性咨詢和性治療

性咨詢和性治療

第一節(jié)

性咨詢與性治療的發(fā)展史定義：性咨詢和性治療是在心理分析治療和行為治療的理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的針對性功能障礙（包括部分性心理障礙）的咨詢治療手段和方法的總稱。特點(diǎn)：性咨詢和性治療是適應(yīng)新的“生理－心理－社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式而產(chǎn)生，通常不包括藥物、手術(shù)和理療等特定的醫(yī)學(xué)治療手段。重點(diǎn)：性功能障礙癥狀的克服和消除上，而不在于改變不良的心理和性領(lǐng)域之外的生活。也不包含器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的性功能障礙。一、心理分析階段弗洛伊德首先性本能是人類一切本能中最基本的東西，是維持個(gè)體生存和種族繁衍所不可或缺的一種能量，而性功能障礙是潛意識的內(nèi)心與婚姻沖突所引起的一種心理疾病。其次個(gè)人的性沖動(dòng)在童年受到壓抑和挫折，他成年的性行為與非道德聯(lián)系起來，在青春期開始加速的社會(huì)化過程就進(jìn)一步促進(jìn)這種聯(lián)系。再次一個(gè)成年人能否在沒有“依戀焦慮”的狀態(tài)下進(jìn)入成人相互關(guān)系，取決于本人早年相互關(guān)系的性質(zhì)和發(fā)展?fàn)顩r，尤其是與父母中異性方之間的關(guān)系程度。人格發(fā)展障礙理論：在人類性驅(qū)力/性沖動(dòng)有意識和潛意識的關(guān)系中，如果性沖動(dòng)被抑制，可以通過性功能障礙和其他癥狀表現(xiàn)出來。心理治療的目的就是使這些沖動(dòng)能夠通過成年性行為得以充分的表達(dá)。沙利文霍妮精神分析文化流派（社會(huì)學(xué)派）精神分析療法弗洛伊德精神分析文化流派的共同心理治療觀強(qiáng)調(diào)社會(huì)文化因素對性心理和性行為障礙中的發(fā)病作用。重視家庭環(huán)境及多年經(jīng)驗(yàn)在性心理疾病乃至人格形成中的巨大作用。強(qiáng)調(diào)性心理治療過程中自我整合和調(diào)節(jié)作用。需要長期、復(fù)雜的精神分析，耗時(shí)過長，療效不肯定，故逐漸退出性治療的主流地位。二、行為療法階段馬斯特斯約翰遜《人類性功能障礙》行為療法與心理療法截然不同：它的基礎(chǔ)是行為學(xué)和學(xué)習(xí)理論。行為治療流派的共同治療觀性問題的形成是人在成長過程中在學(xué)習(xí)過程中條件反射的形成或習(xí)慣的建立受到不應(yīng)該有的干擾。治療宗旨在于改變患者過去形成的錯(cuò)誤觀念和錯(cuò)誤行為方式，也就是對患者的性科學(xué)知識和觀點(diǎn)的再教育過程。將人類性行為視為是一種自然的本質(zhì)，性治療的重點(diǎn)在于使之適應(yīng)這種自然性，讓患者掌握針對自己性問題的特殊訓(xùn)練方法與性技巧－性感集中訓(xùn)練。只重視癥狀的消除，不對心理進(jìn)行應(yīng)有的探索，對病因的研究有限，遠(yuǎn)期療效欠佳。性感集中訓(xùn)練－勃起功能障礙和早泄的首要性心理治療手段非生殖器性感集中訓(xùn)練：雙方裸體，互相觸摸、愛撫、親吻，但不接觸生殖器。通過非語言的交流來克服焦慮和恐懼心理，逐漸激發(fā)性感，最終激發(fā)性欲。生殖器性感集中訓(xùn)練：已經(jīng)過1－2周的非生殖器性感集中訓(xùn)練之后，以觸摸和愛撫性器官為主，以達(dá)到勃起為度，不應(yīng)急于插入，以充分建立勃起的信心。陰莖插入訓(xùn)練：使陰莖插入陰道并維持勃起，不應(yīng)有其他任何動(dòng)作，即插入訓(xùn)練不在于要完成一次完整的性生活，應(yīng)讓女方占主動(dòng)。三、新性治療階段卡普蘭《新性治療》新性治療論的治療觀將性反應(yīng)定義為三組，即性欲期、興奮期和高潮期，進(jìn)一步區(qū)分了造成性障礙的近期或遠(yuǎn)期心理原因。