泌尿系統(tǒng)病例教學分析報告

實用標準文案教學條件>>泌尿系統(tǒng)病例討論病例1尿頻、尿急、尿痛病例2肉眼血尿、水腫、乏力病例3水腫、蛋白尿病例4惡心、嘔吐、尿少病例5發(fā)熱、皮疹、少尿病例6腰痛、血尿、蛋白尿病例7皮疹、水腫、少尿病例8浮腫、蛋白尿、少尿病例9水腫、蛋白尿、夜尿增多病例10水腫病例1尿頻、尿急、尿痛精彩文檔實用標準文案張××，女性，26歲。主訴反復性尿頻、尿急、尿痛 1個月?，F(xiàn)病史1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當?shù)蒯t(yī)院就診，化驗尿白細胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。既往史無結核病史及結核接觸史， 無藥物過敏史。體格檢查Bp120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點壓痛（-），精彩文檔實用標準文案雙下肢無水腫。輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC30～40個/HP，細菌計數(shù)167個/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。問題1該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：①新婚女性，急性起?。虎诜磸统霈F(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適； ③查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（ -）；④化驗有白細胞及細菌尿，尿潛血（ 2+），尿蛋白（-）。問題2為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應追問的病史：①有無全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；②有無排尿不暢，血色尿塊；③有無腎結石病史。精彩文檔實用標準文案為明確診斷，應做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗、腎功能、雙腎彩超等。結果如下：清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù)>105/m；雙腎彩超：大小正常。問題3下尿路感染的診斷標準是什么？解說①新鮮清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105/m ；②清潔離心中段尿沉渣白細胞 >5個/HP，且涂片找到細菌者；③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。必須符合上列指標之一者，方能確診。問題4本病需與哪些疾病相鑒別？解說①急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋精彩文檔實用標準文案脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似， 而且兩者的臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進一步做定位檢查確定診斷。臨床上鑒別診斷要點：a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱 (體溫>38℃)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。c.有多次尿路感染史及復雜性尿路感染者多為精彩文檔實用標準文案腎盂腎炎。腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。e.經治療后癥狀已消失，但在停藥后又復發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。f.經治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因所致者；或X線腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。實驗室鑒別診斷要點：a.尿常規(guī)檢查除有膿細胞、紅細胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白細胞管型者多為腎盂腎炎。伴有血白細胞計數(shù)升高，血沉增快者多為腎精彩文檔實用標準文案盂腎炎。c.輸尿管導管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結果陽性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。d.尿中抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎 ;陰性者多為膀胱炎。e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。②泌尿系結核結核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)，常伴有顯著的血尿及全身結核病的其他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可檢出結核菌，而普通細菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結核桿菌，泌尿系影像學檢查可發(fā)現(xiàn)結核的證據。但應注意泌尿系結核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，若病人經積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍無精彩文檔實用標準文案改善，應高度懷疑本病的存在。③膀胱腫瘤、腎腫瘤a.多發(fā)生于老年人，常為無痛性、間歇性血尿。多無明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激癥狀，伴有或不伴有腰痛。c.尿常規(guī)檢查，以紅細胞為主；尿細菌培養(yǎng)陰性；尿瘤細胞檢查陽性。d.行B超、CT檢查可明確診斷。④尿道綜合征(acuteurethralsyndrome) 又稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征a.女性患者多見，約占 50%。病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過敏(如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑的應用)有關；亦有人認為可能是精彩文檔實用標準文案尿路動力學功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟失調；還有人認為是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性結腸炎所致。大部分患者是由焦慮性神經官能癥引起。c.有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛；患者常有尿頻、排尿困難癥狀，但無發(fā)熱、白細胞增高等全身癥狀。無膿尿及細菌尿。尿中白、紅細胞數(shù)增加不明顯<10個/HP；多次尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)<105/ml 。e.用抗生素治療無效。有心理因素的患者，當分散注意力時，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期精彩文檔實用標準文案服用安定片有一定療效。問題5留尿培養(yǎng)標本有哪些要求？解說①抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；②尿液在膀胱停留大于6小時。③留尿后1小時內送培養(yǎng)或冷藏保存。④留尿時注意無菌操作。問題6本例內科治療措施有哪些？解說①一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增加促進細菌及炎性滲出物從尿液中排出。②抗感染治療單劑量療法：方法如下：a.磺胺甲基異惡唑(SMZ)2.0g、甲氧芐氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氫鈉1.0g,一次頓服(簡稱SP3單劑)。b.氟哌酸0.6g，一次頓服。c.羥氨芐青霉素3.0g，精彩文檔實用標準文案一次頓服。d.氧氟沙星0.4g,一次頓服。e.阿莫西林3.0g，一次頓服。單劑療法注意事項：a.大多數(shù)膀胱炎病人經大劑量單劑抗菌治療后，1～2天尿菌就可轉陰，但必須于治療后追蹤6周，如有復發(fā)，則多為腎盂腎炎，應予抗生素2～6周；b.單劑療法不適用妊娠婦女、糖尿病患者、男性患者、機體免疫力低下者、復雜性尿路感染及上尿路感染患者。短程療法：方法如下：復方磺胺甲惡唑2片，每日2次；阿莫西林0.5g,每日4次；氧氟沙星0.2g,每日3次。案例短評本案例意在讓學生熟悉掌握膀胱炎的診斷、鑒別診斷及治療的思維程序，嚴格掌精彩文檔實用標準文案握診斷標準，在治療上應避免亂用抗生素，以避免給患者帶來不必要的經濟負擔和醫(yī)源性抗生素耐藥。(吳昊)病例2肉眼血尿、水腫、乏力董××，女性，57歲。主訴發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個月?，F(xiàn)病史緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，就診于“九精彩文檔實用標準文案臺鎮(zhèn)醫(yī)院”，化驗尿蛋白2+、紅細胞及白細胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復查尿蛋白2+，有時潛血陽性。