列情形之一者可不列入互認范圍或不受互認限制：一是因病情變化，已有的檢驗、檢查結果難以提供參考價值的（如與疾病診斷不符合等）；二是檢驗、檢查結果在疾病發(fā)展過程中變化幅度較大的；三是檢驗、檢查項目意義重大的（如手術等重大醫(yī)療措施前）；四是檢驗、檢查結果與病情明顯不符的；五是急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下；六是患者或其親屬要求做進一步檢查的。需再行檢驗、檢查的項目，應向病人或其親屬明確說明，征得其知情同意。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院28病程記錄新增內容：關于病情評估按照相關管理規(guī)定對患者入院時、治療前病情實施評估，可記錄在首次病程錄中；治療中病情評估可記錄在日常病程記錄中。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院29日常病程錄新增內容：關于病情評估（19）病情評估記錄：所有住院患者均應進行病情評估。新入院患者、轉科患者初次病情評估應由具有法定資質的經治醫(yī)師在入院/入科24小時內完成；手術患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計劃再次手術以及治療效果不佳的患者等應進行病情再評估。手術患者應在手術前評估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應隨時對其進行病情再評估；出院患者應在出院前進行評估。住院過程中的患者病情再評估應由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院30日常病程錄新增內容：關于病情評估病情評估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫（也可另立專頁）。在病程記錄居中位置寫“病情評估記錄”。內容包括：主要病史、陽性體征、重要實驗室及器械檢查結果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評估結果等。手術患者手術前病情評估可在術前小結中記錄或在手術前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評估內容書寫于出院前病程記錄中，評估內容應包括患者出院前狀況、治療效果等。上級醫(yī)師查房記錄中能夠反映出對患者的病情評估內容者，可以不再另行書寫“病情評估記錄”。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院31交(接)班記錄新增內容：交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（衛(wèi)生部原文）3．交班記錄應簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經過、手術患者的手術方式和術中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術，患者目前診斷，主要病情和存在問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院32會診申請和會診記錄修改內容：1．會診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診記錄內容包括簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請會診的理由和目的。會診單的書寫應簡明扼要。緊急會診應在申請單右上角書寫“急”字處并畫圈。舊版：（他）科缺了“診斷”2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院33會診申請和會診記錄刪減、修改內容：2．會診申請內容由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會診需經科主任或主任醫(yī)師審簽并經醫(yī)務處（科）備案。（新加的）5．會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間等，主持人審核簽名。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（衛(wèi)生部原文）

6．常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場

（舊版：24小時，及時完成），并在會診結束后即刻完成會診記錄。（衛(wèi)生部原文）

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院34轉出（入）記錄修改內容：2.轉出記錄應由轉出科室經治醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。轉出記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“轉出記錄”。轉出記錄的內容包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、（衛(wèi)生部原文）

入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的，提請接收科室注意的事項。轉出記錄需經主治醫(yī)師審簽。

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院35病例討論記錄刪減、修改內容：病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、手術前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“疑難（手術前）病例討論記錄”（電子病歷中各項討論記錄也可另立專頁）。各種病例討論記錄由經治醫(yī)師負責整理后及時書寫。(新加的)2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院36刪減、修改內容：記錄內容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點、與會者討論要點、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。（l）疑難病例討論記錄系指對一周內確診困難或經常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化的病例討論的記錄（2）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員參加。（3）記錄內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡介，診治難點，與會者討論要點（討論目的）。具體討論意見及主持人總結意見。（4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院37疑難病例討論記錄診斷？治療？修改內容：（l）術前討論記錄系指因患者病情較重或手術難度較大及新開展的手術，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。（2）凡屬省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術分級管理規(guī)范（2010版）》的通知中的三、四級手術和特殊手術必須進行術前病例討論。（3）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員。（4）記錄內容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術前準備情況，手術指征，手術方式，手術體位、入路、切口，手術步驟，術中注意事項，預后估計，麻醉和術中及術后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見及主持人小結意見。（5）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院38術前討論記錄（醫(yī)療機構不同病種不同？）刪減、修改內容：

（l）死亡病例討論記錄系指對死亡病例進行討論、分析意見的記錄。

（2）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員參加。

（3）討論在患者死亡一周內進行（特殊病例及時討論）。

（4）記錄內容

①討論日期、地點，主持人和參加人的姓名、職稱、職務，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。

②參加者發(fā)言記錄，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經驗教訓及本病國內外診治進展等。具體討論意見及主持人小結意見。（舊版：綜述或按發(fā)言人分列均可）

