神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用蔡強(qiáng);王龍;陳治標(biāo);陳謙學(xué)Duetothecomplexanatomyimportantstructuresandadjacentrelationshipofthecentralnervoussystem,andthenarrowoperationfield,difficultandhighriskoftheoperation,itisverydifficultyofclinicalteachinginneurosurgey.Neuroendoscopecanprovidereal-time,living,multi-angleand"zerodistance"totheanatomicalstructureofthenervoussystem,whichmakeitplaysanirreplaceableanduniqueroleinneurosurgeryclinicalteaching.%由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖異常復(fù)雜，重要結(jié)構(gòu)非常之使其成為臨床教學(xué)的難點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡能提供實(shí)時(shí)、活體、多角度和“零距離”觀察的神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)外科教學(xué)中起到不可替代的獨(dú)特作用?！酒诳Q】《中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育》【年(卷),期】2016(008)026【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P17-19)【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科;神經(jīng)內(nèi)鏡;臨床教學(xué)【作者】蔡強(qiáng);王龍;陳治標(biāo);陳謙學(xué)【作者單位】武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430060;武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430060;武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430060;武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢430060【正文語(yǔ)種】中文R651神經(jīng)外科是一門(mén)實(shí)踐性和專(zhuān)科性都非常強(qiáng)的學(xué)科，由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖異常復(fù)雜，重要結(jié)構(gòu)非常之多，毗鄰關(guān)系重要，即便是某些微小結(jié)構(gòu)也有非常重要的功能。普通圖片和視頻等資料難以讓學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)解剖進(jìn)行直觀認(rèn)識(shí)和理解[1］，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)困難，積極性下降。而且神經(jīng)外科手術(shù)操作空間狹小、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高等觀察的神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)外科教學(xué)中起到不可替代的獨(dú)特作用。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和腹腔鏡及膀胱鏡等手術(shù)的基本原理一致，都是內(nèi)鏡將手術(shù)區(qū)域通過(guò)成像系統(tǒng)傳送到屏幕，術(shù)者通過(guò)觀看監(jiān)視器完成手術(shù)操作。神經(jīng)內(nèi)鏡主要由光源、鏡體、成像系統(tǒng)、監(jiān)視器等裝置構(gòu)成。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)如下：（1）深部術(shù)野照明好，光線無(wú)衰減，可以為深部術(shù)野提供更好的精細(xì)觀察。（2）內(nèi)鏡可以伸入手術(shù)野和腫瘤腔內(nèi)，對(duì)病變進(jìn)行近距離觀察。（3）可以使用不同角度內(nèi)鏡多角度觀察，即使不位于鏡頭前的病灶也可以被發(fā)現(xiàn)，消除手術(shù)盲區(qū)。（4）可以以腦脊液為媒介，對(duì)腦室系統(tǒng)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行“潛水”觀察，這是其他手術(shù)工具無(wú)法完成的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。近十年隨著計(jì)算機(jī)影像及光導(dǎo)纖維技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，其應(yīng)用范圍基本覆蓋了神經(jīng)外科的各個(gè)領(lǐng)域。