呼吸系統(tǒng)(贛州市人民醫(yī)院田云生)

123第三章呼吸系統(tǒng)第一節(jié)檢查技術(shù)一、X線檢查1、胸部X線攝影（1）正位(后前位)\側(cè)位（患側(cè)胸壁靠片）（2）斜位2、胸部透視3、特殊檢查

高仟伏攝影（電壓不低20KV，5mAs-7mAs4、造影檢查

的攝影），由于DR、CT及MR的應(yīng)用，少用。4二、超聲檢查三、CT檢查1、平掃檢查2、增強(qiáng)檢查3、后處理技術(shù)：4、能譜CT四、MRI檢查1、平掃檢查2、增強(qiáng)檢查a、薄層面重組技術(shù)b、多平面重組技術(shù)c、支氣管樹聲像d、CT仿真內(nèi)鏡e、肺結(jié)節(jié)分析技術(shù)5第二節(jié)正常影像學(xué)表現(xiàn)一、X線檢查1、胸廓（1）胸壁軟組織：①胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶（3-5mm）；②胸大??；③乳房及乳頭（2）骨性胸廓①胸椎；②肋骨第6肋骨前端相當(dāng)于第10肋骨后端的高度。變異有頸肋、杈狀肋及肋骨融合；③胸骨；④鎖骨；⑤肩胛骨（3）胸膜62、肺（1）肺野橫的劃分：分別在第2、4肋骨前端下緣引一水平線，分為上、中、下三野。縱的劃分即將肺部分為內(nèi)、中、外三帶。肺尖區(qū)及鎖骨下區(qū)。（2）肺門：肺門主要由肺動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈、伴行支氣管及肺靜脈構(gòu)成。正位位于兩肺中野內(nèi)帶第2-5前肋間處，左側(cè)比右側(cè)高1-2cm。（3）肺紋理肺門向外呈放射分布的樹枝影，稱為肺紋理。肺紋理由肺動(dòng)脈、肺靜脈組成，其中主要是肺動(dòng)脈分支、支氣管、淋巴管及少量間質(zhì)組織參與。圖17（4）肺葉、肺段、肺小葉：肺葉與肺野是兩個(gè)不同的概念肺小葉由小葉核心、小葉實(shí)質(zhì)和小葉間隔組成。小葉核心主要是小葉肺動(dòng)脈和細(xì)支氣管，小葉實(shí)質(zhì)為小葉核心的外圍結(jié)構(gòu)，小葉間隔由疏松結(jié)締組織組成內(nèi)有小葉靜脈及淋巴管走行。直徑約為10-25mm。每個(gè)小葉由3-5個(gè)呼吸小葉（又稱腺泡）構(gòu)成。呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡為肺的氣體交換部分。

①肺葉；②肺段；③肺小葉單個(gè)肺小葉實(shí)變可表現(xiàn)為1-2cm的片狀影，一個(gè)腺泡的直徑為4-7mm(5)氣管、支氣管3、縱隔4、橫膈圖3A圖3B圖2A圖2B8二、CT檢查縱隔窗、肺窗1、胸壁2、縱隔前縱隔有胸腺組織、淋巴組織、脂肪組織和結(jié)締組織。中縱隔為心臟、主動(dòng)脈及氣管所占據(jù)的部位。后縱隔為食管前緣之后，胸椎旁及椎旁溝的范圍3、肺右、左肺門葉間裂肺段肺小葉：高分辨力CT可顯示肺小葉呈不規(guī)則的多邊形或截頭錐體形，底朝向胸膜，尖指向肺門，其直徑約為10-25mm。4、橫膈圖3C910正常CT層面（肺窗）11正常CT層面（肺窗）12正常CT層面（縱隔窗）13三、MRI檢查1、胸壁

胸壁肌肉在T1WI和T2WI上均呈較低信號，肌腱、韌帶、均呈低信號。2、縱隔胸腺呈均質(zhì)的信號影3、肺正常肺野基本呈黑影，應(yīng)用快速梯度回波序列，肺動(dòng)、肺靜脈均呈高信號。4、橫膈

14第三節(jié)基本病變表現(xiàn)一、肺部病變1、支氣管阻塞病因、程度、時(shí)間不同分（1）阻塞性肺氣腫過度充氣、異常擴(kuò)大（2）阻塞性肺炎（3）阻塞性肺不張肺組織萎陷2、肺實(shí)變?yōu)榻K末以遠(yuǎn)的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細(xì)胞或組織所代替。常見的病理組織改變?yōu)檠仔詽B出、水腫液、血液、肉芽組織或腫瘤組織。支氣管氣像或空氣支氣管征15右上葉肺不張右下葉肺不張左上葉肺不張右中葉肺不張16右上葉肺不張17左上葉肺不張18肺實(shí)變-肺炎193、空洞與空腔前者是壞死組織排出后形成，后者是生理腔隙的病理性擴(kuò)大。在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上?？斩词欠尾考膊〕Ｒ姷挠跋駥W(xué)表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點(diǎn)。在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣?。空洞根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實(shí)變內(nèi)的空洞。20在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上?？斩词欠尾考膊〕Ｒ姷挠跋駥W(xué)表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點(diǎn)。在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣??？斩锤鶕?jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實(shí)變內(nèi)的空洞。肺部空洞（樣）病灶的影像診斷21肺癌性空洞肺膿腫-空洞結(jié)核性空洞空洞與空腔22周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞)23肺結(jié)核24肺膿腫25曲霉菌病空洞