近因是指新發(fā)生的抑制性機(jī)制，如操作焦慮；遠(yuǎn)因是指幼童時(shí)期潛意識沖突。性癥狀是抵制潛意識沖突的防御機(jī)制，其基本源于焦慮，而焦慮可以以不同的方式在性欲期、性興奮期和性高潮期表現(xiàn)出來。注重心理動(dòng)力技術(shù)和行為技術(shù)的協(xié)調(diào)與平衡，性治療的目標(biāo)是有限的，主要目的是緩解患者的癥狀，盡可能不涉及病人的內(nèi)心沖突和人際交往挫折。既避免了心理治療的冗長過程又克服了行為治療不注重內(nèi)心沖突，大大提高了臨床療效。四、多樣化階段反應(yīng)了人類對性治療的普遍需求反應(yīng)了各種治療都有自身局限性

第二節(jié)

性咨詢與性治療的基本原則性咨詢：是由從事這項(xiàng)工作的專業(yè)人員向來訪者提供某種方式的服務(wù)，幫助他們應(yīng)付在性方面遇到的種種困難。聽患者傾訴焦慮、不和諧。使患者獲得充分的性知識。尋找解決性問題的對策。提高患者對性關(guān)系適應(yīng)力。性咨詢的特點(diǎn)性咨詢不是看病和治療，專業(yè)人員和來訪患者是平等關(guān)系，不象醫(yī)生對病人那樣具有權(quán)威性。性咨詢不是一般的談話和聊天，需要建立來訪者對專業(yè)人員的特殊人際關(guān)系，需要共情以鞏固這種關(guān)系。性咨詢不是在大庭廣眾下進(jìn)行的，宜在安靜、安全、安寧的咨詢室里進(jìn)行，要嚴(yán)格保密。性咨詢建議夫妻或配偶同時(shí)進(jìn)行，專業(yè)人員可以觀察夫妻之間的心理動(dòng)力學(xué)變化，利于他們共同接受建議。性治療：傳統(tǒng)性治療在解決患者性問題時(shí)往往不考慮患者和伴侶的親昵關(guān)系，而新的性治療治療是把患者性功能障礙的原因定位于患者當(dāng)前性際遇所體驗(yàn)到的操作焦慮。操作焦慮：是指患者由于在性活動(dòng)中擔(dān)心失敗而產(chǎn)生的自我觀察和監(jiān)視的情緒反應(yīng)，又稱旁觀者焦慮。性咨詢和性治療：不能嚴(yán)格分開，患者存在的問題可以是觀念、心理問題，也可以是完全的醫(yī)學(xué)問題。現(xiàn)代性治療的基本原則共同參與專業(yè)醫(yī)師通過詢問和檢查患者的性態(tài)度和性行為，找出問題，制定治療目標(biāo)，注重患者對性和性樂趣所持的消極態(tài)度。積極消除患者的操作焦慮，鼓勵(lì)患者感受伴侶間的性享樂，不應(yīng)為性治療制定任何既定的目標(biāo)。醫(yī)生為患者設(shè)計(jì)在家庭條件下實(shí)施針對性很強(qiáng)的性感集中訓(xùn)練作業(yè)，以改變患者以往的性行為偏差和錯(cuò)誤方式，加強(qiáng)對性感受、性需求和性技巧的有效交流。醫(yī)生要批改作業(yè)，然后進(jìn)一步設(shè)計(jì)新的訓(xùn)練作業(yè)。醫(yī)生要積極鼓勵(lì)患者努力改變既往具有破壞性的性生活方式和性角色，使患者在咨詢和治療中又足夠的時(shí)間進(jìn)行充分的交流和提問。醫(yī)生對患者的訓(xùn)練作業(yè)不能一成不變，要使病人在不斷積累性科學(xué)的基礎(chǔ)上，能夠不斷認(rèn)清自己在性態(tài)度中的偏差問題，以便醫(yī)生采取更有針對性的治療。第三節(jié)現(xiàn)代性咨詢與性治療的主要方法綜合治療為主研究表明：有1/3－1/2的性咨詢和治療學(xué)家認(rèn)為性的咨詢和治療實(shí)踐是折衷主義的或綜合主義的。因此不拘泥于學(xué)派，旨在追求更高的療效和更好的服務(wù)。實(shí)踐過程中，性咨詢和治療所表現(xiàn)出來的復(fù)雜性和操作上的難度。具體的派別和療法一、行為治療1、背景和理論基礎(chǔ)心理動(dòng)力學(xué)派行為主義學(xué)派人本主義學(xué)派人的一切都是學(xué)習(xí)而來的，“疾病行為”本質(zhì)上是由于錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)而導(dǎo)致的失調(diào)行為和結(jié)果。行為治療就是借助特定的方法和技術(shù)消除學(xué)到的“疾病行為”，建立正當(dāng)行為方式。