血液透析的臨床應用

血液透析的臨床應用太和醫(yī)院腎內(nèi)科胡兆雄★血液透析概念、原理★血液透析的適應證與禁忌證★血液透析基本技術與新技術★血液透析常見并發(fā)癥主要內(nèi)容血液透析的概念

血液透析就是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時流過透析膜兩側，借助膜兩側濃度差及壓力差，通過彌散、對流及吸附清除毒素，通過超濾清除水，同時糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過程血液透析的原理

溶質(zhì)清除彌散對流吸附水清除超濾滲透溶質(zhì)清除原理

彌散：半透膜兩側溶質(zhì)濃度差，使溶質(zhì)從濃度高的一側向濃度低的一側作跨膜移動。時間溶質(zhì)清除原理對流：半透過膜兩側的壓力差使血中毒素隨著水的跨膜移動而移動。

溶質(zhì)清除原理吸附：在血液透析過程中，血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性吸附于透析膜表面，從而使這些物質(zhì)被清除。

水的清除超濾：水在壓力差作用下作跨膜運動。時間壓力水的清除滲透：水在溶質(zhì)濃度差作用下作跨膜運動。滲透和彌散的不同之處在于，其溶質(zhì)不能通過半透膜，而水分仍舊可以通透，最終導致兩側濃度趨于平衡。時間血液透析是如何進行的？含有廢物的血液進入透析器透析器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里動靜脈內(nèi)瘺血液透析系統(tǒng)組成透析器透析液配置供給系統(tǒng)水處理系統(tǒng)體外循環(huán)系統(tǒng)以及監(jiān)測系統(tǒng)血液透析系統(tǒng)組成水處理系統(tǒng)

去掉自來水中的微粒、細菌、微生物及其產(chǎn)物，提供高純度的反滲水供透析使用。

水處理系統(tǒng)砂濾除鐵軟化吸附反滲透反滲透透析器水處理透析液配置供給系統(tǒng)血流量表動脈壓表肝素泵加溫比例泵平衡泵透析液流量表空氣探測器體外循環(huán)系統(tǒng)靜脈夾靜脈壓表血液透析系統(tǒng)組成血液透析系統(tǒng)組成透析器（人工腎）

透析過程中血液與透析液在透析器反向流動，使溶質(zhì)與水得到最大效能的轉運，是透析的主要組成部分

空心纖維透析器血液透析液空心纖維臨時性直接穿刺法：足背動脈、橈動脈、肱動脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺帶滌綸套帶隧道中心靜脈導管血液透析的血管通路最常用的臨時血管通路深靜脈置管

一、使用指征

二、并發(fā)癥：出血、氣胸、血栓、狹窄、血流不足、回血障礙、導管破裂、導管相關性感染等

深靜脈置管的特點置管部位 優(yōu)點 缺點

頸內(nèi)靜脈 留置時間長 不易固定靜脈狹窄發(fā)生率低 舒適感差 血胸、血氣胸罕見 致命性并發(fā)癥少鎖骨下靜脈 留置時間長 并發(fā)癥多：血胸、血氣胸舒適 靜脈血栓形成、狹窄多見 易固定、易護理 凝血障礙、呼吸心臟功能差者禁忌股靜脈 操作簡單 活動受限 致命并發(fā)癥少 留置時間短 適宜危重病人臨時置管

由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進行血液透析前必需手術建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。動脈端穿刺針靜脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動脈最常用永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺造瘺部位：橈動脈-頭靜脈，尺動脈-貴要靜脈吻合方式：側側吻合、端側吻合、端端吻合動靜脈內(nèi)瘺帶滌綸套帶隧道頸內(nèi)靜脈置管術血液透析的抗凝透析抗凝的目標：一、充分抗凝，保證體外循環(huán)血不凝固二、避免過度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：透析前評估病人凝血功能，有無出血傾向透析中嚴密觀察有無凝血及出血抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用強枸櫞酸抗凝：絡合鈣離子常用抗凝方法常規(guī)持續(xù)肝素輸注法：首劑2000u，追加500~2000u/h間歇給藥法：首劑4000u，ACT延長至150%時追加1000~2000u邊緣肝素化法（小劑量肝素抗凝法）：首劑500~1500u，ACT延長至140%時追加500u低分子肝素抗凝法：單劑給予4000~6000U體外肝素化法：肝素：魚精蛋白=1:0.9~1.2無肝素透析：肝素鹽水沖洗，高血流速，定期鹽水沖洗+超濾吸附法無肝素透析：肝素吸附透析器★血液透析概念、原理★血液透析的適應證與禁忌證★血液透析基本技術與新技術★血液透析常見并發(fā)癥主要內(nèi)容血液透析適應證