2627血原性多發(fā)性肺膿腫：

由金黃色葡萄球菌敗血癥所致。

28囊狀支氣管擴(kuò)張肺大泡空腔-先天性支氣管肺囊腫空洞與空腔294、結(jié)節(jié)與腫塊≤3cm者為結(jié)節(jié)＞3cm者為腫塊孤立性肺結(jié)節(jié)(solitarypulmonarynodule,SPN)的處理與對策30結(jié)節(jié)、腫塊315、網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影肺間質(zhì)的病理改變可以是滲出或漏出，炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞浸潤，纖維結(jié)締組織或肉芽組織增生。6、鈣化病理上屬于變質(zhì)性病變，一般發(fā)生退行性變或壞死組織內(nèi)。32肺間質(zhì)示意圖—支氣管、血管周圍、肺泡間隔、小葉間隔。間質(zhì)纖維化網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影左上肺局限性纖維化—慢性炎癥、肺結(jié)核愈合后果33鈣化34二、胸膜病變1、胸腔積液（1）游離性胸腔積液（2）局限性胸腔積液包裹性胸腔積液葉間積液、肺底積液2、氣胸與液氣胸3、胸膜肥厚、粘連及鈣化4、胸膜腫塊三、縱隔病變縱隔增寬縱隔移位3536四、氣管、支氣管異物耳鼻喉科常見急癥；分內(nèi)源性和外源性；前者指呼吸道內(nèi)有假膜、干痂、血塊、干酪樣物；一般所指的氣管、支氣管異物屬外源性能；多發(fā)于5歲以下兒童。常見異物：A、植物性異物B、礦物性異物

C、動(dòng)物性異物臨床與病理：主要病理改變：機(jī)械性阻塞、氣道傷刺激、繼發(fā)感染。37異物各類和停留部位種類：花生、瓜子、豆類等以及玩具等停留部位：右側(cè)主支氣管管腔粗、短、直，故異物易落入右側(cè)。38支氣管異物-活瓣性作用（圖）吸氣相呼氣相39CT仿真內(nèi)窺鏡4041第四節(jié)疾病診斷一、支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）指支氣管內(nèi)徑呈不可逆的異常擴(kuò)大，支氣管擴(kuò)張一般發(fā)生在3－6級分支，好發(fā)于兒童和青壯年。[臨床與病理]先天性：①支氣管壁破壞；②支氣管內(nèi)壓改變；③外在牽引。后天性：①先天性免疫球蛋白缺乏；②肺囊性纖維化；③纖毛無運(yùn)動(dòng)綜合征。形態(tài)分型：①柱狀型；②曲張型；③囊狀型。三個(gè)主要癥狀：咳嗽、咳痰、咯血。42[影像學(xué)表現(xiàn)]X線：①肺紋理增多、增粗、排列紊亂；②肺內(nèi)炎癥；③肺不張④囊狀或蜂窩狀影：直徑為0.5-3cm；⑤局限性胸膜增厚粘連。支氣管造影：①柱狀擴(kuò)張病變部位主要在亞段支氣管及其分支②囊狀擴(kuò)張病變多侵犯5-6級以下支氣管③靜脈曲張型擴(kuò)張支氣管粗細(xì)不均，管腔形態(tài)不規(guī)則，末端呈囊狀增寬。高分辨力CT：支氣管壁增厚，管腔增寬，可見“軌道征”、“印戒征”、“念珠狀”、“葡萄串狀”、“指狀征”。

正常時(shí)，肺動(dòng)脈直徑稍大于伴行的同級支氣管，當(dāng)表現(xiàn)為相反時(shí)則表明支氣管擴(kuò)張。圖4A圖4B圖4C(Kartagener)432.囊狀支氣管擴(kuò)張4445二、肺炎（pneumonia）（一）大葉性肺炎（lobarpneumonia）