10多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測血壓170/100mmHg,化驗尿蛋白2+、血肌酐超過200μmol/L，予以降壓、排毒、對癥治療1個月，病情好轉，復查腎功能指標無明顯變化。2個月前開始出現(xiàn)乏力，有時惡心，復查血肌酐860μmol/L，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。精彩文檔實用標準文案既往史身體健康。體格檢查T36.7℃，P60次/分，R16次/分，Bp190/100mmHg 。中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī) WBC6.0×109/L、RBC2.56×1012/L、HGB83g/L、PLT177.0×109/L；尿常規(guī)PRO3+、BLD2+、LEU1+、WBC65.7/HPF、EC28/HPF、BACT1402.4/HPF ；腎功能CRE860μmol/L、BUN25.1mmol/L 、UA680.6μmol/L、CO2CP15.5mmol/L ；血鈣2.08mmol/L 。精彩文檔實用標準文案問題1該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：①中年女性；②病程長；③以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能異常；④化驗有貧血、酸中毒及低鈣。問題2為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應追問的病史：①有無反復尿路刺激征及夜尿增多；②有無光過敏、反復口腔潰瘍、關節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)；③有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；④有無肝病病史；⑤有無高血壓、糖尿病家族史；⑥有無腎毒性藥物服用史；經追問病史得知該患者無反復尿路刺激征及夜尿增多，無光過敏、反復口腔潰瘍、關精彩文檔實用標準文案節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無長期服用冠心蘇合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥物服用史。為明確診斷，應做以下檢查： 24小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、肝功能、血糖、血脂、無機磷、乙肝病毒標志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、腹部超聲等。結果如下：胸片示兩肺紋理增強，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小 80×40mm、右腎大小78×38mm，雙腎實質回聲增強，其內結構欠清，雙輸尿管無擴張，CDFI：雙腎內血流減少，膀胱未見異常；24小時尿蛋白定量 1.35g；尿培養(yǎng)無菌生長；血磷 2.11mmol/L ；甲狀旁腺精彩文檔實用標準文案素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體陰性。問題3結合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據是什么？原發(fā)病診斷及依據是什么？需與哪些疾病鑒別？解說該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其依據：①病史長；②化驗腎功能血肌酐超過707μmol/L；③泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少；④有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎，其依據：患者有慢性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)精彩文檔實用標準文案院診斷此病，無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，血γ球蛋白不高，高血壓病史短，無高血壓家族史，排除其他繼發(fā)腎病。需與下列疾病鑒別：①慢性腎盂腎炎考慮此病是因為女性為易感人群，患者曾有尿路刺激征，現(xiàn)尿常規(guī)白細胞高；但此病先累積小管后損害小球，故尿改變輕，尿蛋白少，尿比重低，常反復發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對稱縮小，患者 29年來多次查尿常規(guī)尿蛋白 2+，不支持此病，但慢性腎臟病常合并尿路感染， 本患者尿培養(yǎng)無菌生長，一方面不能除外假陰性結果，另一方面考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細胞漏出。精彩文檔實用標準文案②高血壓腎病考慮此病是因為患者有高血壓，但一般高血壓需10年以上才出現(xiàn)腎損傷，先表現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害，臨床表現(xiàn)為尿蛋白量相對減少，尿比重可減低，尿酸多升高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到2年，無高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。該病與原發(fā)慢性腎小球腎炎主要鑒別點如下表：表3-1高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點高血壓腎病慢性腎小球腎炎病史高血壓病史及家族史腎炎病史年齡中老年多見中青年多見高血壓與尿異常先后關系先有長期高血壓而后有尿改變先有尿改變或與高血壓同時出現(xiàn)精彩文檔實用標準文案貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕發(fā)生早且重腎小管與腎功能損害小管功能損害在先小球損害在先或小球小管功能同時損害尿常規(guī)尿蛋白及紅細胞較少尿蛋白及紅細胞較多腎外其他并發(fā)癥眼底、心腦血管并發(fā)癥重眼底改變較輕腎功能損害相對輕相對明顯③其他繼發(fā)性腎病女性應警惕結締組織疾病，該患病史中無皮膚過敏史，無皮膚黏膜出血點及瘀斑，無光過敏及關節(jié)腫痛，γ球蛋白不高，可排除，必要時查抗核抗體等檢查明確。問題4我國及K/DOQI對慢性腎衰的分期如何？精彩文檔實用標準文案解說表3-2我國CRF分期CRF分期肌酐清除率ml/min）血肌酐（μmol/L）血肌酐mg/dl）說明腎功能代償期50～80133～1771.6～2.0相當于CKD2期腎功能失代償期20～50186～4422.1～5.0相當于CKD3期腎功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9相當于CKD4期尿毒癥期＜10≥707≥8.0相當于CKD5期表3-3美國腎臟病基金會 K/DOQI 專家組對精彩文檔實用標準文案CKD分期的建議分期特征GFR水平（ml/min ）防治目標-措施1已有腎損害，GFR正常≥90CKD診治，緩解癥狀；保護腎功能2GFR輕度減低60～89評估、減慢CKD進展；降低心血管病患病危險3GFR中度減低30～59減慢CKD進展；評估、治療并發(fā)癥4GFR重度減低15～29綜合治療，透析前準備5ESRD（腎衰竭）＜10如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療問題5腎性貧血的原因應考慮哪些？精彩文檔實用標準文案解說可從以下幾方面考慮：①主要是腎產生紅細胞生成素減少；②鐵的攝入減少；③血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗；④腎衰時紅細胞生存時間縮短；⑤葉酸缺乏；⑥體內缺乏蛋白質；⑦尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。問題6本病例的治療措施有哪些？解說①針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小， 腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治療。②避免或去除疾病加重的因素如及時有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。③營養(yǎng)治療蛋白的攝入量 0.6～0.8g/（kg·d），精彩文檔實用標準文案如有條件可在低蛋白飲食基礎上同時補充適量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以優(yōu)質蛋白為主，磷攝入量＜600～800mg/d ，熱量攝入量30～35kcal/（kg·d）。④藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導瀉療法。⑤替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應考慮替代治療，如打算血液透析暫時不同意透析可先行動靜脈內瘺手術為透析做準備。案例短評這是一個典型的慢性腎小球腎炎、 慢性腎衰竭-尿毒癥期的病例，通過本病例可以精彩文檔實用標準文案掌握慢性腎衰的診斷流程。①根據：病史長、血肌酐高、泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診斷慢性腎衰竭。②通過化驗腎功能血肌酐超過707μmol/L可以判定慢性腎衰的分期為尿毒癥期，需考慮替代治療。③綜合病史，體征及輔助檢查認為原發(fā)病為慢性腎小球腎炎。