急性腎衰竭透析指征1、無尿2天2、少尿2天伴容量負荷過重表現(xiàn)3、急性肺水腫、腦水腫4、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙5、血肌酐≥442umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清鉀≥6.5mmol/L、CO2CP≤13mmol/L；6、高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、鉀每日上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–每日下降≥2mmol/L血液透析適應證慢性腎衰竭：當肌酐清除率為10ml/min左右時即可開始慢性血透治療，其他參考指標為：1、血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2umol/L2、高鉀血癥、代謝性酸中毒4、明顯的尿毒癥癥狀3、水潴留表現(xiàn)（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭）血液透析適應證慢性腎衰竭：4、并發(fā)貧血、心包炎、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇）其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫、肝腎綜合征血液透析相對禁忌證老年高?；颊卟缓献鲖胗變盒募〔∽儗е碌姆嗡[或心衰嚴重活動性出血嚴重休克晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導致全身衰竭★血液透析概念、原理★血液透析的適應證與禁忌證★血液透析基本技術與新技術★血液透析常見并發(fā)癥主要內(nèi)容血液透析的基本技術和技術進展基本技術普通透析單純超濾序貫透析高鈉-低鈉透析血液透析的基本技術和技術進展技術進展高通量透析血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）聯(lián)機制備置換液HDF（或稱在線HDF，onlineHDF）長時間透析、每天透析、夜間透析、家庭透析低劑量延長透析血漿置換血液灌流免疫吸附CRRTCRRT的適應證急性腎衰竭重度系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）充血性心力衰竭急性呼吸窘迫綜合征急性壞死性胰腺炎乳酸性酸中毒中毒水電解質(zhì)平衡紊亂高熱不同血液透析技術特點普通血液透析——清除小分子物質(zhì)（分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物質(zhì)（0-5000d）血漿置換、免疫吸附——清除大分子物質(zhì)（＞10000d）CRRT——清除大中小分子物質(zhì)（0-50000d）★血液透析概念、原理★血液透析的適應證與禁忌證★血液透析基本技術與新技術★血液透析常見并發(fā)癥主要內(nèi)容血液透析常見并發(fā)癥低血壓高血壓失衡綜合征發(fā)熱肌肉痙攣低血壓原因：

容量不足、超濾過多過快、透前服用降壓藥、安定、失血、低鈉、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表現(xiàn)：

頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無癥狀后果：

休克、血流量不足、心絞痛、心肌梗塞、內(nèi)瘺堵塞、腦梗塞、心跳驟停有任何不適，首先測血壓處理：1.減慢血流，停超濾，平臥，吸氧，抬高下肢2.靜脈用50%GS、0.9%NS、10%NS、5%NaHCO3、全血、血漿、紅細胞、白蛋白3.高鈉透析(143-154mmol/L)4.補充容量無效可酌情予升壓藥維持靜滴5.透析前不用降壓藥，尤其老人(嚴重高血壓者除外)6.注意有無失血7.頑固性低血壓者注意心律失常及心肌缺血，懷疑時查EKG高血壓原因：透析脫水不足、降壓藥被透出、透析失衡綜合征、RAAS激活、EPO副作用表現(xiàn)：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，也常無癥狀處理：限水限鹽，速效降壓藥，加強超濾脫水，低鈉透析，硝酸甘油，硝普鈉發(fā)熱、寒戰(zhàn)原因：

致熱原反應、過敏反應、輸血反應、感染、透析液溫度過高過低處理：1．致熱原反應及輸血反應可予DXM2．感染者抗菌治療3．適當調(diào)節(jié)透析液溫度4．注意保暖5.調(diào)查水處理，用反滲水原因：

又稱急性透析腦病，一般認為是滲透壓差所致，導致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者

表現(xiàn)：

癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)24小時失衡綜合征處理：1．首次透析時間要短2．頭30-60分鐘血流量不可過快3．超濾不可過多過快4．輕癥者予對癥治療，重癥者停機搶救5．高血壓者予降壓治