大葉性肺炎為細(xì)菌引起的急性肺部炎癥，主要致病菌為肺炎雙球菌。[臨床與病理]青壯年常見，病理上分：①充血期；②紅色肝變期③灰色肝變期④消散期[影像學(xué)表現(xiàn)]X線、CT：充血期無明顯異常X線征象，或僅有病變區(qū)局限性肺紋理增粗，實(shí)變期表現(xiàn)為密度均勻的致密陰影，病變區(qū)的肺血管影通常被遮蓋，并可見支氣管征或空氣支氣管氣像。消散期表現(xiàn)為實(shí)變陰影的密度降低。吸收從邊緣開始，多數(shù)為普遍吸收，使病變呈散在、大小不一和分布不規(guī)則的斑片狀影。

[診斷與鑒別診斷]須鑒別：①肺不張；②阻塞性肺炎；③大葉性干酪性肺炎。圖546（二）小葉性肺炎(lobuarpneumonia)

小葉性肺炎又稱支氣管肺炎，多見于嬰幼稚兒、老年和極度衰弱的患者或手術(shù)后并發(fā)癥。[臨床與病理]多由支氣管炎和細(xì)支氣炎發(fā)展而來。肺泡病變以小葉支氣管為中心，經(jīng)過終末細(xì)支氣管延及肺泡，在支氣管和肺泡內(nèi)產(chǎn)生炎性滲出物。[影像學(xué)表現(xiàn)]X線、CT：①病變多見于兩肺中下野的內(nèi)、中帶。②肺紋理增多、增粗且模糊。③沿支氣管分布的斑點(diǎn)狀。密度增高影，邊緣較淡且模糊不清，可融合成片狀或大片狀。④可形成空洞，有時(shí)可見肺氣囊。⑤可見病變區(qū)內(nèi)肺不張的致密影。⑥肺氣腫⑦可完全吸收。久不消散的支氣管肺炎可引起支氣管擴(kuò)張，演變成機(jī)化性肺炎。CT見局部支氣管血管束增粗，大小不等的結(jié)節(jié)狀影或邊緣模糊的片狀影，偶見空洞。對遷延或反復(fù)發(fā)作者，CT可發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張圖64748（三）間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumonia)

以肺間質(zhì)為主的肺炎，多見于嬰幼兒，常繼發(fā)于麻診、百日咳或流行性感冒等急性傳染病。[臨床與病理]主要為小支氣管壁及肺間質(zhì)的炎性細(xì)胞浸潤，炎癥可沿淋巴管擴(kuò)散引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎（主要累及支氣管和血管周圍、肺泡間隔、肺泡壁、小葉間隔等肺間質(zhì)，而肺泡則很少或不被累及）[影像學(xué)表現(xiàn)]X線、CT：常同時(shí)累及兩肺，以中下肺野內(nèi)中帶顯著。表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，交織成網(wǎng)狀或小斑片狀影。肺門周圍間質(zhì)內(nèi)炎性浸潤，可使肺門密度增高，輪廓模糊、結(jié)構(gòu)不清。嬰幼兒多表現(xiàn)為彌漫性肺氣腫。[診斷與鑒別診斷]須與支氣管肺炎鑒別。圖749（三）肺膿腫(lungabscess)

系不同的病原菌引起的肺部壞死性炎性疾病。感染途徑有吸入性、血源性和鄰近器官感染直接蔓延。[臨床與病理]分泌物-終末細(xì)支氣管或呼吸性支氣管-炎變和壞死-穿破支氣管進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)-引起肺組織壞死及反應(yīng)性滲出。慢性可有杵狀指（趾）。[影像學(xué)表現(xiàn)]X線：在急性期炎癥階段，表現(xiàn)呈較大片狀的致密陰影，密度較均勻，邊緣模糊。病變中心組織發(fā)生壞死液化后，則在致密的實(shí)變區(qū)中出現(xiàn)含有液平的空洞，壁內(nèi)緣可光滑或略不規(guī)整。慢性肺膿腫，周圍炎性浸潤大部分部分吸收，纖維結(jié)締組織增生，表現(xiàn)為洞壁較厚的空洞，可有或無液平，周圍有紊亂的條新狀及斑片狀陰影。肺膿腫痊愈后可以不留痕跡，或留有少量的纖維條索影。50CT：病變早期表現(xiàn)為較大片狀高度陰影，多累及一個(gè)肺段或兩個(gè)肺段的相鄰部分。肺窗上病灶胸膜側(cè)密度增高而均勻，肺門側(cè)密度多較淡且不均勻，病灶鄰近葉間胸膜處邊緣清楚銳利，其他處則模糊?？v隔窗內(nèi)見充氣支氣管征。增強(qiáng)顯示病灶內(nèi)未壞死部分不同程度的強(qiáng)化，而壞死不強(qiáng)化。如形成膿腫壁，可見明顯環(huán)狀強(qiáng)化。慢性肺膿腫：周圍可有較廣泛纖維條索影和胸膜增厚，支氣管走行不規(guī)則，可有支氣管擴(kuò)張及肺氣腫表現(xiàn)。血源性肺膿腫多為兩肺多發(fā)性結(jié)節(jié)狀或片狀密度增高影，邊緣模糊。其內(nèi)液化壞死呈低密度，或出現(xiàn)空洞?？刹l(fā)胸膜病變。MRI：肺膿腫早期，肺內(nèi)可見T1WI上呈中等信號，T2WI呈高信號。空洞內(nèi)氣體呈極低信號。液體在T1WI上呈低信號或中等信號，T2WI早呈高信號。[診斷與鑒別診斷]應(yīng)與癌性空洞和結(jié)核性空洞鑒別。（三）肺膿腫(lungabscess)圖851抗炎治療后15天復(fù)查52肺膿腫53（四）肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）[臨床與病理]結(jié)核桿菌侵入肺組織后，在肺內(nèi)演變一般取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體的抵抗力和對結(jié)核菌的過敏反應(yīng)。肺內(nèi)基本病變的性質(zhì)可分為①滲出性病變②增殖性病變③變質(zhì)性病變。中華結(jié)核學(xué)會(huì)（1998年）結(jié)核病分類：1.原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）2.血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）3.繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）4.結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）5.其他肺外結(jié)核（Ⅴ型）圖95455[影像學(xué)表現(xiàn)]