值得注意的是：臨床上一部分慢性腎小球腎炎導致的慢性腎衰竭早期并無典型癥狀，而是以腎功能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是年輕男性患者，原來身體素質較好，未定期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，無其他繼精彩文檔實用標準文案發(fā)腎病表現(xiàn)，常常是慢性腎小球腎炎導致的慢性腎衰竭，這就要求我們要加強宣教，定期體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預防，定期隨診，提前為替代治療做準備。(陳燕)病例3水腫、蛋白尿黃××，女性，67歲。主訴尿中泡沫增多、水腫 1個月?，F(xiàn)病史1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉精彩文檔實用標準文案眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細胞正常；血白蛋白 25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L ，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L ；泌尿系B超未見異常。患者 3個月前檢查尿常規(guī)正常。既往史身體健康。體格檢查Bp130/80mmHg ，全身淺表淋巴結未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。問題1該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：①老年女性；②病程較短；③精彩文檔實用標準文案以水腫、蛋白尿為主癥；④存在高脂血癥，低蛋白血癥。問題2為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應追問的病史：①該患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有無周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關節(jié)痛等伴隨癥狀；③水腫前有無咳嗽、咳痰及咳血，有無皮膚等局部感染；④是否有少尿，肢體紅腫等癥狀。經追問病史得知該患者無糖尿病及乙型肝炎病史，無明顯周身骨痛、關節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。水腫前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿量減少，24小時尿量約800ml，無肢體紅腫等。精彩文檔實用標準文案為明確診斷，還應做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標志物、小時蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補體C3、C4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。結果如下：血常規(guī)：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB110g/L ；肝功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標記物正常；24小時尿蛋白定量為 5.6g；血漿蛋白電泳γ球蛋白正常；抗核抗體未見異常；血補體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。入院后完善相關準備后行B超引導下經皮腎穿刺活檢病理回報 :全片共19個腎小球，1個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側可見少量釘突形成，上皮下可見嗜精彩文檔實用標準文案復紅物質沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。問題3結合該病例特點，該患者應考慮為何??？診斷依據是什么？需與哪些疾病進行鑒別診斷？解說該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，依據為該患者存在“三高一低”癥狀：①24小時尿蛋白定量大于3.5g；②血漿白蛋白小于30g/L；③水腫，活動后明顯，休息后減輕；④合并高脂血癥。該患者根據腎穿結果考慮病理診斷為膜性腎病。原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病綜合征，需要鑒別診斷的疾病有：①糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾精彩文檔實用標準文案種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因，本例患者無糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜合征的15%，其中大部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢性感染性疾病，腎臟病理可見淀粉樣物質沉積，根據病理結果，不支持本病。另外，7%～20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關，發(fā)病機制可能與腫瘤相關的免疫復合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷有關， 多見于肺癌、結直腸癌、腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者無淋巴結腫大，結合腫瘤因子不支持惡性腫瘤的可能。②系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性， 老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、精彩文檔實用標準文案口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等，γ球蛋白多高于正常，補體C3降低，抗核抗體陽性，腎臟病理可見多種免疫復合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據該患者臨床癥狀、體征及輔助檢查不支持本病。問題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預后如何？解說以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病變型(19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%)，膜增生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等(9%)。其中微小病變型激素治療效果較好，積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、指精彩文檔實用標準文案導治療及判斷預后均有很大的價值。一般狀況好，無腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺活檢。膜性腎病常呈緩慢進展，約60%～70%的早期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經糖皮質激素和細胞毒藥物治療后可達到臨床緩解。此外，血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)對減輕腎小球的高濾過狀態(tài)、減少尿蛋白、保護腎功能有肯定的益處。問題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？解說①感染：與蛋白質營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應用糖皮質激素治療有關，常見的感染部位的順序為呼吸道、泌尿道、皮膚；②血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常見，此外肺精彩文檔實用標準文案血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管及腦血管血栓也不少見；③急性腎衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質血癥，經擴容、利尿后可得到恢復；④蛋白質及脂肪代謝紊亂。該患目前通過追問病史，查體及輔助檢查考慮無明顯合并癥。問題6腎病綜合征應如何治療？決定預后的因素有哪些？解說①一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質蛋白飲食［0.8～1.0g/（kg·d）］，保證熱量。②對癥治療：水腫嚴重時予以利尿消腫治療，應用利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以降低尿蛋白，可應用ACEI及ARB等藥。③主要治療：抑制免疫及炎癥反應，應用糖皮質激素，精彩文檔實用標準文案原則為起始足量，緩慢減藥，長期維持；同時應用細胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。④中醫(yī)藥治療：應用雷公藤多甙等。⑤防治并發(fā)癥：積極防治感染；應用抗凝藥及抗血小板聚集藥預防血栓栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰竭時應用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時應做血液透析。決定預后的因素有：①病理類型：一般來說，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預后好，微小病變型腎病易復發(fā)，早期的膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚，系膜毛細血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，較快進入慢精彩文檔實用標準文案性腎衰竭。②臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化。③存在反復感染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預后。案例短評這是一個典型的腎病綜合征的病例，通過此病例可以讓學生了解腎病綜合征的診斷流程：①通過“三高一低”癥狀可診斷為腎病綜合征；②排除容易合并的繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等在臨床上經常表現(xiàn)為腎病綜合征；③最好進行腎活檢，明確病理診斷；④判斷有無并發(fā)癥。值得強調的是腎病綜合征的治療及判斷預后主要依靠病理，因此行腎臟病理檢查至關重要。（王紅月）精彩文檔實用標準文案病例4惡心、嘔吐、尿少王××，男性，27歲。主訴惡心、嘔吐 10天，伴尿少2天?，F(xiàn)病史緣于15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥名不詳），同時就診于當?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜點加替沙星 0.2g，日二次，連用3天，流涕、咽痛等癥狀好轉，但 10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內容物，食欲不振伴有腰痛，無頭痛及眼眶痛，就診于“九臺市醫(yī)院”，考慮為“胃腸炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好轉，近兩天來尿量明顯減少，24小時尿量約200ml，為求進一步診治今日到我院門診，精彩文檔實用標準文案化驗尿蛋白1+、尿潛血1+，血肌酐為540μmol/L，以“腎功能衰竭”收入院。病程中無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，大便正常。既往史無特殊記載。體格檢查T36.7℃，P70次/分，R16次/分，Bp140/90mmHg ，無貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率 70次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī) WBC6.0×109/L、RBC3.66×1012/L、HGB123g/L 、PLT177×109/L；尿常規(guī)PRO1+、BLD1+、GLU1+、WBC10.7/HPF、EC28/HPF、BACT1402.4/HPF 、精彩文檔實用標準文案尿比重1.010、上皮細胞管型 2～3/HPF；腎功能CRE540μmol/L、BUN15.1mmol/L 、UA430.6μmol/L、CO2CP19.5mmol/L ；離子Ca2.18mmol/L。問題1該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：①青年男性；②病程短；③以惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀和尿少為主要表現(xiàn)；④化驗有輕度貧血、腎功能改變。問題2為明確診斷應追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應追問的病史：①既往有無慢性腎臟病史；②有無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)；③有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；④有無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等；⑤有無肝病、精彩文檔實用標準文案高血壓、糖尿病家族史；⑥有無上腹部疼痛、反酸、噯氣及黑便等。經追問病史得知該患者既往無慢性腎臟病史，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無上腹部疼痛、反酸、噯氣等，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等，無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難。為明確診斷，應做以下檢查：腎功能、肝功能、血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標志物、血清蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、腹部超聲、腎圖等。結果如下：血尿素氮為15mmol/L，血肌酐為650μmol/L，血鉀5.85mmol/L，血鈣2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L ；肝功能、血糖、血脂、蛋白電精彩文檔實用標準文案泳正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體、出血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理增強，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小 120×50mm、右腎大小110×48mm，雙腎實質回聲增強，雙輸尿管無擴張，CDFI：雙腎內血流較豐富，膀胱未見異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。問題3結合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據是什么？病因考慮是什么？需與哪些病因鑒別？解說該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭 （少尿期），其依據：①病史短， 24小時尿量少于400ml；②化驗腎功能血肌酐超過正常， 且精彩文檔實用標準文案絕對值每日平均增加大于44.2μmol/L；③泌尿系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；④無貧血，無低鈣高磷；⑤腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。其病因診斷為腎實質性因素（急性間質性腎炎），其依據：①患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點喹諾酮類藥物史；②輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比重尿；③既往否認慢性腎臟病史、高血壓病史、糖尿病史。需與下列病因相鑒別：①腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐，食欲不振10天，有血容量減少的因素，可考慮腎前性因素所致的急性腎衰竭。 腎前性急性腎精彩文檔實用標準文案衰竭的常見病因是各種原因導致的有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變等引起腎灌注減少，腎小球濾過率降低，但不存在腎實質損害。腎前性急性腎衰竭少尿時，血漿尿素氮與肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018，該患者這點不支持腎前性因素所致的急性腎衰竭。②腎后性因素腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以發(fā)生在尿路從腎盂到尿道任一水平，常見病因有結石、腫瘤、前列腺肥大等。病史中可出現(xiàn)突然尿量減少或無尿交替，腎絞痛，下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽性，膀胱區(qū)叩診呈濁音等。泌尿系超聲和 X線檢查可幫助診斷。精彩文檔實用標準文案③其他腎實質性因素如腎綜合征出血熱，此病是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，常有頭痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”現(xiàn)象，血常規(guī)示白細胞數(shù)高，血小板降低，出血熱抗體可陽性，該患者有腰痛和腎功能衰竭，其他改變不支持此病。問題4本病例的治療措施有哪些？解說①糾正可逆的病因，預防額外的損傷立即停用影響腎灌注或腎毒性的藥物，適當補液后應用利尿劑，積極處理感染等因素，記24小時出入量。精彩文檔實用標準文案②維持體液平衡每日補液量應為顯性失液量加上非顯性失液量減去內生水量，臨床每日大致的補液量，可按前一日尿量加500ml計算。③飲食和營養(yǎng)蛋白的攝入量為0.8g/（kg·d），對高分解代謝或接受透析的患者可適當放寬。每日熱量攝入量為35kcal/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供應，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。④維持電解質酸堿平衡a.糾正酸中毒；b.糾正高鉀血癥的治療。⑤透析治療a.血液透析；b.腹膜透析。⑥恢復期一般無特殊治療，定期隨訪腎功能。案例短評這是一個典型的急性腎衰竭-少尿期的病例。通過本病例可以掌握急性腎衰竭的診精彩文檔實用標準文案斷流程。①根據：病史短、發(fā)病急、24小時尿量約200ml、血肌酐高，且絕對值每日平均增加大于44.2μmol/L，泌尿系彩超提示雙腎增大，化驗無貧血、無低鈣高磷，腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖等急性腎衰竭的表現(xiàn)診斷急性腎衰竭（少尿期）；②通過化驗腎功能血肌酐超過正常，適當補液后應用利尿劑，注意觀察24小時出入量，尿量無增加趨勢，且血肌酐在不斷升高，需考慮透析治療；③綜合病史，體征及輔助檢查認為急性腎衰竭的病因診斷為藥物引起的急性間質性腎炎。