血脂分析、糖尿病檢驗的新進展

檢驗科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：1血脂分析在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的若干基本問題2我科關(guān)于糖尿病檢驗的新進展

一、血脂分析在臨床應(yīng)用中

出現(xiàn)的若干基本問題血脂、脂蛋白、載脂蛋白測定已廣泛應(yīng)用于動脈粥樣硬化（AS)型心血管病流行病學(xué)與臨床。測定血脂的目的是評估血脂水平對AS性疾病發(fā)生的危險程度，而不是用于AS性疾?。ㄈ绻谛牟。┑脑\斷。1、危險因素的概念

人體的某些生理特征對某些疾病的發(fā)生有一定程度的關(guān)聯(lián)，籠統(tǒng)地稱這些特征為某種疾病的危險因素?，F(xiàn)在這一名詞不僅用于生理、生化指標(biāo)，也用于生活方式，例如吸煙、行為模式和飲食特點?？偰懝檀寂c冠心病的關(guān)系

高膽固醇者發(fā)生冠心病的較多，但不是所有高膽固醇者都發(fā)生冠心病臨床事件，我國多數(shù)冠心病患者的TC接近平均水平，TC明顯升高的只有20%~30%。對于冠心病來說，TC既不特異也不靈敏，所以TC不是冠心病的診斷指標(biāo)，而只是它的危險因素。其他的血脂指標(biāo)如LDL-C、apoB等大都可以反映脂代謝的狀態(tài)，也用作冠心病風(fēng)險程度的估計，但都不是冠心病的診斷指標(biāo)。由于醫(yī)藥衛(wèi)生工作者和科普讀物的誤導(dǎo)，使群眾中有兩種錯誤地認(rèn)識：一種是對高脂血癥不重視，疏忽大意一種則是過分計較血脂的變動，害怕患了冠心病或動脈硬化性疾病，錯誤地把血脂當(dāng)作冠心病或動脈硬化的表現(xiàn)。因此我們有必要糾正這種認(rèn)識上的偏差，避免把危險因素當(dāng)作診斷標(biāo)準(zhǔn)看待，才能做到血脂分析的合理應(yīng)用，恰如其分的評價其應(yīng)用價值。2、參考值的概念參考值是在指明的特定條件下用特定的方法所得到的生理、生化參數(shù)。以血清TC為例，沒有明確的所謂“正常范圍”，它因人群的生活條件而異。世界各地人群的TC水平相差懸殊某些非洲民族的TC平均值為3.1mmol/l歐洲人某些地區(qū)高達6.98mmol/l北京中年人大致在4.65~4.91mmol/l四川彭縣中年農(nóng)民只有3.36mmol/l所以調(diào)查所得的TC數(shù)據(jù)應(yīng)稱為“參考值”而注名特定的條件（如地區(qū)、性別、年齡、生活水平等）

對于TC水平的高低的劃分，現(xiàn)在通常依據(jù)是否易換動脈硬化性心血管病而劃分為“合適水平”、“邊緣水平”和“危險水平”，避免用“正常值”一詞，也不建議用“理想水平”，“最適水平”，因為后兩者也是難以確認(rèn)的。

總之，“參考值”是在特定條件下調(diào)查所得的數(shù)據(jù)，但高低劃分是人為的，是依據(jù)大量流行病學(xué)調(diào)查資料及臨床經(jīng)驗通過專家討論制定的，所以“參考值”因不同地區(qū)，不同人群而異，但劃分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是全國統(tǒng)一的。3、血脂合適水平與危險水平的劃分

80年代以來，主張以顯著增高冠心病危險的水平作為高TC血癥，其他血脂指標(biāo)（TG、HDL-C、LDL-C)也都按照這一原則作高低劃分，同時也根據(jù)危險水平進行干預(yù)及制訂治療目標(biāo)。根據(jù)美國前瞻性研究資料：

TC水平冠心病的相對危險系數(shù)

5.2mmol/l13.9mmol/l0.76.5mmol/l27.8mmol/l4

因此，TC6.5mmol/l是明顯增高冠心病危險的水平。

TC低達3.9mmol/l時冠心病少見，到底TC低到什麼水平才不會發(fā)生冠心病呢？現(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為沒有閾值，但通常認(rèn)為TC3.9mmol/l是安全水平。我國人民TC水平較低，冠心病也比歐美國家少得多，有人認(rèn)為TC4.7mmol/l以上冠心病發(fā)病率有所增加。