1原發(fā)性肺結(jié)核機(jī)體初次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病稱為原發(fā)性肺結(jié)核，原發(fā)性肺結(jié)核最常見于兒童，少數(shù)見于青年。a.原發(fā)綜合征肺部原發(fā)灶、局部淋巴管炎和所屬淋巴結(jié)炎X線：原發(fā)灶表現(xiàn)為云絮狀或類圓形密度增高影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉范圍的片狀或大片狀密度增高影，邊緣模糊不清，多見于上葉的下部或下葉后部靠近胸膜處。肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)表現(xiàn)為突出于正常組織的腫塊影。淋巴管炎表現(xiàn)為一條或數(shù)條較模糊的條索狀密度增高影。典型呈“亞鈴”狀b.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核分為炎癥型及結(jié)節(jié)型

炎癥型表現(xiàn)為從肺門向外擴(kuò)展的高密度影，略顯結(jié)節(jié)狀，其邊緣模糊，與周圍肺組織分界不清。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肺門區(qū)域突出的圓形或卵圓形邊界清楚的高密度影，以右側(cè)肺門區(qū)較為多見。圖1056572血行播散型肺結(jié)核a.急性粟粒型肺結(jié)核影像表現(xiàn)為廣泛的均勻地分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)狀密度增高影。其特點(diǎn)為病灶分布、大小均勻和密度均勻。即所謂”三均勻”粟粒狀影其直徑1-2mm。b.亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核影像表現(xiàn)為大小不一，從粟粒樣至1cm左右。密度不一，分布不一，彌散地分布在兩肺上野和中野，老的硬結(jié)鈣化病灶大都位于肺尖和鎖骨下，新的滲出增殖病灶大都位于下方。即所謂”三不均勻”。圖A11圖B1158593

繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：是肺結(jié)核中最常見的類型，大多見成人，小兒極少。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動(dòng)，即內(nèi)源性。病變趨向局限于肺的局部，多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。

a.滲出浸潤為主型病灶大多呈斑片狀或云絮狀，好發(fā)于上葉后段和下葉背段，尤其是上葉后段多見?？斩纯蔀楸”?、張力、干酪厚壁和纖維空洞等。浸潤病灶還可與血行播散的肺內(nèi)粟粒狀或結(jié)節(jié)病灶并存。圖1260b.干酪為主型

①結(jié)核球：為一種干酪型病變被纖維組織所包圍而成的球形病灶，也可因空洞的引流支氣管阻塞，其內(nèi)為干酪型物質(zhì)所填而成，呈圓形或橢圓形，稱為結(jié)核球或結(jié)核瘤。好發(fā)于上葉尖后段與下葉背段，其大小多為2-3cm，少數(shù)可達(dá)4cm以上。近胸膜的結(jié)核球有時(shí)可見粘連帶。結(jié)核球鄰近的肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶稱為衛(wèi)星灶。②干酪型肺炎：大量結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織而迅速引起的干酪樣壞死性肺炎。多見于機(jī)體抵抗力極差，對結(jié)核菌高度過敏的病人。表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見?？梢姛o壁空洞及經(jīng)支氣管播散的斑片狀邊緣模糊陰影，以下肺多見。61c.空洞為主型以纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散病灶組成病變的主體。鎖骨上、下區(qū)有形狀不規(guī)則的慢性纖維空洞。

