室性心動過速的癥狀、心電圖表現(xiàn)、診斷標準和鑒別方法

室性心動過速的癥狀、心電圖表現(xiàn)、診斷標準和鑒別方法室性心動過速（VT）是寬QRS波心動過速的最常見原因，是死亡率較高的疾病。急診面對寬QRS波心動過速時所做出正確的診斷以及相應的處理顯得尤為重要。室速的診斷標準是典型室速根據(jù)發(fā)作時的心電圖或動態(tài)心電圖結合其基礎心臟情況即可以診斷。癥狀室速的臨床表現(xiàn)與室速發(fā)作時的心室率、持續(xù)時間、基礎心臟病和心功能狀態(tài)有關。非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）有時可以沒有癥狀，持續(xù)性單形性室性心動過速（SMVT）發(fā)作時常伴有血液動力學障礙或低血壓、心絞痛、暈厥等。室顫或無脈性室速是心臟驟停的常見形式。心電圖表現(xiàn)圖1QT間期正常的多形室速心電圖表（1）3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。（2）QRS波形態(tài)畸形，時限>0.12s，ST-T波方向與QRS波主波方向相反。根據(jù)QRS波形態(tài)分為單形或多形室速。（3）心室率通常為100~250次/分。（4）心房獨立活動與QRS波無固定關系，形成房室分離。（5）部分患者可見心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳至心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波。室性融合波的QRS形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲和室性融合波的存在為診斷室速提供重要依據(jù)。（6）室顫的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波、ST段與T波。（7）室速/室顫風暴：是指24h內(nèi)自發(fā)的室速/室顫≥3次。圖2室顫的心電圖表現(xiàn)圖3室速電風暴心電圖表現(xiàn)室速和寬QRS型室上速鑒別寬QRS型室上速包括室上性心動過速伴束支阻滯、室內(nèi)差異性傳導以及房室正路逆?zhèn)餍虯VRT。1.鑒別診斷的原則（1）首先判斷血液動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接電復律。（2）血液動力學穩(wěn)定者，詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動過速，極可能為室速。（3）通過12導聯(lián)心電圖尋找房室分離證據(jù)。若有房室分離（圖4），則可明確為室速。若無房室分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室速處理。圖4房室分離的心電圖表現(xiàn)2.鑒別方法（1）使用特征性的心電圖表現(xiàn)進行快速判斷①是否存在房室分離（圖4），房室分離診斷室速的特異性高達100%，但敏感性差。②是否存在無人區(qū)電軸（圖5）：無人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導聯(lián)QRS波的主波均為負向。無人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎為100%，但該標準對右心室室速無效。

圖5無人區(qū)電軸③是否存在胸前導聯(lián)QRS波同向性（圖6）：胸前導聯(lián)QRS波同向性是指心動過速發(fā)生時，12導聯(lián)心電圖V1~V6導聯(lián)的QRS主波均直立或均為負向。圖6胸前導聯(lián)QRS波同向性心電圖表現(xiàn)（2）aVR單導聯(lián)法

圖7aVR單導聯(lián)診斷室性心律失常流程①aVR導聯(lián)初始是否呈R波，在aVR導聯(lián)QRS波呈R或RS診斷為室速，如呈qR型進入下一步。②QRS起始r波或q波寬度>40ms，診斷室速。③QRS負向波起始有頓挫則診斷為室速。④起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動速率比（Vi/Vt），通過測量體表心電圖電壓來計算（QRS波起始后移40ms處測得電壓絕對值為Vi，QRS終點前移40ms處測得電壓絕對值為Vt）。Vi/Vt≤1診斷為室速，否則為室上性心動過速。（3）Brugada四步法①若發(fā)現(xiàn)房室分離，則診斷室速；否，轉下一步。②若aVR導聯(lián)起始為R波，則診斷室速；否，轉下一步。③若QRS波型不是束支或分支阻滯圖形，則診斷室速；否，轉下一步。④Vi/Vt>1提示室上性心動過速，Vi/Vt≤1提示室速。（4）Vereckei四步法①是否存在房室分離，是，診斷室速；否為室上性心動過速。②aVR導聯(lián)，QRS波呈R型或RS型，是，診斷室