2、治療基本原理經(jīng)典條件反射操作性條件反射模仿學(xué)習(xí)原理（1）經(jīng)典條件反射原理非條件反射引起特定反應(yīng)的刺激稱非條件刺激，由非條件刺激引起的反射稱非條件反射。由人為因素造成引起特定反應(yīng)的刺激稱條件刺激，由條件刺激引起的反射稱條件反射。條件反射條件情緒反應(yīng)男孩對黃毛狗產(chǎn)生恐懼反應(yīng)，稱為恐懼條件反應(yīng)相似的條件刺激引起相同的條件反應(yīng)。條件反射泛化條件反射消退當(dāng)條件刺激反復(fù)出現(xiàn)而非條件刺激不出現(xiàn)時(shí)。（2）操作條件反射原理斯金納箱主動(dòng)做出一定的動(dòng)作得到強(qiáng)化而建立起的條件反射稱操作條件反射。正性和負(fù)性強(qiáng)化隨著行為的發(fā)生，出現(xiàn)了對該個(gè)體有利的結(jié)果，這個(gè)結(jié)果的增加導(dǎo)致該行為的增強(qiáng)。隨著行為的發(fā)生，移除了對個(gè)體不利的結(jié)果，導(dǎo)致該行為增強(qiáng)。行為消失行為消失發(fā)生在先前被強(qiáng)化的行為不再得到強(qiáng)化的時(shí)候，結(jié)果是行為的減少和停止。操作性行為和反應(yīng)性行為消失爆發(fā)：行為消失前所經(jīng)歷的現(xiàn)象。指得不到強(qiáng)化的行為在頻率、強(qiáng)度和維持時(shí)間上暫時(shí)增加或出現(xiàn)異常行為。由行為結(jié)果所控制，同時(shí)包含了對結(jié)果的處理。由前提因素控制，同時(shí)包含了對前提的處理。（2）模仿學(xué)習(xí)原理華生學(xué)習(xí)理論通過試驗(yàn)，華生認(rèn)為：行為是學(xué)習(xí)的結(jié)果，所有的行為都是通過條件反射的方式學(xué)習(xí)來的。模仿學(xué)習(xí)理論學(xué)習(xí)的產(chǎn)生是通過模仿過程而獲得的。雖然個(gè)體通過簡單的觀察學(xué)會(huì)某些行為，但為使個(gè)體運(yùn)用這些行為，必須運(yùn)用強(qiáng)化手段。模仿學(xué)習(xí)的步驟進(jìn)一步演示和給以反饋，直到模仿者在各種相關(guān)情景中都能表現(xiàn)正確的行為。示范指導(dǎo)演習(xí)反饋影響模仿學(xué)習(xí)的因素被模仿者的特征與模仿者相似，則模仿學(xué)習(xí)其行為的可能性就越大；被模仿者知名度越高，則模仿越有可能發(fā)生。模仿者的某些特征，如具有依賴型、缺乏安全感、易于接受暗示等特征的情況下，模仿越有可能發(fā)生。模仿者的參與程度，主動(dòng)參與比被動(dòng)觀察更有利于模仿的發(fā)生。3、性行為治療的機(jī)制（1）性問題的形成機(jī)制行為治療學(xué)派認(rèn)為：性問題的形成是人在成長過程中在學(xué)習(xí)過程中條件反射的形成或習(xí)慣的建立受到不應(yīng)有的干擾，以及不恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)，不良認(rèn)識的建立等因素造成，是一種習(xí)得的行為，可以通過行為治療的方法重新學(xué)習(xí)的。強(qiáng)奸偶遇性問題被斥責(zé)社會(huì)文化家庭教育（2）性行為治療的基本原則沃爾帕于1958年創(chuàng)立了源于學(xué)習(xí)理論的行為治療。未受過充分的教育或受到不適當(dāng)?shù)腻e(cuò)誤教育。經(jīng)學(xué)習(xí)獲得的或經(jīng)重新學(xué)習(xí)獲得的。性反應(yīng)是自然非條件性的反應(yīng)。性功能障礙是學(xué)習(xí)獲得的抑制。（3）性行為治療的基本過程調(diào)查病情、病因、性心理發(fā)育、人格特征、婚姻狀況、性態(tài)度和性行為方式等，進(jìn)行必要的行為觀測記錄和行為分析。根據(jù)行為治療的基本原理（經(jīng)典條件反射，操作條件反射、模仿學(xué)習(xí)）對不同的性問題設(shè)計(jì)出針對性、科學(xué)性、可操作性、可觀察性的行為治療方法（行為處方）進(jìn)行治療。