①滲出浸潤為主型病灶呈結(jié)節(jié)狀或呈不規(guī)則斑片狀陰影，密度不甚均勻，有時(shí)病灶內(nèi)可見小空洞，常有空氣支氣管征。②干酪為主型結(jié)核球表現(xiàn)為圓形、類圓形陰影，周邊密度稍高，病灶中心有時(shí)可見低密度影，為小空洞表現(xiàn)。多數(shù)病灶密度不均，周邊或中央?？梢娾}化。病灶邊緣清楚，部分邊緣可呈淺分葉，少數(shù)可見毛刺征或胸膜凹陷征，?？梢娭車男l(wèi)星灶。增增強(qiáng)檢查病灶不強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化。626364654結(jié)核性胸膜炎a

結(jié)核干性胸膜炎

多發(fā)生于肺尖部及胸下部，表現(xiàn)為為一片或一層密度增高的陰影，位于胸膜的外圍部分，邊緣模糊。CT縱隔窗上能敏感顯示胸水影或肥厚的胸膜呈弧線狀較高密度影。b結(jié)核性滲出性胸膜炎

①游離性胸腔積液250ml以上時(shí)，胸部X線檢查則可發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為肋膈角變鈍。中等量表現(xiàn)為下肺野呈均勻致密影，肋膈角完全消失，陰影的上緣呈外高內(nèi)低的斜形弧線。大量積液時(shí)患側(cè)呈均勻致密影，有時(shí)僅見肺尖透明，縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)肋間隙增寬。②肺底積液③葉間積液④包裹性積液。CT：少量時(shí)表現(xiàn)為沿后胸壁的弧形或新月形均勻致密影，積液量增加時(shí)，可呈半圓形。較大時(shí)胸腔積液可將肺壓迫向內(nèi)形成不同程度的不張。MRI:信號與積液的成份有關(guān)。6667彌漫性肺疾?。╠iffuselungdisease,DLD）依可能病因分為六大類型：原發(fā)病相關(guān)性DLD；環(huán)境相關(guān)性DLD；藥物相關(guān)性DLD；膠原-血管性DLD；吸煙相關(guān)性DLD；特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。1、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）

系指原因不明的下呼吸道的彌漫性炎癥性疾病。炎癥侵犯肺泡壁和臨近的肺泡腔，造成肺泡間隔增厚和肺纖維化。肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，其至小氣道和小血管也可受累。其臨床特點(diǎn)有進(jìn)行性呼吸困難，Velcro羅音，進(jìn)行性低氧血癥。肺功能受損以限制性通氣障礙、彌散功能障礙為主。IPF較少常見，且診斷困難，患病率約2-5/10萬，發(fā)病年齡多為40-50歲，男性稍多于女性。絕大多數(shù)病程為慢性，起病驟急者罕見。

（五）、彌漫性肺疾病68

2、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥（PAP）肺泡蛋白質(zhì)沉積癥（簡稱PAP），又稱Rosen-Castle-man-Liebow綜合征。以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿PAS染色陽性，來自肺的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其特征，好發(fā)于青中年，男性發(fā)病約3倍于女性。診斷依據(jù):①臨床表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促,偶有咳嗽,癥狀進(jìn)行性加重,無感染及血液病的依據(jù)②胸部X線可表現(xiàn)為彌漫性小結(jié)節(jié)影，斑片狀影或大片實(shí)變影,HRCT可見地圖樣或鋪路石樣的特征性改變③纖維支氣管鏡活檢病理學(xué)檢查示肺泡腔內(nèi)充滿PAS陽性的粗顆粒狀物質(zhì),肺泡灌洗液可見大量無定形的碎片,常伴PAS染色陽性的巨噬細(xì)胞。69707172

肺腫瘤分原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)分良、惡性，惡性腫瘤占絕大多數(shù)，其中98%為在發(fā)性支氣管肺癌，少數(shù)為肺肉瘤。一

原發(fā)性支氣管肺癌[臨床與病理]a.大體類型(1)中央型肺癌：是指腫瘤發(fā)生于肺段或肺段以上支氣管的肺癌。生長方式有三種①管內(nèi)型②管壁型③管外型。(2)周圍型肺癌：發(fā)生于肺段以下支氣管的肺癌。肺上溝癌是指發(fā)生于肺尖的周圍型肺癌。(3)彌漫型肺癌：是指腫瘤在肺內(nèi)彌漫分布。（六）、肺腫瘤73b.組織學(xué)類型(1)來自支氣管表面上皮的癌(具有腺上皮、鱗狀上皮分化特征)1)

鱗狀上皮癌2)

腺癌3)

鱗腺癌4)

大細(xì)胞癌(2)來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的癌(具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征)1)

