蔡淦怎樣調(diào)治老年病,老年病論文

蔡淦怎樣調(diào)治老年病,老年病論文蔡淦〔1938-〕,男，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院主任醫(yī)師、終身教授，中國中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)歷體驗繼承導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)脾胃病重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，全國名中醫(yī)蔡淦工作室負責(zé)人，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會參謀。蔡淦教授行醫(yī)、執(zhí)教50余載，學(xué)驗俱豐，擅于運用脾胃學(xué)講診治內(nèi)科雜病[1-2],對于膏方調(diào)治老年病亦有其獨到經(jīng)歷體驗。作為中藥傳統(tǒng)劑型的膏方，并非單純之補劑，乃包含救偏卻病之義[3],可滋補強身、防病治病、延年益壽，十分合適需要長期調(diào)理的老年病患者。蔡淦教授運用膏方調(diào)治老年病，注重虛實之變，多從脾胃入手，補脾不忘補腎。筆者有幸伺診于側(cè)，現(xiàn)將蔡師運用膏方調(diào)治老年病的經(jīng)歷體驗總結(jié)如下，以饗同道。1老年病多脾胃虧虛中醫(yī)學(xué)歷來重視脾胃與衰老、老年病的關(guān)系。(素問上古天真論〕提出陽明脈衰之脾胃虛衰在臟腑衰老中的主導(dǎo)作用，(素問示沉著論〕明確了夫年長則求之于府的老年病治療原則，強調(diào)老年病治療當(dāng)首重脾胃。朱丹溪重視老年人脾胃元氣的重要性，提倡以后天脾胃化生之水谷精氣彌補先天已虧之腎陰，即先天已虧，求之后天，正所謂六七十后陰缺乏以配陽，孤陽幾欲飛越，因天生胃氣尚爾留連，又藉水谷之陰，故羈縻而定耳〔(格致余論〕〕.李東垣以為脾胃虛衰是衰老的重要原因，凡有此〔脾胃〕病者，雖不易變生他疾，已損天年,主張調(diào)理脾胃，老年當(dāng)先〔(脾胃論〕〕.孫思邈重視老年人脾胃功能減退，以為老人腸胃皮薄，多則不消〔(千金翼方〕〕.陳直云：其高年之人，真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食以資氣血。以為脾胃功能不健旺，則氣血津液的化生乏源，致五臟虛弱，故脾胃乃為養(yǎng)老人之大要〔(養(yǎng)老奉親書〕〕.李時保重視脾胃的后天作用，以為土者萬物之母，母得其養(yǎng)，則水火既濟，木金交合，而諸邪自去，百病不生〔(本草綱目〕〕.李中梓以為后天之本在脾〔(醫(yī)宗必讀〕〕.張景岳提倡養(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先善養(yǎng)脾胃之道，所以便能致壽〔(景岳全書〕〕.2治脾胃以安五臟蔡師調(diào)治老年病，始終不離老年陽明脈衰之生理特點，強調(diào)脾統(tǒng)四臟，治脾胃以安五臟。蔡師以為，人至老年，氣血漸衰，或久病中土受戕，抗邪能力明顯降低。飲食失宜、七情內(nèi)傷、勞逸過度皆可致脾胃受損、脾失健運，進而產(chǎn)生痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物。老年病臨證除脾胃固有疾病之外〔如高脂血癥、糖尿病、冠心病、肺氣腫等〕,無不與脾胃密切相關(guān)。脾土居五行之中，上交于心肺，下連于肝腎。根據(jù)上下交病治華而不實的原則，則五臟之虛損皆可通過補脾而得以改善。脾胃健則五臟皆榮，脾胃弱則五臟俱損。如心之氣血陰陽缺乏、肝血肝陰缺乏、腎之陰陽虧虛，皆可通過培補脾土，使氣血生化有源，陰陽回復(fù)而使心肺肝腎的虛損得以恢復(fù)。正所謂其治肝、心、肺、腎，有余缺乏，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切〔(脾胃論〕〕.