值得注意的是：引起急性腎衰竭的病因可分為腎前性、腎性、腎后性，其中腎后性因素通過影響學檢查較容易診斷，對精彩文檔實用標準文案腎前性和腎性因素需要詳細詢問病史， 如病史不清楚，考慮腎前性因素時可行補液試驗，即輸液5%葡萄糖溶液250ml 后，用速尿40～100mg，以觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負荷情況，如補足血容量后血壓恢復正常，尿量增加，則支持腎前性因素。腎性急性腎衰竭可見于急進性腎小球腎炎、急性間質性腎炎、全身疾病腎損害如狼瘡腎炎、紫癜性腎炎等，要根據特殊病史、化驗檢查及腎活檢可鑒別?？股丶敖鉄徭?zhèn)痛藥引起腎性急性腎衰竭臨床上較常見，這就要求我們要加強宣教，避免亂用藥物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病及危重患者，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預防，定期隨診，降低急性腎衰竭發(fā)病率，提高治愈精彩文檔實用標準文案率。(崔明姬)病例5發(fā)熱、皮疹、少尿王××，男性，72歲。主訴發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天?，F(xiàn)病史12天前因膽囊炎發(fā)作在當?shù)蒯t(yī)院靜點頭孢曲松(具體用量不詳)。于用藥第3天開始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關節(jié)及腰背部疼痛，經抗過敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3天開始出現(xiàn)眼瞼精彩文檔實用標準文案水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC3+，PRO3+，以“腎炎”收入院。既往史膽囊結石病史6年。無肝炎、結核病史及其接觸史。體格檢查Bp140/80mmHg，T37.7℃，P89次/分，R21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側上、中輸尿管點壓痛陰性，雙側腎區(qū)叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查尿常規(guī)：白細胞2～4/HP，紅細胞滿視野/HP，蛋白（++），比重1.012。血常規(guī)：精彩文檔實用標準文案WBC17.6×109/L，N0.797，E12.3%，Hb115g/L。血生化：BUN43.20mmol/L,CRE1268.0μmol/L，UA855μmol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L 。血離子、免疫球蛋白、補體正常?？购丝贵w及 ANCA陰性。彩超示左腎12.3×5.6×5.2cm，右腎12.1×5.3×5.1cm；膽囊結石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見18個腎小球，腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質可見較多的淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞浸潤；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質纖維輕度增生。問題1本病例的特點是什么？解說①老年男性，病史短；②起病前有明確的精彩文檔實用標準文案頭孢類抗生素用藥史；③以發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)水腫、少尿、肉眼血尿及胃腸道癥狀；④尿常規(guī)提示血尿、蛋白尿++）及低比重尿；腎功及彩超提示腎功能嚴重受損，雙腎增大；腎臟病理示急性腎間質改變；血嗜酸性粒細胞計數(shù)升高；腎彩超示膽囊結石、膽囊炎。問題2本病例的主要診斷思路是什么？解說這是腎內科常見的一類病例，其關鍵點在于腎功能衰竭。圍繞這一核心，首先，應鑒別該腎功能衰竭的性質為急性還是慢性。因為該病例病史短，短期內腎功能急劇惡化，伴少尿，故急性腎功能衰竭可能性大。查體及輔助檢查提示血尿、蛋精彩文檔實用標準文案白尿及低比重尿，無貧血，雙腎體積增大，進一步支持了急性腎衰竭的診斷。其次，應進一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分為腎前性、腎性及腎后性。結合本病例特點，鑒別如下：①腎前性ARF是各種病因導致腎臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰竭，通常具有導致腎臟缺血的明確病因，如脫水、失血、休克、嚴重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等。②腎后性ARF指尿路梗阻引起的ARF，多由尿路器質性疾病引起，如尿路內、外腫瘤，尿路結石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病導致（如神經原精彩文檔實用標準文案性膀胱）。以上兩點在本病例中均無典型提示， 故可能性不大。③腎性ARF是腎實質性病變導致的 ARF，包括腎小管性、腎間質性、腎小球性以及腎血管性病變。常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，也常由藥物過敏或感染引起。本病例合并有明確的藥物過敏史，故為腎性ARF，具體表現(xiàn)為急性過敏性間質性腎炎合并急性腎衰竭。問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？解說精彩文檔實用標準文案①以腎小管-間質受累為主者a.急性腎小管壞死：可由氨基甙類、頭孢菌素類、四環(huán)素、二性霉素 B、羧芐青霉素、氨芐青霉素、大劑量青霉素等導致。主要病理表現(xiàn)為近端腎小管上皮變性、壞死、基底膜斷裂及間質水腫；重癥病變可累及遠端腎小管，甚至腎小球。急性過敏性間質性腎炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、青霉素G、氨芐青霉素等）及頭孢菌素類等導致。在病理上呈腎間質變態(tài)反應性炎癥變化，表現(xiàn)為腎間質高度水腫，多數(shù)嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞浸潤，IgG沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3沉積，同時見腎小管上皮精彩文檔實用標準文案細胞變性、壞死。②以腎小球受累為主者可由非甾體抗炎藥、 利福平、青霉素或青霉胺導致。病理表現(xiàn)為腎小球腎炎。由于用藥不同，其病變類型也不相同。利福平可引起新月體性腎小球腎炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起腎小球輕微病變、局灶增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎或膜性腎病。問題4急性過敏性間質性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些？解說①全身過敏反應：包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結腫大及關節(jié)酸痛，血嗜酸性粒細胞計數(shù)升高，血IgE升高；②腎臟過敏反應：表現(xiàn)為無菌性白細胞尿，尿沉渣見嗜酸性白細胞占精彩文檔實用標準文案1/3以上；③腎小管功能減退，重癥可導致急性腎衰竭；④及時停藥，用強的松等免疫抑制劑或脫敏藥物，可使腎功能恢復，尿量正常。問題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？解說臨床診斷為急性過敏性間質性腎炎，急性腎衰竭（少尿型），藥疹，膽囊結石，膽囊炎；治療原則是：①停用頭孢菌素類藥物，避免加重腎損害因素；②抗過敏治療及糖皮質激素療法；③積極排毒，采用透析療法；④適當擴容利尿，支持對癥治療。問題6急性腎衰竭的透析指征是什么？解說①少尿或無尿2天；②尿毒癥癥狀；③肌酐清除率較正常下降超過50％，或在原腎功精彩文檔實用標準文案能不全基礎上下降超過 15％；或血CRE升達442μmol/L，BUN升達21mmol/L ；④血K≥6.5mmol/L ；代謝性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L；有肺水腫、腦水腫等先兆者。案例短評本病例討論意在了解和掌握急性過敏性間質性腎炎合并急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，從而在臨床工作中更加嚴格地掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類過多。（張立）病例6腰痛、血尿、蛋白尿李××，男性，27歲。精彩文檔實用標準文案主訴腰痛、血尿 3周?，F(xiàn)病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；災虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150～160/100mmHg ，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白 99g/L。病程中無咯血,體重下降5kg。既往史平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查T36.2℃，Bp150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白 2+，紅細胞滿視野；精彩文檔實用標準文案血色素99g/L；血沉42mm/h ；血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L ，抗GBM抗體150%(正常值<16%)。腎臟B超左腎14cm×6.3cm×5.2cm，右腎13.8cm×6.2cm×5.1cm。