目前按神經(jīng)內(nèi)鏡治療的范圍可將神經(jīng)內(nèi)鏡分為以下幾類(lèi)：腦室內(nèi)鏡（如腦積水、顱內(nèi)囊腫以及腦室腫瘤等）、顱底內(nèi)鏡（包括垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等）、經(jīng)顱內(nèi)鏡（包括高血壓腦出血、三叉神經(jīng)痛等）和脊柱內(nèi)鏡（包括Chiari畸形、頸、胸、腰椎疾病等）[2］。在臨床神經(jīng)外科研究生帶教中，我們體會(huì)到，神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)外科手術(shù)入路是研究生最感興趣的地方和對(duì)手術(shù)理解的前提及核心問(wèn)題。腦室內(nèi)鏡的手術(shù)入路和定位標(biāo)志側(cè)腦室內(nèi)鏡入路神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)腦室額角進(jìn)入側(cè)腦室后，可以觀察到側(cè)腦室的重要結(jié)構(gòu)。在側(cè)腦室額角可見(jiàn)內(nèi)側(cè)壁是透明膈，外側(cè)壁是尾狀核頭。向后移動(dòng)內(nèi)鏡可觀察到側(cè)腦室體部結(jié)構(gòu)，其內(nèi)壁是透明膈，其下壁為穹窿體和丘腦，外側(cè)壁為尾狀核。丘紋靜脈主干是尾狀核和丘腦的分界標(biāo)志，另外，脈絡(luò)叢為腦室系統(tǒng)的重要標(biāo)志，它向前穿入室間孔，向后達(dá)側(cè)腦室三角區(qū)進(jìn)入顳角；內(nèi)鏡向下移動(dòng)可以看到室間孔，它是側(cè)腦室進(jìn)入第三腦室的主要標(biāo)志，前部是穹窿柱，后部是丘腦的前極。在室間孔后緣可見(jiàn)透明膈前靜脈，丘紋靜脈及脈絡(luò)叢匯合成典型的“Y”（見(jiàn)圖1）。內(nèi)鏡沿側(cè)腦室體部向后移動(dòng)可以看到側(cè)腦室三角區(qū)和枕角。內(nèi)鏡經(jīng)室間孔進(jìn)入三腦室后，可看到前壁結(jié)構(gòu)是由前聯(lián)合和終板構(gòu)成，通過(guò)半透明終板，有時(shí)可透視前交通動(dòng)脈，神經(jīng)內(nèi)鏡向下由前向后依次可看到視交叉隱窩、視交叉、漏斗隱窩、灰結(jié)節(jié)、三腦室底和乳頭體（見(jiàn)圖2）。腦積水時(shí)三腦室底變薄，有時(shí)可看到基底動(dòng)脈搏動(dòng)及其分支。通過(guò)更換不同角度觀察鏡，再向后可看到中腦導(dǎo)水管上口、后聯(lián)合、松果體隱窩和韁聯(lián)合。這些結(jié)構(gòu)均為側(cè)腦室和三腦室手術(shù)時(shí)的重要定位標(biāo)志，普通顯微鏡是無(wú)法觀察到，因此更加無(wú)法給學(xué)生或研究生進(jìn)行教學(xué)。但在神經(jīng)內(nèi)鏡下，這些結(jié)構(gòu)變化清晰可見(jiàn)，可以很好地對(duì)學(xué)生或研究生進(jìn)行直觀的講解和教學(xué)，讓他們對(duì)腦室的結(jié)構(gòu)有一個(gè)系統(tǒng)的理解。Matula19964］了神經(jīng)內(nèi)鏡下的四腦室解34的上背部可以觀察到呈“T”或“M”形的脈絡(luò)叢，它向兩側(cè)伸入側(cè)隱窩達(dá)到四腦室的側(cè)孔。在腹側(cè)沿著正中溝向下觀察，可發(fā)現(xiàn)左右對(duì)稱的內(nèi)上方的舌下神經(jīng)三角與外下方的迷走神經(jīng)三角，順著髓紋向兩側(cè)觀察可觀察到外側(cè)隱窩和側(cè)孔，正中溝的最下方就是第四腦室正中孔。這些結(jié)構(gòu)可以作為解剖定位標(biāo)志，用于治療梗阻性腦積水、四腦室內(nèi)囊蟲(chóng)、腦干出血與中腦水管的探查等手術(shù)。顱底和經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡的手術(shù)入路和定位標(biāo)志顱底內(nèi)鏡中最為常用的手術(shù)入路是經(jīng)鼻-蝶竇-蝶鞍入路，內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔后先確蝶竇開(kāi)口，開(kāi)放蝶竇前壁的位置選擇中鼻甲后端上方的部位最好。內(nèi)鏡下擴(kuò)大蝶竇口，開(kāi)放蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇腔，切除竇黏膜，咬除蝶竇內(nèi)骨性分隔，此時(shí)可清晰顯示蝶竇后壁的結(jié)構(gòu)：鞍底位于中央，鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)位于上方，海綿竇位于兩側(cè)，斜坡及斜坡隱窩位于下方；調(diào)整內(nèi)鏡方向可觀察到蝶竇上后壁的頸內(nèi)動(dòng)脈凸起、視神經(jīng)凸起和視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩等重要解剖標(biāo)志[5］。行垂體瘤切除時(shí)，要嚴(yán)格按中線部位磨除骨質(zhì)；蝶竇發(fā)育不良時(shí)，在無(wú)導(dǎo)航的情況下，首先要找到斜坡隱窩，以此為標(biāo)志在從下往上尋找鞍底骨質(zhì)，切開(kāi)鞍底硬膜進(jìn)入垂體窩。