開始階段主要是緩解焦慮，隨后是行為重建，評估治療過程和治療效果，適時(shí)調(diào)整方案。4、行為治療基本方法（1）系統(tǒng)脫敏法——20世紀(jì)40年代末，沃爾普通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：讓一個(gè)可以引起患者焦慮的刺激因素反復(fù)在患者面前暴露，同時(shí)讓患者全身放松予以對抗，從而使這一刺激因素失去引起焦慮的作用。（2）現(xiàn)實(shí)脫敏法（接觸脫敏法）類似于系統(tǒng)脫敏療法，只是病人是逐漸暴露在真實(shí)的而非想象的真實(shí)事件之中。在治療恐懼和恐怖癥上現(xiàn)實(shí)脫敏法要優(yōu)于系統(tǒng)脫敏法，現(xiàn)實(shí)生活中證實(shí)的成功要超過想象的，而且成功容易被強(qiáng)化。（3）放松訓(xùn)練自律性神經(jīng)興奮軀體反應(yīng)：肌肉緊張、心跳加快、呼吸加快，手足發(fā)冷。放松訓(xùn)練的軀體反應(yīng)：減輕肌肉緊張，減慢呼吸和心跳節(jié)律，使手足溫暖。具體訓(xùn)練方法有：漸進(jìn)式肌肉松弛法腹式呼吸法注意力集中訓(xùn)練法行為放松訓(xùn)練法（4）沖擊療法（滿灌療法）把能引起患者極大恐懼的刺激暴露給患者，置他于極恐怖的場景，圖物極必反的效果，從而消除其恐怖情緒。本法比脫敏療法簡捷，它是迅猛的引起患者極強(qiáng)烈的焦慮或恐懼反應(yīng)，不再予以強(qiáng)化，最后迫使導(dǎo)致強(qiáng)烈情緒反應(yīng)的內(nèi)部動(dòng)力因素逐漸減弱乃至消失，情緒反應(yīng)隨之減輕或消除，即消退性抑止使用注意：患者心理承受能力、生理健康狀況、實(shí)施條件，安全措施。否則有負(fù)面作用。（5）厭惡療法通過附加某種刺激的方法，使患者再進(jìn)行不適當(dāng)行為時(shí)，同時(shí)產(chǎn)生令人厭惡的心理或心理反應(yīng)。反復(fù)實(shí)施，使患者與不適當(dāng)行為建立條件反射聯(lián)系，因此取消刺激后患者仍會(huì)因?yàn)闂l件反射的存在而放棄不適當(dāng)?shù)男袨椤３Ｓ脜拹捍碳ぃ弘姶碳?、催吐藥，?qiáng)烈光線、尖銳的噪聲、針刺、憋氣、羞辱等。（6）內(nèi)隱致敏法當(dāng)患者欲實(shí)施合或正在實(shí)施不良行為時(shí)，在想象中主動(dòng)呈現(xiàn)某種可怕或令人厭惡的形象，致使兩者形成條件反射，達(dá)到控制行為的治療目的。本法的療效不如直接的厭惡刺激，因?yàn)橄胂蟮膮拹捍碳るy以生動(dòng)逼真，故而厭惡體驗(yàn)不深刻。本法的負(fù)面作用也不如厭惡療法，因?yàn)榉钦鎸?shí)的刺激不如真實(shí)刺激印象鮮明，而且想象的刺激可以到自己所不能接受時(shí)自行終止。（7）認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是通過矯正患者的思想、信念和態(tài)度，改變患者的行為，達(dá)到治療的目的。斯金納人們的思考也是一種行為，即內(nèi)部言語的行為，它與外部言語行為——說話并無本質(zhì)區(qū)別。認(rèn)知行為療法超越了經(jīng)典行為療法的定義，它通過解決內(nèi)部的言語行為和想象活動(dòng)，達(dá)到改變外部行為的目的，它仍是依據(jù)條件反射學(xué)說。幾種著名的認(rèn)知行為療法埃利斯合理情緒療法情緒對某種刺激的反應(yīng)之間有一個(gè)重要的中間過程——認(rèn)識。治療過程在于發(fā)掘和了解認(rèn)識，使患者學(xué)會(huì)觀察自己的思維、情感和行為，最終能夠改變非理性信念，達(dá)到改變情緒和行為的目的。貝克認(rèn)知療法情緒障礙的認(rèn)識模型包含淺層的負(fù)性自動(dòng)想法和深層的功能失調(diào)性假設(shè)，而這種假設(shè)可為日后某種嚴(yán)峻的生活事件所激活，從而產(chǎn)生大量負(fù)性自動(dòng)想法。