③記錄者簽名，主持人審閱并簽名。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院39死亡病例討論記錄修改內容：由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄，但需在橫行適中位置標明“術前小結”。內容包括：1．一般項目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號、住院號。2．病歷摘要：簡要病史、重要陽性及陰性體征。3．術前診斷。4．診斷依據(jù)：術前應完成的實驗室及器械檢查的結果，如有異常應描寫內容及數(shù)據(jù)。5．手術指征及病情評估：應結合病人病情提煉出本病例特點，列出其符合手術的指征。6．擬施手術名稱和方式，擬施手術日期。7．擬行麻醉方式。8．術前準備情況：術前病例討論有否進行，新開展手術、特殊手術的申請單是否審批，手術知情同意書是否簽訂，術前具體準備事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

(衛(wèi)生部原文)9．如術前小結系專印表格，則按表格項目要求認真填寫。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院40術前小結刪減、修改內容是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在手術后及時（當日、當班）完成。特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。

如系表格式專頁，按表格項目填寫。涉及多個?？漆t(yī)師同臺手術的復雜情況時，按照各個專科情況分別由各?？漆t(yī)師書寫各專科手術記錄。（新加的）2．記錄內容

（l）手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫(yī)師、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等基本項目。

（衛(wèi)生部原文）（2）手術經過（改動不多）消毒巾——無菌巾

舊版為“必須有術者簽名”2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院41手術記錄手術安全核查記錄4.新增內容：手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（衛(wèi)生部原文）

必須按照衛(wèi)生部《手術安全核查制度》的規(guī)定步驟完成手術安全核查的內容及流程，按照要求依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院42新增內容：手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（衛(wèi)生部原文）2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院43手術安全核查術后病程記錄修改內容

：1．術后病程記錄應另立專頁，并在橫行適中位置標明“術后記錄”。2．第一次術后病程記錄由手術者或第一助手于術后即時書寫。3．記錄內容應包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、引流物、術后處理措施、術后應特別注意觀察的事項等。4．術后病程記錄應連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。5．傷口愈合情況及拆線日期等應在術后病程記錄中反映。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院44達成共識！刪減、修改內容1．麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另立專頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、

手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（加了衛(wèi)生部內容）2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院45麻醉記錄及麻醉訪視記錄麻醉記錄及麻醉訪視記錄修改內容：局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測者外，可不填寫麻醉記錄單。2．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填寫。3．麻醉記錄應內容完整，隨時記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規(guī)范符號、縮寫及法定計量單位。4.麻醉記錄書寫內容及要求，具體內容參照《醫(yī)院麻醉科建設管理規(guī)范與操作常規(guī)》（第2版）2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院46刪減、修改內容：刪除了“麻醉前小結”麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。①內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、身高、體重、簡要病史及體格檢查、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（衛(wèi)生部內容）2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院47麻醉前訪視記錄刪減、修改內容：麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉后對患者進行隨訪應達到72小時，麻醉并發(fā)癥及處理情況應分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時內完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（衛(wèi)生部內容+舊版）2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院48麻醉后訪視記錄出院記錄修改內容：出（轉）院記錄改為出院記錄（6）出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復診時間及應注意事項；或轉院時病情及注意事項。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院49死亡記錄修改內容：1．死亡記錄指經治醫(yī)師對患者住院期間診療和搶救經過所作的記錄，應在患者死亡后及時完成（最遲不超過24小時）。2．死亡記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標明“死亡記錄”；正頁歸檔，附頁交患者近親屬，如系表格式專頁，按表格項目填寫。3．死亡記錄由經治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師審簽。4．記錄內容

（l）患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時間、住院天數(shù)。

（2）入院時情況：主要癥狀、體征，有關實驗室及器械檢查結果。

（3）診療經過：入院后病情演變及診治情況。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經過，死亡原因和死亡時間（具體到分鐘）。

（4）死亡診斷。（5）與患者近親屬商談尸檢的情況。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院50問題？刪減、修改內容：為保護醫(yī)患雙方的合法權益，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療美容服務管理辦法》，凡在臨床診治過程中，需行手術治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應對其履行告知義務，并詳盡填寫相關知情同意書。1．經治醫(yī)師或主要實施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風險等，并及時解答其咨詢。

2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院51知情同意書刪減、修改內容：2.知情同意書必須經患者或其近親屬、法定代理人、關系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關系人簽字的，應提供授權人的授權委托書、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復印件。其授權委托書及有效身份證明的復印件隨同知情同意書歸入病歷中保存。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院52知情同意書新增、刪減、修改內容：3.無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關系人簽署的各類知情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關系人的有效身份證明復印件并注明與患者的關系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護人簽署的各類知情同意書，必須提供有效身份證明復印件并注明與未成年患者的關系。4.知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機構應將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院53知情同意書保護弱勢群體！刪減、修改內容：5.手術知情同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施行手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。（衛(wèi)生部原文）2023/2/1東南大學附屬中大醫(yī)院54知情同意書新增內容