周常昆治小兒久咳、頑咳的治咳六法,中醫(yī)兒科論文

周常昆治小兒久咳、頑咳的治咳六法,中醫(yī)兒科論文周常昆主任醫(yī)師是云南省曲靖市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科老中醫(yī)，為全國第五批老中醫(yī)藥師帶徒指導(dǎo)教師。周主任秉承家學(xué)，廣覽博學(xué)，從醫(yī)四十余載，擅于治療內(nèi)、婦、兒科疾病，尤其是在治療小兒久嗽方面，經(jīng)常結(jié)合小兒的特殊體質(zhì)及咳嗽發(fā)病的特點(diǎn)著手論治，提出治咳六法治肺、治脾、治肝、治痰、治便、治食，且用藥精當(dāng)，常于平淡中見效?，F(xiàn)將周主任治小兒久咳、頑咳之經(jīng)歷體驗(yàn)擷英如下。1治肺為首要之法周主任以為，雖(素問〕有五臟六腑皆令人咳的闡述，但咳嗽的病機(jī)再復(fù)雜，關(guān)鍵病位仍在肺，正如(醫(yī)學(xué)三字經(jīng)咳嗽〕有云：咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也。小兒亦不例外，臟腑嬌嫩，形氣未充，且常因生活不能自理，穿著打扮不當(dāng)，汗出受風(fēng)等因素，更易感邪。其次，明代著名兒科醫(yī)家萬全提出小兒肺脾常缺乏之理論，肺氣缺乏，表衛(wèi)不固，最易受外邪侵襲，肺受邪宣降失常，故咳嗽此次未愈，下次又作，經(jīng)久難愈。久咳不愈，邪氣又逐步消磨肺氣，導(dǎo)致肺氣愈虛。肺氣愈虛，愈難御邪，外邪屢侵，由此構(gòu)成惡性循環(huán)，導(dǎo)致咳嗽經(jīng)久難愈。在治療上，周主任首先強(qiáng)調(diào)要恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用祛邪宣肺、調(diào)理肺氣、益肺固表等治肺之法，此乃首要之法。在用藥上，祛邪宣肺常用解表輕劑如荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉、白芷、桑葉等；調(diào)理肺氣常用杏仁、川芎、前胡、桔梗等；益肺固表常用黃芪、白術(shù)、太子參等。對(duì)于祛邪解表藥，周主任強(qiáng)調(diào)要發(fā)揮每味藥物的特性，如：荊芥、防風(fēng)微溫不燥，藥性緩和，用于久咳患兒能祛邪宣肺而不傷正；紫蘇葉除能發(fā)表宣肺外，尚能行氣寬中醒脾，對(duì)于脾運(yùn)缺乏者尤佳；白芷功擅通竅止痛，小兒久咳伴鼻塞、噴嚏者較為適宜；桑葉疏風(fēng)清肺，還能平肝，故風(fēng)熱犯肺兼肝旺之小兒常用。杏仁、川芎、前胡、桔梗為周主任調(diào)理肺氣對(duì)藥。從升降來看，杏仁、前胡降肺氣，桔梗宣肺氣，川芎先升后降，升降結(jié)合；從氣血來看，桔梗、杏仁調(diào)氣，川芎理血，氣血并調(diào)；從寒熱來看，杏仁、川芎偏溫，前胡性寒，寒溫并用；故四藥相合，藥性平和，調(diào)理肺氣成效良好。2治脾為固本之法周主任以為，脾為倉廩之官，后天之本，散精于肺，有生金之能，灌溉四旁，有益肺之力。然小兒肺脾常虛，加之喂養(yǎng)不當(dāng)，恣食生冷，偏執(zhí)零食，脾氣漸損，痰濕內(nèi)生，上干于肺。或土不生金，又有肺衛(wèi)失密，一旦外感邪氣，肺則首當(dāng)其沖，率先受邪。