類癌2)不典型類癌3)小細(xì)胞癌(3)來自細(xì)支氣管Clara和ⅱ型細(xì)胞的癌：細(xì)支氣管肺泡癌c.早期肺癌和進(jìn)展期肺癌d.肺癌轉(zhuǎn)移：常見的轉(zhuǎn)移部位有肺門及縱隔淋巴結(jié)。腫瘤侵犯上腔靜脈，喉返神經(jīng)，臂叢神經(jīng)，交感神經(jīng)，心包轉(zhuǎn)移，壓迫食管等出現(xiàn)相應(yīng)征狀。74[影像學(xué)表現(xiàn)]1中央型肺癌X線：早期肺癌可見支氣管阻塞而引起的斑及索條狀阻塞性肺炎陰影。支氣體層攝影及支氣管造影可見管腔狹窄或腔內(nèi)結(jié)節(jié)。進(jìn)展期肺癌：①腫瘤瘤體征象：肺門腫塊影。支氣體層攝影可見肺門腫塊，可見管腔內(nèi)結(jié)節(jié)、管壁增厚、管腔狹窄及阻塞。支氣管造影可見結(jié)節(jié)樣充盈缺損、管腔狹窄及阻塞。②a阻塞性肺氣腫、b肺不張c阻塞性肺炎。轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺門影增、縱隔增寬、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肋骨破壞及心包積液。75CT：1.早期肺癌可發(fā)現(xiàn)肺葉支氣管內(nèi)的結(jié)節(jié)，肺葉及肺段支氣管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。可發(fā)生肺不張、肺炎及支氣管擴(kuò)張，也可見肺氣腫征象。2.進(jìn)展期肺癌：表現(xiàn)肺門腫塊和支處氣管狹窄、梗阻及管壁增也可為支氣管管腔內(nèi)結(jié)節(jié)。支氣管阻塞性改變：肺不張內(nèi)有條狀或結(jié)節(jié)狀低密度影，為支氣管內(nèi)潴留有粘液，因不增強(qiáng)，而周圍不張肺組織增強(qiáng)較明顯。阻塞性支氣管擴(kuò)張的“手套征”表現(xiàn)為柱狀或帶狀高密度影，從肺門向肺野方向分布，近端相互靠近，形似手套。中央型肺癌的轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：胸內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移引起肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。MRI：可顯示支氣管壁及腔內(nèi)結(jié)節(jié)。T2WI上肺不張信號強(qiáng)度高于腫塊，T1WI增強(qiáng)檢查時(shí)，肺不張?jiān)鰪?qiáng)比腫瘤明顯。

圖1376777879X線：早期肺癌X線表現(xiàn)為肺內(nèi)2cm以下的結(jié)節(jié)影，未發(fā)生轉(zhuǎn)移。主要征象為分葉征，邊緣毛糙、模糊，胸膜凹陷征，結(jié)節(jié)陰影內(nèi)可有小的透光區(qū)，稱為空泡征或小泡征。

進(jìn)展期肺癌：腫塊較大，多在3cm以上。①腫瘤的密度②腫瘤的邊緣：多數(shù)肺癌的邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓，稱為分葉征。腫瘤的肺門側(cè)的凹陷稱為臍凹征或臍樣切跡。③腫瘤的外圍：肺癌瘤體的瘢痕組織牽拉鄰近的臟層胸膜引起胸膜凹陷征。④轉(zhuǎn)移表現(xiàn)CT：①腫瘤的密度②腫瘤的邊緣：③腫瘤的周圍征象④肺癌的增強(qiáng)掃描特征：增強(qiáng)掃描用于早期周圍型肺癌的鑒別診斷肺癌的CT值比平掃增加20-80HU以上，最大達(dá)100HU以上，但一般不小于20HU，肺癌多表現(xiàn)為完全強(qiáng)化。MRI：惡性腫瘤強(qiáng)化較迅速，信號較均勻，良性病變一般不強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化。MRI有助于判斷肺門及縱淋巴結(jié)腫大和肺血管受侵。2周圍型肺癌圖1480術(shù)前診斷肺膿腫