腎活檢病理免疫熒光 IgG++,C3++呈線條樣沿腎小球毛細血管袢 (GCW)沉積。光鏡可見44個腎小球，腎小球毛細血管嚴重破壞，33個腎小球有細胞性新月體形成， 11個腎小球有細胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質灶狀淋巴和單核細胞浸潤，小動脈無明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細血管基底膜大部分皺縮， 上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細胞增生，形成細胞性新月體。診斷為急進性腎小球腎炎精彩文檔實用標準文案(RPCN)I型。入院后漸無尿，予血透 3次/周，血漿置換14次(2000ml血漿/次)，給予甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml，腎功能未能恢復，維持性血透。問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎？解說本例病人初期誤診為急性腎炎， 原因是將發(fā)病初期出現(xiàn)的肉眼血尿、 蛋白尿和高血壓等癥狀作為急性腎炎的診斷依據。 但本例病人為成年人（急性腎炎兒童多見），臨床上無典型鏈球菌感染，無明確的感染后潛伏期；無補體C3一過性下降，不支持急性腎炎。急性腎炎為一自限性疾病，而該病人病 10天左右逐漸出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭。血清抗 GBM抗精彩文檔實用標準文案體陽性，故可除外急性腎炎。問題2本病例為什么應考慮急進性腎炎RPGN）？解說符合以下幾條所以考慮RPGN：①表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。②短期內出現(xiàn)少尿和腎功能進行性惡化。③腎衰竭同時并發(fā)貧血,B超雙腎增大。④抗GBM抗體陽性。問題3診斷為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進一步應怎樣進行診治？解說①急性腎炎而腎功能惡化，應懷疑RPGN。②急性腎衰成立，則應立即檢查抗GBM抗體和抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)，無檢測條件的單位，應迅速將血清標本轉送到有條件的精彩文檔實用標準文案單位協(xié)助檢查。③開展急診腎活檢。④應加強對RPGNI型的認識:RPGNI型是一種少見的自身免疫性疾病，在所有急進性腎炎中約占20%。據國外報道有兩個發(fā)病的年齡高峰：21～30歲和51～70歲。男女比例約為1.3∶1，年輕者多為男性，而中老年多為女性。部分病人有近期接觸碳氫化合物(如汽油)的歷史。該病一般可急驟起病，也可隱匿起病。全身的多系統(tǒng)受累不多見。20%～60%的患者發(fā)病前可有上感或流感樣癥狀。早期出現(xiàn)少尿或無尿，但無咯血，如合并肺出血，則診斷為肺出血-腎炎綜合征（Good-pasture?。２±砩隙酁樾略麦w性腎炎，免疫病理檢查在精彩文檔實用標準文案GBM上有IgG呈線狀沉積。血清中有抗GBM抗體。是急進性腎炎中病情進展最快，預后最差的一型。部分病人起病后數(shù)日至數(shù)周即可進入急性腎衰竭，要求發(fā)病后盡早腎活檢明確診斷。問題4原發(fā)性急進性腎炎的病因、發(fā)病率及病理改變是什么？解說原發(fā)性急進性腎炎(RPGN)病因不清，有可能與某些感染相關。RPGNI型中抗GBM抗體起了主要作用，Ⅱ型與免疫復合物相關，而Ⅲ型雖無免疫復合物在腎臟沉積，但仍認為與免疫因素有關，如多數(shù)患者血清中抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)為陽性。急進性腎炎是較為少見的臨床綜合征。 國外資精彩文檔實用標準文案料估計其發(fā)病率每年約7例/百萬人口。本病占腎穿刺病人中的2%～5%，我國資料為2%，男女之比為2∶1。急進性腎炎的病理改變要點:①光鏡本病病理類型為新月體性腎炎，又名毛細血管外增生性腎炎。我國采用的診斷標準為新月體超過腎小囊面積的50%，受累腎小球的數(shù)量超過50%。早期為細胞新月體，后期為纖維新月體。Ⅱ型還常伴腎小球內皮及系膜細胞增生，Ⅲ型由小血管炎引起者還常伴腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死。②電鏡腎小球毛細血管袢被擠壓于一側，毛細血管基底膜呈卷曲壓縮狀態(tài)。Ⅱ型可在系膜區(qū)及內皮下見到電子致密物，Ⅲ型無電子致密精彩文檔實用標準文案物?；啄嗔?、纖維素性沉積及系膜基質溶解或增生。③免疫熒光免疫病理檢查結果是分型的主要依據。I型IgG及C3呈線條狀沉積于毛細血管壁，但病變嚴重或疾病的后期則多不典型；Ⅱ型IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁；Ⅲ型腎小球中無或僅有微量免疫沉積物。問題5原發(fā)性急進性腎炎的臨床特點及診斷要點是什么？解說①臨床表現(xiàn)a.病程：根據起病及進展過程，可分為急性起病型和緩起型。b.急進性腎炎綜合征：在急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、精彩文檔實用標準文案高血壓)基礎上，短期內出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能迅速惡化，短期內 (數(shù)周或數(shù)月)達到尿毒癥。②實驗室檢查 a.血常規(guī)：可見中至重度貧血，有時可見白細胞及血小板增加。 b.尿常規(guī)尿蛋白，一般呈少量或中等量；尿沉渣可見大量紅細胞，常見紅細胞管型。白細胞亦可增多；尿比重不降低。c.血生化：血尿素氮及血肌酐均進行性升高，有時血清鉀升高。d.免疫學檢查：I型：血清抗腎小球基底膜抗體陽性，20%～30%病例可同時合并 ANCA陽性。Ⅱ型：可有血清循環(huán)免疫復合物及冷球蛋白陽性， 可伴血清補體C3下降。Ⅲ型：60%～80%的血清ANCA陽性。精彩文檔實用標準文案③特殊檢查B超:雙腎體積增大或正常。診斷要點①急進性腎炎綜合征。 ②腎穿刺標本中50%以上的腎小球有新月體形成，且新月體占腎小囊面積50%以上。③B超雙腎體積增大或正常。④可有抗GBM抗體和/或ANCA陽性。⑤除外引起 RPGN的其他疾病。問題6原發(fā)性急進性腎炎如何進行治療？解說①強化免疫抑制治療a.甲基強的松龍：甲基強的松龍 0.5～1.0g,1次/日或1次/2日，3次為一療程，一般用1～個療程后，換用口服強的松或強的松龍。b.環(huán)磷酰胺：2mg/（kg·d)，每日分二次口服(一般每天100～150mg)，口服總量8g。部精彩文檔實用標準文案分病人，特別是Ⅲ型也可試用靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法，根據病情第一個月內可應用0.6g，2～4次，以后每月 0.6g，連續(xù)6次，再以后每2～3月一次，總量 8g左右。免疫抑制治療對Ⅱ型和Ⅲ型 RPGN療效較好，對I型RPGN療效差。②強化血漿量換療法為 RPGNI型的首選治療，與強化免疫抑制治療相比，對Ⅱ、Ⅲ型并無額外益處，目前，主要用于控制肺出血，合并肺出血時，常能迅速控制出血，穩(wěn)定病情 ,搶救生命。每日或隔日一次 ,每次置換2～4L,用于控制肺出血,連續(xù)三次?？梢娦?。對早期的I型RPGN，一般需置換 10多次方能使血清中抗GHM抗體轉陰。精彩文檔實用標準文案③透析治療及腎移植急性期 :a.血肌酐>530μmol/L;b.血鉀>6.5mmol/L;c. 水中毒;d.心衰時,應及早開始血液透析,為免疫抑制治療創(chuàng)造條件。若腎小球濾過功能已不能恢復,則應長期透析治療。也可擇期選擇腎移植 ,但RPGNI型一般在血清中抗 GBM抗體轉陰后,透析半年方能進行腎移植,以免移植腎被抗 GBM抗體破壞。案例短評本案例意在讓學生熟練掌握急進性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、免疫病理分型及診斷，以及治療，特別要掌握急進性腎小球腎炎早期的臨床及病理診斷和強化治療的重要性。（鄒洪斌）精彩文檔實用標準文案病例7皮疹、水腫、少尿謝××，女性，21歲。主訴發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1個月，少尿10天?，F(xiàn)病史1個月前于感冒后自服“速效感冒膠囊”，次日，出現(xiàn)雙下肢皮膚針尖大小出血點，伴顏面部浮腫，尿頻、血尿、腰痛及下腹部疼痛，隨即到當?shù)啬承l(wèi)生所就診，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，紅細胞10～15/HP，白細胞3～5/HP，診斷為“急性腎盂腎炎”，給以“青霉素”400萬U靜脈點滴，治療7天后皮疹消失，但其他癥狀無明顯緩解。改用“慶大霉素”40萬U靜脈點滴，患者的下腹疼痛有所緩解，但其他癥狀體征仍存在，并逐漸出現(xiàn)四精彩文檔實用標準文案肢關節(jié)疼痛及尿量減少，每日約100ml，加用速尿等利尿劑后尿量無明顯增多，擬診為“急性腎功能衰竭”轉入當?shù)厥嗅t(yī)院。入院后，患者出現(xiàn)少量咯血、煩躁不安、謔妄、四肢抽搐及無尿等表現(xiàn)，測血壓為 180/130mmHg ，診斷為“肺出血-腎炎綜合征、惡性高血壓”，立即予以“壓寧定”靜脈點滴及“立止血”靜脈注射，病情有所好轉，因懷疑患者為“抗腎小球基底膜腎病”而轉院擬行腎穿刺活組織檢查以證實診斷。既往史健康。體格檢查Bp160/110mmHg，神志清楚，淺表淋巴結未觸及腫大。心、肺聽診未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢可見輕度指精彩文檔實用標準文案凹性水腫。雙下肢伸側、雙足背及雙踝部可見散在的針尖大小出血點。輔助檢查血常規(guī) Hb108g/L ，WBC11.0×109/L，PLT125×109/L；尿常規(guī)Pro3+,RBC10～15/HP；血生化BUN27.5mmol/L ，Scr540μmol/L，CO2CP16.0mmol/L 。