若見咳則治肺，治不得法，正虛邪戀，遂致久咳。此時(shí)假如只采用攻邪之法，恐正虛無力御邪，故必須培養(yǎng)脾土，脾運(yùn)而痰濕不生，補(bǔ)母以實(shí)其子，先賢有言補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，誠知肺屬辛金，生于己土。臨床上，久咳不愈的小兒經(jīng)常出現(xiàn)納食欠佳，偏食挑食，食入不化，面色無華，形體消瘦等脾胃功能虛弱之象。所以，周主任以為，基本上，每例久咳患兒在治療上都需使用健脾助運(yùn)之法來固護(hù)脾胃、培土生津，此乃固本之法。周主任在用藥上益氣健脾常用蘇條參、山藥、茯苓、白術(shù)，行氣健脾常用陳皮、木香，燥濕健脾常用法半夏、蒼術(shù)等。蘇條參即北沙參，有養(yǎng)陰潤肺、益胃生津之效，古人并無健脾益氣之講，但周主任以為，云南名醫(yī)吳佩衡、戴麗三等均以蘇條參補(bǔ)脾益肺，是因滇中風(fēng)燥，易傷陰津，且用之確有平補(bǔ)肺脾，氣陰雙補(bǔ)之效，又防溫補(bǔ)炎熱之弊，并未見滋膩寒涼傷脾之象，臨床上能夠放心使用。山藥既補(bǔ)脾氣，又補(bǔ)胃陰；能補(bǔ)肺氣，還養(yǎng)肺陰。小兒純陽之體，且喜食香燥，多為胃燥脾虛體質(zhì)，此藥尤其合適用于治療小兒肺脾氣陰缺乏久咳者。茯苓健脾安神，常用于脾虛而夜臥不安的患兒；白術(shù)健脾固表，對(duì)于脾虛兼汗多的患兒尤佳。3治肝為要著之法小兒為純陽之體，心肝常有余，易化火傷津，故小兒咳嗽除與衛(wèi)外不固，感受外邪，肺失宣肅有關(guān)外，還與下面因素有關(guān)：外感風(fēng)邪，風(fēng)氣通于肝，正不勝邪，邪戀少陽，影響于肺，肺失清肅；或肝旺脾虛，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，痰從內(nèi)生，久咳難愈；或肝腎陰虧，水不涵木，肝經(jīng)相火上干于肺，影響肺之宣肅功能。小兒久咳，一般病史較長，咳嗽持續(xù)，以痙咳、干咳、咳哮為主，晨起、夜間陣作，咳易引起嘔吐，活動(dòng)、情緒波動(dòng)加劇為特征，且常伴有面色青黃，性急易怒，大便干結(jié)等肝脾失調(diào)的表現(xiàn)，屬肝咳范疇，所以，周主任以為，治療上清肝瀉火、平肝柔肝亦為重要治法，此乃要著之法。周主任在用藥上清肝常用密蒙花、柴胡配黃芩、牡丹皮、梔子、赤芍，平肝常用僵蠶、桑葉、菊花、蟬蛻等。密蒙花清肝養(yǎng)血，主要用于目赤翳障，但周主任承家傳之學(xué)以為，此藥除清肝明目作用外，尚有很好的芳香化痰作用，對(duì)于肝火犯肺有痰者尤為適宜。柴胡配黃芩疏肝清肝，和解少陽，對(duì)于咳嗽日久，邪伏少陽者能夠選用。牡丹皮、赤芍入血分，涼血散瘀，但同時(shí)二藥均入肝經(jīng)，具清瀉肝火之能，除煩熱，對(duì)于煩躁夜熱之久咳小兒尤佳。平肝之品一般以礦物藥為主，但該類藥物苦寒重墜，易傷陽氣，小兒乃稚陽之體，故周主任反對(duì)用這類藥物平肝，而采用質(zhì)輕性清，既能清肝平肝，又能清肺宣肺之桑葉、菊花、蟬蛻等。僵蠶具有平肝解痙化痰之功，對(duì)痙攣性嗆咳有很好的止咳成效。4治痰為通用之法小兒咳嗽，內(nèi)傷者少而外感者多。外邪侵襲肺系，邪戀日久，肺不布津，津聚為痰，蘊(yùn)結(jié)肺中，日久為膠結(jié)之痰濁。其次，小兒偏嗜煎炸香酥肥甘或偏嗜水果，脾胃濕熱內(nèi)聚是不可忽視的生痰的內(nèi)在因素。