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醫(yī)院營養(yǎng)評估表木號：姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：過去史/手術(shù)史：營養(yǎng)史：咀嚼/吞咽問題：胃腸道不耐受：惡心/嘔吐/腹瀉/便秘天傷口/創(chuàng)口愈合不良：Y□N□食品過敏：丫口N□吸煙支/日*年喝酒口兩/日*年實(shí)驗(yàn)室檢杳結(jié)果：相關(guān)藥物治療：人體丈量：身高：cm體重：KgIBW:KgBMI:飲食醫(yī)囑：營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）病態(tài)狀態(tài)營養(yǎng)情況指標(biāo)營養(yǎng)?3個月內(nèi)體重減少〉5%或近來1個禮拜進(jìn)食量?骨盆骨折、慢性疾病有并發(fā)癥者、肝硬化、慢性問題（與需要量對照）減少〉25%-50%1擁塞性肺?。–OPD、長久血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤1分口分口?2個月內(nèi)體重減少〉5%或近來1個禮拜進(jìn)食量?腹部重要手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液（與需要量對照）減少〉50%-75%2系統(tǒng)腫瘤2分口分口1個月內(nèi)體重減少〉5%或BMIv（或血清白蛋白v?顱腦損害、骨髓控制、加護(hù)病患（APACH30g/l）或近來1個禮拜進(jìn)食量（與需要量>10分）3相比）減少>75%-100(分3分□□年齡評估分：0分口1分口營養(yǎng)風(fēng)險總評分：分□介紹熱卡Kcal/day蛋白質(zhì)g/kg/day□建議飲食醫(yī)囑：□建議/供給□考慮EN營養(yǎng)□安素ml干預(yù)ml□瑞代ml

經(jīng)口增補(bǔ)□能全力ml□白普利ml□瑞素□瑞能ml□白普素ml□其余□勻漿膳ml□低蛋白型ml□支鏈氨基酸型ml□飲食纖維g□谷氨酰胺g口微量元素g□水溶維生素g口水溶維生素g口微量元素□考慮TPN:□10%3-3魚油ml□20%力肽ml□其余ml預(yù)期結(jié)果

□供給營養(yǎng)咨詢□考慮民族、宗教及個人特別飲

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