垂體瘤切除后，內(nèi)鏡可進(jìn)一步伸入腫瘤腔內(nèi)觀察有無(wú)腫瘤殘留及隱形腦脊液漏，這在顯微鏡下是無(wú)法完成的。此入路中，頸內(nèi)動(dòng)脈凸起、視神經(jīng)凸起、視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩和斜坡隱窩等解剖標(biāo)志極重要，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈凸起，一旦損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，易導(dǎo)致致命性大出血。該手術(shù)入路不僅可以治療鞍區(qū)腫瘤：垂體腺瘤、鞍內(nèi)顱咽管瘤等病變，其擴(kuò)大的手術(shù)入路可治療侵犯海綿竇的垂體腺瘤、脊索瘤、海綿竇內(nèi)的巖斜區(qū)腫瘤[6-8］由于顯微鏡光線是直線照射，且進(jìn)入蝶竇后衰減明顯，無(wú)法有效觀察到上述結(jié)構(gòu)，安全系數(shù)較內(nèi)鏡差，更加無(wú)法對(duì)上述重要結(jié)構(gòu)和手術(shù)入路進(jìn)行講解和教學(xué)。經(jīng)顱內(nèi)鏡的手術(shù)入路和定位標(biāo)志經(jīng)顱內(nèi)鏡目前主要應(yīng)用在腦內(nèi)血腫清除和后顱凹病變手術(shù)中。在內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫中，內(nèi)鏡可有效觀察到血腫、腦組織和血管之間的關(guān)系，可以有效清除血腫并進(jìn)行止血處理（見(jiàn)圖3）。橋小腦角區(qū)的病變依然是神經(jīng)外科領(lǐng)域一大難題，主要是因?yàn)樵搮^(qū)域有腦干、顱神經(jīng)及深部動(dòng)靜脈等重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。橋腦小腦角是位于橋腦、小腦和顳骨巖部之間的間隙，解剖復(fù)雜，范圍狹窄，位置深，視野小，又有迷路、乳突等骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，因而顯露困難[9］。神經(jīng)內(nèi)鏡下可以清晰顯示三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面聽(tīng)神經(jīng)、后組顱神經(jīng)在腦內(nèi)的走行；也可觀察小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈以及小腦小后動(dòng)脈、巖靜脈及其分支的走行及與腦干之間的關(guān)系和毗鄰（見(jiàn)圖4）。顯微鏡下進(jìn)行該區(qū)手術(shù)時(shí)多存在盲區(qū)，神經(jīng)內(nèi)鏡下深部術(shù)野清晰程度明顯優(yōu)于手術(shù)顯微鏡，在配備多角度鏡頭的情況下，可彌補(bǔ)了手術(shù)顯微鏡單一管狀視野的限制與血管的位置關(guān)系，從而避免損傷面聽(tīng)神經(jīng)、腦干及小腦梗死等并發(fā)癥。而且所有手術(shù)者及研究生都是在同一個(gè)屏幕下看到相同的手術(shù)過(guò)程和解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作過(guò)程中通過(guò)內(nèi)鏡成像等能使學(xué)術(shù)和研究生能夠更為直觀地觀察到手術(shù)的操作步驟，更充分地觀察到解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以隨時(shí)與手術(shù)者進(jìn)行交流。由此可見(jiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡在顯示神經(jīng)系統(tǒng)活體解剖上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和不可替代的作用，能夠很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，促進(jìn)了臨床教學(xué)的方法的發(fā)展，這樣可以大大提高研究生學(xué)習(xí)興趣及臨床技能，可以使學(xué)生以更為立體、真實(shí)的方式進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)觀察學(xué)習(xí)，對(duì)基本解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)更易于理解，對(duì)神經(jīng)外科的臨床教學(xué)起到了十分重要的作用?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】J］.2016（5）：228.J］.2012，26（5）：29-32，36.陳功勛，閆東明，馬斯奇，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療交通性腦積水[J］2016，25（5）：880-881.MatulaC，ReinprechtA，RoesslerK，etal.EndoscopicexplorationoftheIVthventricle[J］.Minim