術(shù)后病理為鱗癌8182838485右肺周圍型肺癌治療前后對比8687圖像后處理

術(shù)后病理為腺癌883彌漫型肺癌X線：表現(xiàn)為兩肺多發(fā)彌漫病變及肺葉、肺段的實(shí)變，結(jié)節(jié)呈粟粒大小至1cm不等，以兩中、下部較多。CT：肺葉、肺段的實(shí)實(shí)在CT上可見空氣支氣管征。含氣的支氣管不規(guī)則狹窄、扭曲及具有僵梗感，細(xì)小分支消失截?cái)?。CT增強(qiáng)檢查時(shí)在肺葉及肺段實(shí)變病變中出現(xiàn)血管強(qiáng)化的影像，稱為“血管造影征”。圖1589細(xì)支氣管肺泡癌90特殊部位的肺癌—肺上溝癌肺上溝癌又稱“潘科斯特綜合癥”、“肺尖癌”發(fā)生在肺尖部的惡性腫瘤，肺上溝癌生長位置的獨(dú)特性其肺部癥狀較少，肺外癥狀相對較多。首先從解剖上區(qū)別。肺尖：即胸膜頂至鎖骨上這一肺臟范圍。它上端鈍圓，高出鎖骨內(nèi)、中1／3上方約2～3cm，或第一肋軟骨上方約2～4cm，近似一個(gè)圓錐體。肺上溝：是鎖骨下動(dòng)脈通過胸膜對肺上葉尖部的壓跡，位于肺尖頂直下約2～3cm，從內(nèi)斜向前外上方，屬肺尖區(qū)內(nèi)。肺尖鄰近有一些重要結(jié)構(gòu)，自前向后依次為鎖骨下靜脈和頸靜脈、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈、喉返神經(jīng)、第8對頸神經(jīng)（C8）和第1對胸神經(jīng)（T1）。C8～T1神經(jīng)根主要參與構(gòu)成尺神經(jīng)，是手臂尺側(cè)屈肌及手部肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，也是手臂尺側(cè)皮膚的感覺神經(jīng)。肺尖區(qū)域的癌變稱為肺尖癌，在肺上溝內(nèi)發(fā)生的癌變稱肺上溝癌。91其次從病理病因上區(qū)別。許多人以為Pancoast瘤（肺上溝瘤）就是肺尖癌、肺上溝癌，實(shí)際上也是有區(qū)別的。腫瘤（tumor）有良惡性之分，一般根據(jù)組織發(fā)生即組織來源命名，良性瘤在其來源組織名稱后加一“瘤”字，惡性腫瘤則在其來源組織名稱后加上“癌”或“肉瘤”，來源于上皮組織的統(tǒng)稱為癌（carcinoma），從間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤（sarcoma）921肺上溝癌可引起Pancoast綜合征：是肺上溝癌最常見的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為肩痛，可向上放射至頭頂部，向下放射至肩胛骨內(nèi)側(cè)、腋部、胸前部等；腋部和上臂內(nèi)側(cè)感覺異常等癥狀。2Horner綜合征：不是肺上溝癌特有的癥狀，肺上溝癌癌腫常壓迫頸交感神經(jīng)引起眼瞼下垂、瞳孔縮小、同側(cè)面部和上肢無汗等。上述癥狀出現(xiàn)之前也可出現(xiàn)同側(cè)面部潮紅和多汗等癥狀。3肺上溝癌的其它癥狀：腫瘤侵犯膈神經(jīng)引起的膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)；累及喉返神經(jīng)而引起的聲音嘶??；壓迫上腔靜脈引起的上腔靜脈壓迫綜合征，表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫，胸前部淤血及靜脈曲張等癥狀。4隨著病情的發(fā)展，肺上溝癌的肺部癥狀也會(huì)表現(xiàn)出來，如咳嗽、咯血、呼吸困難等，還可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大等癥狀。93949596[診斷與鑒別診斷]

中央型肺癌引起的阻塞性肺炎CT檢查注意所屬支氣管有無狹窄，同時(shí)有無肺門及縱淋巴結(jié)腫大。結(jié)核及肺炎所致肺不張均無肺門腫塊，支氣管通暢。肺癌的支氣管狹窄較局限，而支氣管結(jié)核的狹窄范圍較長。周圍型肺癌：肺癌的特點(diǎn)有空泡征，邊緣毛糙、有分葉征，周圍血管集中和胸膜凹陷征。結(jié)核球?yàn)檫吘壒饣宄瑹o分葉或分葉較淺，可有斑點(diǎn)狀鈣化及衛(wèi)星灶；錯(cuò)構(gòu)瘤病變有脂肪及鈣化。彌漫型肺癌：兩肺多發(fā)斑片狀及肺葉及肺段實(shí)變影與肺炎鑒別困難，病變經(jīng)抗炎治療不吸收，有腫大淋巴結(jié)影。3、6月后復(fù)查9798