治療在于讓病人認(rèn)識并能察覺自己的負(fù)性自動(dòng)想法，自行驗(yàn)證假設(shè)。與認(rèn)知行為療法相關(guān)的重要認(rèn)識認(rèn)知治療是向患者提供信息和教育策略的延伸，但它把注意力直接放在改正患者認(rèn)識過程中的消極態(tài)度目標(biāo)上，改變患者內(nèi)心世界早已生成的、根深蒂固的思維模式和消極觀念。認(rèn)知治療是性治療醫(yī)師的重要手段，也是使用最多的理論和方法，患者對此方法的接受程度也較其他方法多。認(rèn)知治療的關(guān)鍵是對具體方法和時(shí)機(jī)的選擇，要根據(jù)患者的具體情況來定奪。（8）生物反饋法米勒1960年通過用主觀意志控制自主神經(jīng)研究，利用操作條件反射的方法引出自主神經(jīng)活動(dòng)，使生物反饋法成為現(xiàn)實(shí)。將個(gè)體在通常情況下不能意識到的體內(nèi)生理功能加以描記，受試者根據(jù)反饋信號的變化了解并學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)自己體內(nèi)不隨意的內(nèi)臟和軀體功能，促使相應(yīng)生理功能恢復(fù)。反饋儀（9）陽性強(qiáng)化法（獎(jiǎng)勵(lì)法）行為是通過學(xué)習(xí)獲得的，一個(gè)學(xué)到的行為持久是因?yàn)楸凰慕Y(jié)果所強(qiáng)化，陽性療法便是為了建立并維持一種需要的行為（目標(biāo)行為）設(shè)立相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)手段作為該行為的結(jié)果使之得以強(qiáng)化的療法。強(qiáng)化物代幣療法精神療法二、綜合治療綜合治療的含義醫(yī)師首先要選擇適合于患者的特定方法，挑選不同的治療理論和技巧，把不同的理論和方法結(jié)合成一個(gè)整體。這些理論和方法必須有實(shí)用效果，能使臨床醫(yī)生在面臨各種實(shí)際問題時(shí)能靈活有效的加以應(yīng)用。這些理論和方法能幫助醫(yī)師對患者的性問題的性質(zhì)有一個(gè)全面的理解，包括其與社會(huì)、家庭、人際等各方面的相互關(guān)系和作用。綜合治療所面對的性問題性焦慮體諒感危機(jī)性對象選擇性發(fā)育是否正常手淫是否正當(dāng)性心理障礙性偏好障礙性身份障礙性功能障礙勃起功能障礙性欲異常綜合治療的治療目標(biāo)和策略性內(nèi)容行為感覺幻想情緒相互關(guān)系的追蹤和解決隨機(jī)應(yīng)變是綜合治療的基本策略三、陰莖海綿體內(nèi)藥物注射與心理及行為治療相結(jié)合診斷和治療男性勃起功能障礙的一種方法，采用向陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性物質(zhì)（具有擴(kuò)張動(dòng)脈血管的藥物）使得陰莖勃起。海倫.卡普蘭認(rèn)為：這種注射治療有助于克服患者對性治療的阻力，反過來，性治療也可以克服對注射的阻力。陰莖海綿體內(nèi)藥物注射治療的意義對于渴望治療但又尋找各種借口破壞治療的患者，注射造成的勃起可以克服他們的阻力。克服對治療結(jié)果的畏懼，他們對勃起既渴望又畏懼?；瘜W(xué)勃起將使病人面對所畏懼反應(yīng)。對畏懼注射的人，不能交流的人或太關(guān)心自己表現(xiàn)的人可增強(qiáng)其自信心，懷疑性感集中訓(xùn)練的患者可以通過此法消除疑慮。對于伴侶也有幫助，因?yàn)閷﹃栶裟凶哟嬖谠购迶骋獾陌閭H對性治療存在阻力，總是覺得自己對男性缺乏吸引力。四、催眠療法運(yùn)用心理暗示的方法使患者的心理意識活動(dòng)的狀態(tài)進(jìn)入催眠狀態(tài)，然后治療者對患者進(jìn)行治療的方法?；颊哌M(jìn)入催眠狀態(tài)后，將在催眠師的暗示下暴露處內(nèi)心底的真實(shí)想法，被壓抑的感情和早已遺忘的經(jīng)歷。隨后催眠師對患者存在的心理障礙進(jìn)行解釋和誘導(dǎo)并予以糾正。催眠療法在治療中的應(yīng)用，無論是西方還是中國均存在爭議，其效果