我國血脂異常的防治建議美國膽固醇教育計劃（NCEP)

(1997)(2001)TC合適水平≤5.2<5.2臨界范圍5.2~5.75.2~6.2升高≥5.7≥6.2LDL-C合適水平≤3.1<2.6接近合適水平—2.6~3.3臨界范圍3.1~3.63.4~4.1升高≥3.64.1~4.9極高—≥4.9HDL-C合適水平≥1.0—低≤0.9<1高—≥1.6TG合適水平<1.7<1.7臨界范圍—1.7~2.2升高≥1.72.3~5.6極高—≥5.6

4、AS性心血管疾病脂類危險因素指標(biāo)的選擇

美國膽固醇教育計劃中，將TC、HDL-C與TG的測定作為血脂測定的常規(guī)項目，由此計算LDL-C，我國血脂異常防治建設(shè)中所規(guī)定的也是這4項，在一般臨床應(yīng)用中這4項已經(jīng)足夠。通常將TC、HDL-C與TG成為血脂測定的“老三項”?？筛鶕?jù)實驗室條件選用新三項：

apoAIapoBLp(a)

有一些報告認(rèn)為，apoAI優(yōu)于HDL-C或HDL-C優(yōu)于apoAI。實際上HDL-C反映HDL運載脂質(zhì)的代謝狀態(tài)，而apoAI則反映HDL顆粒的合成和分解代謝。有人認(rèn)為血清中的apoAI可以直接用免疫法測定，技術(shù)上比測HDL-C簡單，因此認(rèn)為只要測apoAI就可以省略HDL-C,其實這是不妥的，特別是在apoAI測定技術(shù)不過關(guān)的情況下，還是以首選HDL-C為宜。LDL可分為兩種：B型LDL：含有較多的apoB，致動脈硬化作用強。稱為小而密LDL。A型LDL：含有較多的膽固醇。稱為大而輕LDL。有的血清中，LDL-C雖然不高，但血清中apoB卻增高，即“高apoB脂蛋白血癥。”所以apoB與LDL-C同時測定有利于臨床判斷。

Lp(a)是一種獨特的脂蛋白，它測定的最大難度是方法學(xué)上難以達到標(biāo)準(zhǔn)化。但它與其他血脂指標(biāo)都無明顯的相關(guān)，是一項可以選用的獨立變量。一些特殊項目只用于科研或特殊病例的研究：LDL受體活力LDL受體基因變異apoLP基因變異apoE多態(tài)性及其基因變異5.血脂測定標(biāo)準(zhǔn)化問題

血脂測定標(biāo)準(zhǔn)化要求實驗室之間對膽固醇等項目的測定結(jié)果具有橫向和縱向的可比性，要求達到規(guī)定的準(zhǔn)確度。目前我國已建成TC參考系統(tǒng)，已有批準(zhǔn)的TC參考血清，其他項目的參考系統(tǒng)，尚在研究中。試劑廠商生產(chǎn)的校準(zhǔn)液只能要求適用于某一特定的分析系統(tǒng)，而不是通用的。校準(zhǔn)液的標(biāo)示值往往是按其基質(zhì)偏差修正的，在采用相應(yīng)的試劑時能使測定病人標(biāo)本得到比較準(zhǔn)確的結(jié)果。所以校準(zhǔn)液的標(biāo)示值并非實際值。用市售的質(zhì)控血清當(dāng)作校準(zhǔn)液使用，是十分錯誤的。

心血管病流行病學(xué)研究需要對人群的血脂水平作國際間與地方間的橫向比較，需要做到標(biāo)準(zhǔn)化。臨床需要制定四個血脂指標(biāo)的合適水平或異常水平的劃分標(biāo)準(zhǔn)、治療指針、及治療目標(biāo)，也必須在血脂測定標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上進行。但是血脂測定標(biāo)準(zhǔn)化并非要求統(tǒng)一測定方法，而是要求試驗之間對同一批標(biāo)本的血脂測定值取得基本一致，要求測定值落入在可允許的“不精密度”及不準(zhǔn)確度范圍內(nèi)。血脂準(zhǔn)確測定應(yīng)從分析前的準(zhǔn)備開始，包括受試者的準(zhǔn)備，標(biāo)本采集與儲存，選用合格的試劑及合格的校準(zhǔn)物，儀器選擇與使用等問題，對尚無推薦方法的項目最好采用國際通用的方法。對一項生化試驗的臨床意義的評價，往往受方法學(xué)的影響，例如目前在apoAI和apoB測定中，有的國產(chǎn)試劑質(zhì)量不合格，校準(zhǔn)液不可靠，操作上只求簡單，放棄原則，以致歪曲臨床意義的判斷，這兩種不良傾向都應(yīng)引起重視。二、我科關(guān)于糖尿病檢驗的新進展1、D-3羥丁酸的測定測定D-3羥丁酸的優(yōu)點：