抗GBM抗體陰性。入院診斷為“過敏性紫癜性腎炎”，入院后第二天即行腎穿刺活檢術，病理診斷為“新月體性腎炎”(細胞性新月體)。即給予甲基強的松龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及尿激酶靜脈點滴治療，治療一個療程后，患者的病情明顯緩解，即咯血停止、皮膚出血點消失，尿量逐漸恢復至正常。經過綜合治療 1月余，患者精彩文檔實用標準文案病情明顯好轉出院休養(yǎng)。問題1本病例誤診的原因，以及從這個病歷中得到的教訓是什么？解說誤診原因：①該例患者沒有長時間存在的典型性皮膚紫癜，而是表現(xiàn)為一過性及不易發(fā)現(xiàn)的針尖樣皮疹，使醫(yī)師及患者均未注意到此表現(xiàn)而導致誤診。一般而言，多數(shù)過敏性紫癜的患者均具有十分典型的皮疹，但是也有不少患者的皮疹為一過性，不易被發(fā)覺。然而一過性的皮疹也通常表現(xiàn)為反復出現(xiàn)或分批出現(xiàn)， 因此只要臨床醫(yī)師認真詢問病史，能夠從其他癥狀中懷疑有過敏性紫癜時，就有可能注意觀察到這些容易精彩文檔實用標準文案被忽視的小皮疹。②表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征的過敏性紫癜性腎炎在臨床上不多見，容易被誤診為其他因素所引起的急性腎功能衰竭。 本例患者在其發(fā)病過程中使用了具有明顯腎毒性的慶大霉素， 也是促進患者出現(xiàn)腎功能不全的因素之一。 出現(xiàn)急進性腎炎綜合征的紫癜性腎炎通常其腎臟病理改變?yōu)椤靶略麦w性腎炎”，早期治療?？梢允共∏榘l(fā)生逆轉。因此，此類患者如發(fā)生誤診，就可能耽誤治療，使病情進一步惡化。③過敏性紫癜性腎炎也可以出現(xiàn)咯血現(xiàn)象，這是由于肺部毛細血管因紫癜改變引起肺出血而出現(xiàn)的癥狀。如果沒有注意到有皮膚紫癜的出現(xiàn)，常常容易與引起“肺出血腎炎綜合征”精彩文檔實用標準文案的其他疾病混淆，從而引起誤診。教訓：盡管表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征的過敏性紫癜性腎炎比較少見，加上該患者的皮膚紫癜表現(xiàn)不明顯，但本例患者的誤診仍有不少因素是由于醫(yī)師的主觀原因引起的。①患者最初被誤診為“急性腎盂腎炎”主要是由于接診醫(yī)師對“急性腎盂腎炎”及泌尿系感染的認識不足以及臨床診斷的思維錯誤。通常情況下，急性腎盂腎炎的起病較為急驟，表現(xiàn)有發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急及尿痛，體格檢查常發(fā)現(xiàn)有病變腎區(qū)的叩擊痛，尿液檢查可以發(fā)現(xiàn)較多的白細胞或膿細胞，尿液培養(yǎng)可見有細菌的生長。本例患者在臨床上沒有明顯的發(fā)熱，也沒有明顯的尿路刺激癥狀，精彩文檔實用標準文案因此診斷“急性腎盂腎炎”的依據并不充分。盡管并非每例患者都有典型的表現(xiàn)，但對非典型的患者則必須進行認真的分析研究，在排除了其他疾病之后，方可進行診斷。而接診醫(yī)師在診斷前并沒有對患者進行認真的檢查，如體格檢查、實驗室檢查等來排除或證實“急性腎盂腎炎”的診斷，而是直接按照此診斷進行抗菌治療，從而導致誤診。②體格檢查及詢問病史不認真?；颊咴诒驹翰轶w時，經治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有皮疹才及時考慮到患者可能為“紫癜性腎炎”。但據患者及家屬反映，當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師根本未進行認真的查體，也沒有詳細地詢問患者的病史，只是根據患者提供的“浮腫、尿頻、血尿、腰痛”等病史及尿液的精彩文檔實用標準文案化驗檢查直接進行了“急性腎盂腎炎”診斷及治療。如果接診醫(yī)師認真進行了體格檢查，也許有可能發(fā)現(xiàn)細小的出血性皮疹，那么，患者就不可能出現(xiàn)長時間的誤診。問題2過敏性紫癜性腎炎的病因及病理生理是什么？解說過敏性紫癜(Henoch-Schonleinpurpura) 是一種以變態(tài)反應所致的廣泛性毛細血管炎為主要病理基礎的全身性疾病。皮膚、關節(jié)、胃腸道及腎臟是本病的主要受累器官。過敏性紫癲腎臟損害的發(fā)生率一般在20%～60%，但也有的報告高達 90%以上。本病好發(fā)于5～15歲的兒童,成年患者少見。約有85%以上的患者在 20歲以前發(fā)病，但 2精彩文檔實用標準文案歲以下的小兒及老年人少見，男女之間的發(fā)病率無明顯差異。通常四季均有發(fā)病，但以冬、春季多發(fā)。過敏性紫癜的病因尚不能確定，主要考慮與感染和變態(tài)反應有關。①感染大約1/3的患者在發(fā)病前有感染發(fā)生，最常見的是上呼吸道感染，也有金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、結核桿菌、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒、衣原體或寄生蟲感染的報告。②變態(tài)反應約有1/4的患者發(fā)病前有藥物(如抗生素、磺胺、異煙肼、水楊酸、奎寧等)過敏、食物(如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等異性蛋白質)過敏、花粉吸入過敏，多聚IgA其在腎臟、皮膚及腸系膜中的沉積率明顯高于其他器精彩文檔實用標準文案官。病理生理為體內形成的免疫復合物可通過激活補體，招引白細胞集聚并吞噬免疫復合物，釋放溶菌酶，從而損傷血管壁引起小血管發(fā)生廣泛的毛細血管炎及壞死性小血管炎，造成血管壁通透性和脆性增高，導致皮下組織、黏膜及內臟器官的出血和水腫。但目前的研究并沒有發(fā)現(xiàn)IgA及其循環(huán)免疫復合物的濃度與過敏性紫癜的病情及腎臟損害有關聯(lián)性。問題3過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)是什么？解說①過敏性紫癜的皮疹主要發(fā)生在四肢遠端皮膚伸面(尤其是在足背、小腿、踝關節(jié)處多見)、下腹部及臀部，多呈對稱性分布，為出血性斑點，稍高于皮膚表面，常于1～2周后逐漸消精彩文檔實用標準文案退，但可分批出現(xiàn)。過敏性紫癜的腎外表現(xiàn)還有非游走性、多發(fā)性關節(jié)腫痛，主要累及膝、踝等大關節(jié)；腹部絞痛，尤以兒童患者多見，同時可伴有惡心、嘔吐、稀便、黑便、腸穿孔、腸套疊及上消化道出血等較少發(fā)生。 部分患者還可以出現(xiàn)咯血等肺部毛細血管損傷的癥狀。②腎臟的表現(xiàn)多種多樣，可以表現(xiàn)為單純血尿、蛋白尿、腎病綜合征、腎炎綜合征及急進性腎炎綜合征等。腎臟受累的程度與皮膚、關節(jié)及胃腸道受累的程度無關。過敏性紫癜性腎炎的病理改變主要是以腎小球系膜病變?yōu)橹?，有些患者可伴有不同程度的新月體改變，腎臟病理改變的輕重變化較大。問題4如何對過敏性紫癜性腎炎進行分級？精彩文檔實用標準文案病理特點是什么？解說基本按照國際小兒腎臟病學會制定的分類方法，共分為六級：Ⅰ級：輕微病變；Ⅱ級：單純性系膜增生,又分為局灶和彌漫性改變兩類；Ⅲ級：系膜增生伴有50%以下的新月體形成,也分為局灶和彌漫性改變兩類；Ⅳ級：同Ⅲ級,但伴有50%～75%的新月體形成；Ⅴ級：同Ⅲ級,但伴有75%以上的新月體形成；VI級：膜增生性腎炎。腎臟免疫病理的檢查主要表現(xiàn)為IgA在系膜區(qū)呈顆粒樣或團塊樣沉積，有時在毛細血管袢上也可以見到有節(jié)段或彌漫的IgA沉積。65%～75%的患者可伴有 IgG、IgM的沉積，75%～80%的患者伴有C3的沉積。精彩文檔實用標準文案問題5過敏性紫癜性腎炎的預后如何？解說據文獻報告，約有52%的患者在起病一年以內可以完全緩解，40%則可持續(xù)存在有肉眼血尿和/或蛋白尿(1～3g/d),但無腎小球濾過率的下降，僅有5%以下的患者在數(shù)年內可進展至慢性腎功能不全。影響過敏性紫癜性腎炎預后的主要因素有：①年齡:兒童患者預后較好，成年起病的患者預后較差；②臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為大量蛋白尿及伴有高血壓者預后較差；③腎臟病理改變：有人統(tǒng)計過IV型以上的患者有40%可進展至慢性腎功能不全，而Ⅲ型以下的患者僅有3%可進展至慢性腎功能不全：具有上皮下及內皮下免疫復合物即局限于腎小球系膜區(qū)者的預后為差。精彩文檔實用標準文案問題6過敏性紫癜性腎炎的診斷和鑒別診斷的要點是什么？解說過敏性紫癜性腎炎診斷的主要依據是典型的出血性皮疹與腎損害。因此對于有皮膚紫癜的患者，應反復細致地檢查尿常規(guī)，以找出腎臟病變的證據。診斷困難者或起病時腎臟病變較嚴重者，應及時行腎活檢病理診斷。尤其是當患者在臨床上表現(xiàn)有大量蛋白尿、腎病綜合征、高血壓及腎功能不全時，更有必要進行腎臟的病理檢查。過敏性紫癜性腎炎的皮疹等腎外表現(xiàn)不明顯時，應注意與下列疾病相鑒別：①急性鏈球菌感染后腎炎過敏性紫癜性腎炎患者的血清C3正常，而血清IgA及含IGA的精彩文檔實用標準文案免疫復合物?？缮?。值得注意的是抗“ O”的滴度一般不能作為兩者的鑒別點， 因為約有30%的過敏性紫癜性腎炎患者也有抗“ O”的增高。腎活檢病理改變兩者各具特點，急性鏈球菌感染后腎炎表現(xiàn)為毛細血管內增生性腎炎，而過敏性紫癜性腎炎則近似于IgA腎病的病理改變，但腎小球毛細血管袢的壞死及腎小球內纖維素的沉積較IgA腎病為重。②與IgA腎病的鑒別過敏性紫癜性腎炎的臨床、病理過程與IgA腎病十分相似，在組織病理檢查上難以區(qū)別。a.但過敏性紫癜性腎炎多見于5～15歲兒童，而IgA腎病則多見于青壯年患者；b.在發(fā)病早期，過敏性紫癜性腎炎即可出現(xiàn)較明顯的腎炎及腎病綜合征的表現(xiàn)，精彩文檔實用標準文案而IgA腎病僅出現(xiàn)復發(fā)性血尿和無癥狀蛋白尿等表現(xiàn)；c.紫癜性腎炎常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚、關節(jié)、消化系統(tǒng)。