脾為生痰之源、無濕不生痰，無熱不成痰，濕熱交混，日久蘊(yùn)釀而成痰濁。再者，小兒由于多數(shù)不會(huì)咳痰吐痰，痰液滯留，日久釀生痰濁。肺為貯痰之器，痰濁蘊(yùn)肺，進(jìn)一步影響肺輸布津液、宣發(fā)肅降的功能，構(gòu)成難愈之久咳、頑咳。因小兒咳嗽無不與痰有關(guān)，故周主任以為，清熱化痰、溫潤化痰、化痰散結(jié)在小兒久咳治療中通常要靈敏使用，此乃通用之法。周主任在用藥上清熱化痰常用魚腥草、瓜蔞、枇杷葉、竹茹等，溫潤化痰常用紫菀、百部、款冬花等，化痰散結(jié)常用浙貝母、重樓、僵蠶等。魚腥草善清肺經(jīng)熱毒，為肺熱痰稠常用之品；瓜蔞皮既能清熱化痰，又能寬胸利氣，實(shí)為痰熱阻滯氣機(jī)之首選；枇杷葉善清肺潤肺化痰，肅降肺胃之氣，可用治各種氣逆咳嗽；竹茹能化痰除煩，對(duì)于心煩咳嗽痰黃者尤宜。紫菀、款冬花均能溫潤下氣，化痰止咳，百部溫潤止咳，三者對(duì)于肺氣缺乏，肺氣虛寒之久咳癆嗽效果尤佳。浙貝母長于清熱化痰，開郁散結(jié)，可治頑痰老痰蘊(yùn)結(jié)；重樓清熱解毒散結(jié)氣力頗強(qiáng)；僵蠶辛咸，除平肝祛風(fēng)之外，尚有較好化痰散結(jié)成效，三者常合用治療痰結(jié)日久之久咳不愈。5治便為變通之法(靈樞本輸〕云：肺合大腸。肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系，故大腸傳導(dǎo)功能正常，又有助于肺的肅降。小兒體質(zhì)純陽，加之當(dāng)代多數(shù)以奶粉喂養(yǎng)，小兒喜食香燥、零食而不食蔬菜等原因?qū)е露鄶?shù)小兒大便枯燥，2～3日甚至4～5日方有一行。大腸熱結(jié)，腑氣不通，可影響肺的肅降，繼而產(chǎn)生咳嗽日久難平。今肺有實(shí)熱，當(dāng)肺腸同治，腸腑通暢，則肺邪自消。而瀉大腸以治之，即所謂釜底抽薪，引熱下行。通腑泄熱法常在小兒有大便干結(jié)這一病理變化時(shí)使用，此乃變通之法。在用藥上，周主任以為，小兒脾胃尚嬌嫩，不宜使用諸如承氣類峻下者，而宜使用行氣通便及潤腸通便之法，行氣通便常用枳殼、檳榔、厚樸、萊菔子、杏仁，潤腸通便常用麻仁、瓜蔞仁、牛蒡子、決明子。枳殼、檳榔、厚樸為周主任用于治療便秘之對(duì)藥。枳殼行氣寬中；檳榔辛開苦降，其性下氣，消積導(dǎo)滯；厚樸擅長下氣寬腸，三藥合用，有類似大承氣湯之成效，但無峻下傷正之弊。萊菔子化痰降氣，既消痰又通便；杏仁既能降氣止咳，又能潤腸通便，二藥均有一箭雙雕之妙。小兒咳嗽多數(shù)伴有咽痛或扁桃體腫大，牛蒡子既潤腸通便，又清熱利咽，實(shí)為咽痛便秘的最佳選藥。決明子清肝潤腸通便，肝旺便秘之咳嗽尤為首選。6治食為兼用之法(素問咳論〕云：久咳不已，則三焦受之。三焦咳之狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食，此皆聚于胃，關(guān)于肺。(醫(yī)宗金鑒〕也明確提出：雖云臟腑皆咳嗽，要在聚胃關(guān)肺中。指出飲食停積于胃，是咳嗽的重要病因。