肺肉瘤肺轉(zhuǎn)移性肉瘤較原發(fā)性肉瘤常見肺良性腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤不是真性腫瘤腺瘤平滑肌瘤、纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤、軟骨瘤圖17圖18圖19圖99100孤立性纖維腫瘤101102二繼續(xù)性肺腫瘤頭頸部、乳腺、消化系統(tǒng)、腎、睪丸、骨等原發(fā)腫瘤均易轉(zhuǎn)移到肺部。[臨床與病理]肺轉(zhuǎn)移瘤以血行轉(zhuǎn)移最為常見，瘤栓到達(dá)肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管后，可浸潤并穿過血管壁，在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。淋巴道轉(zhuǎn)移多由血行轉(zhuǎn)移至肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，斷而穿過血管壁侵入支氣管血管周圍淋巴管，癌瘤在淋巴管內(nèi)增殖，形成多發(fā)的小結(jié)節(jié)病灶。103[影像學(xué)表現(xiàn)]X線：表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影，以兩肺中、下肺野常見，較大的病灶可達(dá)10cm，較小的病變?yōu)樗诹＝Y(jié)節(jié)病灶。病變邊緣清楚，密度均勻。淋巴道轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為網(wǎng)狀及多發(fā)細(xì)小結(jié)節(jié)陰影，多見于兩肺中、下肺野，可見克氏B線。CT：①血行轉(zhuǎn)移：為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)，大小不一，多為球形，邊緣光滑清楚，以中、下肺野多見?？沙觥皶炤喺鳌扁}化者多見于骨肉瘤及軟骨肉瘤，肉瘤轉(zhuǎn)移伴有空洞常合并有氣胸。②淋巴道轉(zhuǎn)移：HRCT表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，并有結(jié)節(jié)，小葉間隔呈串珠狀改變或增粗，小葉中心有結(jié)節(jié)灶，并有胸膜下結(jié)節(jié)。以中下肺多見。常合并有胸腔積液。約有半數(shù)有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。[診斷與鑒別診斷]肺TBⅡ“三均”，結(jié)節(jié)病、塵肺常有小葉間隔扭曲變形等間質(zhì)纖維改變。

圖16104105106107宮頸癌肺轉(zhuǎn)移108纖維肉瘤肺轉(zhuǎn)移109110肺部其它病變111矽肺

112肺母細(xì)胞瘤113114縱隔腫瘤和腫瘤樣病變有特定的好發(fā)部位：A、胸腔入口區(qū)，成人多為甲狀腺腫塊，兒童多為淋巴瘤。B、前縱隔，常見為胸腺瘤和畸胎瘤，心包囊腫和脂肪瘤。C、中縱隔，淋巴瘤最常見，其次為支氣管囊腫。D、后縱隔，神經(jīng)源性腫瘤常見。

1）氣管受壓2）食管受壓3）神經(jīng)受壓1、胸內(nèi)甲狀腺腫2、胸腺瘤3、畸胎類腫瘤4、淋巴瘤5、神經(jīng)源性腫瘤6、囊性腫塊（七）、縱隔原發(fā)性腫瘤和腫瘤樣病變1151161

胸內(nèi)甲狀腺[臨床與病理]病理上可為甲狀腺增生，甲狀腺囊腫，甲狀腺瘤，少數(shù)為惡性。[影像學(xué)表現(xiàn)]X線：軟組織影與頸部相連，并可隨吞咽而上下移動(dòng)。氣管可受壓、移位。CT、MRI：腫塊呈長T1長T2信號，信號不均勻，注射Gd-DTPA后明顯強(qiáng)化，囊變下鈣化區(qū)不強(qiáng)化。圖201171181192

胸腺瘤[臨床與病理]分侵襲性和非侵襲性，10%-15%為侵襲性胸腺瘤。組織學(xué)分為細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型及混合型,約15%胸腺瘤出現(xiàn)重癥肌無力。[影像學(xué)表現(xiàn)]X線：側(cè)位可見前縱隔內(nèi)腫塊影。CT：呈圓形，可有分葉，多位于前縱隔。增強(qiáng)檢查見腫瘤呈近似均勻性強(qiáng)化。MR：Gd-DTPA增強(qiáng)瘤灶強(qiáng)化而顯示更為明確。一般T1WI腫瘤呈低信號，T2WI呈高信號。[診斷與鑒別診斷]胸腺增生其正常形態(tài)仍然存在，且密度亦較高。圖211201211223畸胎類腫瘤一類為囊性畸胎瘤即皮樣囊腫，實(shí)性畸胎瘤通常稱為畸胎瘤[影像學(xué)表現(xiàn)]X線腫瘤多位于前縱隔，特別是心臟與大血管交界的前、中縱隔處，個(gè)別病例可以位于后縱隔，左側(cè)多于右側(cè)。CT：①囊性畸胎瘤多為厚壁囊腫②含有脂肪成分的其CT值多為-25～-50至HU③瘤體內(nèi)的鈣化或骨骼成份CT值大于1020HU的高密度影④增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，瘤灶一過性顯著強(qiáng)化常提示惡性。MRI：T1WI和T2WI均呈高信號。圖221231241251264支氣管囊腫淋巴管囊腫心包囊腫支氣管囊腫多發(fā)生于中縱隔的中上部，與氣管及縱隔內(nèi)大血管關(guān)系密切。囊腫呈圓形均勻致密影，亦可為分葉狀。

CT:增強(qiáng)檢查無強(qiáng)化。MRI：表現(xiàn)為囊腫的信號特征。圖23127128后縱隔淋巴管囊腫1291305