③對伴有咯血的紫癜性腎炎患者應該注意與其他原因導致的肺出血-腎炎綜合征進行鑒別由于紫癜性腎炎通常有典型的皮疹、關節(jié)及腹部癥狀，因此通過詳細的病史調查，一般不難鑒別。④癥狀不典型的患者應該注意與其他的原發(fā)性小血管炎及結締組織病例如Wegener’s肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等進行鑒別。一般來說，過敏性紫癜性腎炎在皮膚小血管及腎小球內有免疫球蛋白IgA的沉積，而原發(fā)性小血管炎，如Wegener’s肉芽腫、顯微型多動脈精彩文檔實用標準文案炎等常沒有免疫球蛋白的沉積；紅斑狼瘡性腎炎則表現(xiàn)“滿堂亮”。問題7過敏性紫癜性腎炎如何進行治療？解說①停用一切可疑的過敏藥物及食物 ,避免接觸可疑的過敏源。②對癥治療在急性期注意保暖、臥床休息,若出現(xiàn)過敏癥狀可使用抗過敏藥物 (如撲爾敏、苯海拉明等)。其他對癥治療包括抗感染、降壓和利尿治療等。③大多數(shù)過敏性紫癜性腎炎的兒童患者均有自限傾向，癥狀輕微，一般無須特殊治療。④對關節(jié)腫痛、腹痛及胃腸道癥狀明顯者，可以采用糖皮質激素治療［強的松1～2mg/精彩文檔實用標準文案kg·d），用1～2周即可］。對重癥皮膚紫癜可以采用氫化考的松或琥珀酸氫化考的松治療。⑤激素治療對腎臟的損害無明顯的效果，不能改變過敏性紫癜腎炎的病程及預后，也不能預防紫癜的復發(fā)。但對以急進性腎炎綜合征起病的過敏性紫癜性腎炎患者，應考慮及時使用大劑量甲基強的松龍沖擊治療并予以抗凝及抗血小板凝聚治療，約半數(shù)以上的患者治療有效。對表現(xiàn)為腎病綜合征的過敏性紫癜性腎炎患者也可以采用激素治療，盡管療效不如原發(fā)性腎病綜合征，但對消腫、減輕蛋白尿仍具有一定的療效。⑥細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺等的治療效果尚不精彩文檔實用標準文案肯定。重癥紫癜性腎炎，單用糖皮質激素療效不佳時，可加用環(huán)磷酰胺 2.5mg/（kg·d），可提高本病療效。中藥治療以活血化瘀、清熱解毒為主。⑦過敏性紫癜性腎炎的療效與臨床表現(xiàn)的類型及病理改變的程度密切相關。急性腎炎型療效較好，而慢性腎炎型治療效果較差；病理改變以Ⅱ、Ⅲ型治療效果好，而IV、V型治療效果差。病理改變 IV級以上者則主要以保護腎臟功能為治療目的。案例短評本案例意在讓學生全面了解紫癜性腎炎的病因、發(fā)病率、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、分型、治療及預后，重點在于減少紫癜性腎炎與 IgA腎病、鏈球菌感染后精彩文檔實用標準文案急性腎炎的鑒別診斷，以減少臨床誤診率。(杜玉君)病例8浮腫、蛋白尿、少尿錢××，男性，56歲。主訴發(fā)現(xiàn)血糖高10余年，間斷水腫1年，尿少1個月。現(xiàn)病史10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為“2型糖尿病”，不規(guī)律口服“消渴丸、優(yōu)降糖”等降糖藥，平時血糖控制不理想，空腹血糖在8～10mmol/L。1年前不明原因出現(xiàn)雙下肢浮腫，初起僅在腳踝部，午后或活動后加重，精彩文檔實用標準文案且發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，且久而不散，遂于縣醫(yī)院就醫(yī)。當時測血壓正常，尿常規(guī)示蛋白3+，紅細胞0～2/HP，尿糖2+；血糖7.9mmol/L，尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病”，繼續(xù)口服降糖藥，血糖控制在6.4mmol/L，但尿檢無明顯改善，且浮腫逐漸加重。近1個月來患者加用“中藥偏方”，出現(xiàn)少尿，復診腎功能減退，血肌酐上升至l56μmol/L，為系統(tǒng)診治入我科。既往史及家族史有30余年吸煙史，15～30支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為“糖尿病”。體格檢查Bp120/75mmHg，T37℃，P80精彩文檔實用標準文案次/分，R20次/分。全身皮膚黏膜未見破潰、皮疹及黃染。未觸及淺表淋巴結。雙眼瞼輕度浮腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心界無擴大，心率84次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腹部移動性濁性(+)。雙下肢重度凹陷性浮腫。輔助檢查24小時蛋白定量4.76g，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿輕鏈(-)。血常規(guī)Hb97g/L。血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L；空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小時血糖CO2CP19mmol/L；膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.29mmol/L 。心電圖及胸片無異常發(fā)現(xiàn)。雙腎B超：左腎109×55×48mm，右腎110×56×46mm，皮質厚度及回聲正常，皮髓界限精彩文檔實用標準文案清楚。眼底檢查示：雙側眼底有片狀滲出及出血灶。問題1該患者的診斷考慮是什么？依據是什么？解說該患者的診斷考慮是糖尿病腎病，診斷依據：①該患者有糖尿病病史及家族史，以水腫為主癥。②反復檢查血糖及尿糖高于正常，伴高血脂。③尿常規(guī)檢查可見大量蛋白尿，血尿少見。④雖血肌酐高于正常，但腎臟彩超雙腎無縮小。⑤眼底檢查有糖尿病視網膜病變的表現(xiàn)。問題2臨床診斷糖尿病腎病的主要依據是什么？早期糖尿病腎病的診斷依據是什么？解說是蛋白尿。在年輕患者，病程10年以上，精彩文檔實用標準文案24小時尿蛋白>0.5g，則糖尿病腎病的可能性很大。在典型患者，蛋白尿的發(fā)展是緩慢的，開始是間歇性的，然后逐步變?yōu)橛谰眯?，排出量不斷增加。如果同時存在糖尿病視網膜病變，基本上可以排除其他原因的蛋白尿。然而臨床一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿已至糖尿病腎病晚期，病變常為不可逆性，呈進行性進展，治療困難，預后差。因此糖尿病腎病的早期診斷至關重要。下述幾點有利于糖尿病腎病的早期診斷：①尿微量白蛋白測定正常人尿白蛋白量極微<20g/min，而微量白蛋白尿(20～200g/min)為早期糖尿病腎病的特征性實驗室異常。如糖尿病患者6個月內連續(xù)兩次尿白精彩文檔實用標準文案蛋白>20g/min，并能排除其他諸如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心功能衰竭等病癥，則可診斷為糖尿病腎病。②運動激發(fā)試驗無蛋白尿的糖尿病患者運動后可出現(xiàn)蛋白尿，原休息狀況下已有蛋白尿者，運動后蛋白明顯增多。然而正常人運動后也可出現(xiàn)蛋白尿，故應選擇某一適當?shù)倪\動量，僅使早期糖尿病腎病患者尿蛋白排泄增多，但正常人不出現(xiàn)蛋白尿，這種對糖尿病患者進行的運動試驗，稱為運動激發(fā)試驗。目前認為這種運動激發(fā)試驗是診斷早期糖尿病腎病的敏感方法。③腎功能測定運用同位素方法(ECT)等檢測腎小球濾過率及腎血流量，以反映早期糖尿病腎精彩文檔實用標準文案病患者的腎小球高濾過狀態(tài)。④腎臟影像學檢查運用 B型超聲波、CT等非創(chuàng)傷性檢查，檢測腎臟有無增大，可提高糖尿病腎病的早期診斷率。⑤腎活檢病理檢查可提供特異性的診斷及鑒別診斷依據，對微量白蛋白尿的糖尿病患者行腎活檢有助于早期糖尿病腎病的診斷。問題3糖尿病腎病的鑒別診斷要點是什么？解說①應與廣義的糖尿病腎臟病變相鑒別糖尿病大血管病變、糖尿病合并感染及腎乳頭壞死等非微血管病變均可出現(xiàn)腎臟受累， 它們的臨床經過、臨床癥狀及尿檢特征性改變等不同點可資鑒別診斷。精彩文檔實用標準文案②應與糖尿病合并原發(fā)性腎小球腎炎相鑒別糖尿病?？膳c原發(fā)性腎小球腎炎相并存， 而易誤診為糖尿病腎病，如患者出現(xiàn)明顯多形性血尿、臨床出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能減退相對緩慢或無糖尿病視網膜病變， 應考慮原發(fā)性腎小球腎炎，常見的有糖尿病合并 IgA腎病、膜增殖性腎炎、膜性腎病及急性腎炎等，必要時可行腎活檢明確診斷。③應與糖尿病合并繼發(fā)性腎炎相鑒別糖尿病?？膳c繼發(fā)性腎小球腎炎相并存，而誤診為糖尿病腎病，但后者常有繼發(fā)性腎炎的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查特征以資鑒別，如糖尿病合并狼瘡性腎炎及淀粉樣變性等，必要時進行腎活檢病理檢查。精彩文檔實用標準文案問題4糖尿病腎病如何進行治療？解說糖尿病腎病目前尚無特效療法。 具體治療方法如下：①嚴格控制血糖在出現(xiàn)臨床糖尿病腎病之前，也就是在糖尿病早期，用胰島素泵或多次皮下注射胰島素嚴格控制糖尿病， 使血糖基本保持正常，可以延緩甚至防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，降低增高的腎小球濾過率和改善微量白蛋白尿，對其他并發(fā)癥的防治也有益處。②控制高血壓高血壓會促進腎功能衰竭的發(fā)展，有效地降壓治療可以減慢腎小球濾過率下降的速率，減少尿白蛋白排出量。血管緊張素轉換酶抑制劑(巰甲丙脯酸等)療效較好，副作用小。其他降壓藥如鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、精彩文檔實用標準文案速尿、甲基多巴、可樂寧等也有效。③限制蛋白質攝入適當減少飲食中的蛋白質數(shù)量［0.8g/（kg·d）］可以減低腎小球內壓力，減輕高濾過和減少蛋白尿。相反，給高蛋白飲食會加重腎小球組織學病變。 已經出現(xiàn)腎功能不全者更應限制蛋白質的攝入， 并應食用含必需氨基酸