周主任以為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，運(yùn)化功能尚未健全，卻具有生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速的特點(diǎn)，因而，脾常缺乏的特點(diǎn)更為突出，極易傷于乳食；且小兒意志發(fā)展不健全，控制能力差，飲食不知節(jié)制；加上家長對(duì)孩子的溺愛和喂養(yǎng)知識(shí)的缺乏，常進(jìn)高能難消食物，且調(diào)護(hù)不周，腹部冷暖失當(dāng)，食入不消而為積。食積釀痰，上漬于肺；食積氣滯，氣逆犯肺；食積化火，上攻于肺，故而進(jìn)一步導(dǎo)致肺失宣肅。故小兒咳嗽多夾食積，食積使得咳嗽頑固難愈。此時(shí)化痰消積、健脾消積、行氣消積須相兼使用，此乃兼用之法。周主任在用藥上，化痰消積常用萊菔子、陳皮；健脾消積常用神曲、焦山楂、炒谷芽、炒麥芽；行氣消積常用枳實(shí)、檳榔、莪術(shù)。萊菔子歸肺脾兩經(jīng)，既能降氣消痰治肺，又能消食除積治脾，尤擅治食積生痰之久咳。陳皮健脾化痰，(神農(nóng)本草經(jīng)〕云此藥能利水谷，故略有消食之功。神曲甘溫，能暖胃健脾，消宿食；焦山楂酸甘開胃口，善消油膩食物；谷芽作用和緩，消積開胃，兼能補(bǔ)益脾胃；麥芽健脾消積，并能入肝經(jīng)而升發(fā)肝脾之氣。以上四者，均能健脾和胃消積，周主任臨證常選加一二。枳實(shí)消積破氣，尚能化痰；檳榔辛散苦泄，有消積導(dǎo)滯，行氣除脹之功；莪術(shù)雖為破血逐瘀之藥，但其開胃消食、行氣消積之功頗為顯著，三者皆是治療宿食不化，食積氣滯之首選藥物。7病案舉例陳某，男，3歲半。2020年1月15日初診?？人苑磸?fù)6月，加重1天?；颊咚伢w較弱，常反復(fù)感冒咳嗽。6月前感冒后一直咳嗽不斷。昨日感寒后出現(xiàn)流清涕，咳嗽加重，陣發(fā)性咳嗽，有痰音，晚上睡眠中亦咳。納食一向較差，瘦弱面青，便秘尿黃。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈滑數(shù)。給予益氣解表，清肝瀉肺，化痰止咳。方用自擬的柴荊止嗽散加減：北沙參9g，柴胡、黃芩、荊芥、防風(fēng)、川芎、桔梗、枳殼、密蒙花、牛蒡子、重樓、甘草各6g，杏仁5g，枇杷葉、川貝母末(兌服)各8g，神曲10g，2劑。2020年1月17日二診：服藥后，咳嗽有減輕，納食仍差，舌脈同前。治予清肝瀉肺，化痰止咳。于一診方去防風(fēng)、川貝母，加連翹６ｇ，3劑。2020年1月22日三診：服藥后咳嗽已好轉(zhuǎn)，但仍鼻塞，流清涕，納食不香，舌紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。治予益氣健脾，宣肺清熱。處方：黃芪12g，荊芥、防風(fēng)、柴胡、黃芩、桔梗、連翹、白芷、陳皮各6g，神曲、焦山楂、白術(shù)各10g，焦梔子5g，甘草3g，3劑。2020年4月16日四診：上次服藥后咳嗽感冒好轉(zhuǎn)，時(shí)隔3月，此次主要是調(diào)理體質(zhì)。體質(zhì)弱，常感冒，納差，便干，2～3日一行。舌紅、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。治予補(bǔ)益肺脾，行氣通便，消食助運(yùn)。處方：太子參、神曲、焦山楂、炒麥芽各10g，白術(shù)、陳皮、法半夏、茯苓、柴胡、黃芩、連翹、枳殼各6g，厚樸8g，甘草3g，3劑。按：此例患者體質(zhì)弱易患感冒，肺脾之氣缺乏，加上外感后宿寒蘊(yùn)肺，故咳嗽久久不去，并日久化熱，熱邪煉