D-3羥丁酸是血中酮體的主要成分，占78%可反映血中酮體情況酮癥酸中毒時，D-3羥丁酸水平增高遠(yuǎn)大于丙酮和乙酰乙酸D-3羥丁酸在酮體重最穩(wěn)定，4度可穩(wěn)定7天，而丙酮和乙酰乙酸不穩(wěn)定，這兩項如不及時分析，可使結(jié)果產(chǎn)生錯誤D-3羥丁酸在臨床的應(yīng)用隨著酶法分析的應(yīng)用，D-3羥丁酸的檢測越來越引起臨床的重視，特別是在糖尿病酮癥酸中毒或應(yīng)急狀態(tài)時的監(jiān)測。據(jù)報道，約32%門診或住院糖尿病患者血中出現(xiàn)D-3羥丁酸，而相應(yīng)的尿酮體檢查陽性率僅為18%血酮體和尿酮體的關(guān)系糖尿病酮癥酸中毒時，機體處于缺氧的狀態(tài)，尿酮體已D-3羥丁酸為主要成分，而尿酮體試紙帶主要反映的是乙酰乙酸，所以此時驗?zāi)?，尿酮呈陰性。?dāng)病情得以糾正后，缺氧狀態(tài)好轉(zhuǎn)，尿酮體以乙酰乙酸為主，此時尿酮體檢測呈陽性。因此，D-3羥丁酸可用于酮癥酸中毒的早期診斷和治療監(jiān)控，并可指導(dǎo)糖尿病的滅酮治療。測定原理：

紫外法：在D-3羥丁酸脫氫酶的催化作用下，D-3羥丁酸被氧化，生成乙酰乙酸同時，NAD+被還原成NADH，NADH在340nm處有最大吸收峰，其吸光度值與樣品中D-3羥丁酸的濃度呈正比。參考范圍：

0.03~0.3mmol/l線性范圍：

0.10~5.5mmol/l標(biāo)本：血清、血漿標(biāo)定方法：低值、高值專用標(biāo)定液，多點標(biāo)定法質(zhì)控血清：多項質(zhì)控血清2.超敏CRP的測定C-反應(yīng)蛋白CRP是環(huán)狀無球體蛋白，分子量約120kd，由5個相同單體以非共價鍵構(gòu)成，是炎性淋巴因子（白介素-6、白介素-1、TNF)刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成。人c-反應(yīng)蛋白的基因序列在1985年已被查明，屬于五球體鈣結(jié)合蛋白。CRP在1930由Tillet和Francis發(fā)現(xiàn)，他們觀察到一些急性病人的血清能和肺炎鏈球菌的夾膜c-多糖起沉淀反應(yīng)，以后證實血清中造成沉淀反應(yīng)的是一種蛋白質(zhì)，稱之為c-反應(yīng)蛋白。健康人群眾CRP水平成人：<8~10mg/l新生兒：1~2mg/l，超過此值即表明有嚴(yán)重疾病。因為新生兒細(xì)菌感染疾病進展很快，CPR來不及上升到常規(guī)檢測范圍（8~10mg/l）。心血管危險評估包括：

個人的健康史，年齡，遺傳，體重，吸煙史，運動史，血壓，糖尿病非侵入性試驗，心電圖，CT，超聲心動侵入性試驗：動脈造影，心導(dǎo)管血脂組合測試超敏CRP是一項非常新穎的試驗，它是一項表觀健康人發(fā)生冠心病時危險性的獨立預(yù)測指標(biāo)，這意味著血脂正?；蛘叩退缴?，超敏CRP仍然有獨立的預(yù)測價值。CRP和超敏CRPCRP是急性時相蛋白，，在組織損傷、炎癥、或感染時，由肝臟受細(xì)胞素產(chǎn)物刺激產(chǎn)生。常規(guī)CRP檢驗可在感染或組織損傷時，檢測>10mg/l，急性相反應(yīng)時升高至1000倍；但是它不能很好的檢測