蔡師以為，運用膏方調(diào)治老年病，調(diào)理脾胃是關(guān)鍵，或先治脾，或在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上兼以調(diào)理他臟；注重中焦氣機升降，主張清補為主，不濫用攻伐之劑。臨床常用四君子湯、參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等補益脾胃中氣，益胃湯、沙參麥冬湯等滋養(yǎng)胃陰，理中湯、溫脾湯類助其陽，二陳湯、保和丸等祛痰濕、消導(dǎo)化滯。針對肺脾兩虛，臨床常予健脾益肺之法，以生脈散、香砂六君子湯、補中益氣湯、止嗽散等加減化裁；心血缺乏或心脾兩虛，常用歸脾湯加減以養(yǎng)心健脾；脾虛痰濁內(nèi)生痹阻心脈者，常以順氣導(dǎo)痰湯、十味溫膽湯等加減治療；肝失疏泄者，治宜疏肝理氣、健脾和胃，方用柴胡疏肝散、逍遙散；肝脾不和、肝郁脾虛者，予四君子湯、四逆散肝脾同理；脾虛肝旺者，以痛瀉要方抑肝扶脾；脾土虧虛致中宮不能輸精及腎，可在健脾益氣的同時分別合用左歸飲、右歸飲等加減治療。3培補后天以滋養(yǎng)先天腎主藏精，為先天精氣之本。先天之腎有賴于后天脾胃所化生的水谷精微充養(yǎng)，而脾胃之體用有賴于腎之陰陽的溫煦滋養(yǎng)。先天與后天互相滋生、互相促進，共同維持著人體正常的生命活動。人至高年，腎元虧虛，先天之精匱乏難以再生，惟借脾胃納運之水谷精微方可滋養(yǎng)先天之精。誠如張景岳所云：人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯，精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資。惟賴后天脾胃納運正常，氣血有源，方能滋養(yǎng)高年之人已虧之腎精，維持其陰陽平衡。此即培后天以滋先天，養(yǎng)先天以促后天，方能祛病延年。脾為后天之本，腎乃先天之本，二者互相滋養(yǎng)，互相為用。脾胃運化功能正常，則氣血生化有源，腎精方能得以滋養(yǎng)。若脾虛化源衰少，則腎失所藏；腎虛亦可致脾失溫煦而運化瀆職。臨床癥見胃脘痛、泄瀉、氣短乏力、腰膝酸軟、腰背酸痛、畏寒肢冷、小便清長之脾腎兩虛、陽氣虧耗者，蔡師多從健脾益氣、溫腎固本入手，常以六君子湯、四神丸加減化裁；僅有腰酸膝軟而腎之陰陽虛損不甚者，常用香砂六君子湯加杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、懷牛膝、桑椹子、沙苑子、菟絲子、枸杞子等性質(zhì)輕靈的補腎藥物〔若使用熟地黃等滋膩之品宜配伍砂仁等以助吸收〕;脾腎虛寒明顯兼有寒濕者，予四逆湯合真武湯加減；對于脾胃陰液虧虛兼有腎陰缺乏的便秘患者，常用沙參麥冬湯合增液湯加減；腎陰缺乏明顯者，酌加桑椹子、黑芝麻、枸杞子等滋養(yǎng)肝腎兼有通便作用的藥物；陰虛火旺明顯者，以知柏地黃丸加減。蔡師強調(diào)，補脾補腎，不可偏執(zhí)，應(yīng)結(jié)合臨床，捉住重點，有的放矢，辨證以求其本。4清補為主，寒熱相適運用膏方調(diào)治老年病，蔡師主張以清補為主，清其有余、補其缺乏。用藥強調(diào)補氣而不燥，滋陰而不膩，理氣而不破氣，活血而不動血。臨證用藥量宜小，藥性宜平和，忌燥烈、滋膩之品，不濫用攻伐之劑。補益脾氣首選藥性輕靈、不礙胃氣之太子參；健脾多項選擇蓮子、白扁豆、山藥等甘平之品，以平補脾土；調(diào)和脾胃則采用香附、fo手、陳皮等理氣和胃之類，忌選香燥過烈之品；滋補肝腎常選用二至丸及桑寄生、杜仲、續(xù)斷等，以補而不滯、溫而不燥。蔡師以為，老年病膏方用藥寒熱相適尤為重要。膏方以性偏溫?zé)岬难a益藥物為主，應(yīng)適當(dāng)佐以寒涼藥物，使其寒熱藥性趨于相對平衡。與此同時，寒涼藥物的使用不宜太多，以防脾胃因寒受損。蔡師重視性平藥物的運用，處方用藥甚少采用附子等大熱之品，也無石膏類大寒之味，更無芒硝、大黃攻逐之輩。臨床常用太子參、茯苓、生甘草、芡實、山藥、延胡索、川續(xù)斷、湘蓮肉、象貝母等性平之品，以川黃連、白芍、連翹、郁金、石斛、生地黃、黃精、柴胡、女貞子、蒲公英等寒涼藥物配伍陳皮、半夏、杜仲、砂仁、蔻仁、黃芪、木香、石菖蒲、狗脊、熟地黃、山茱萸等溫?zé)崴幬?5氣血動靜，補益祛邪在老年病的膏方調(diào)治中，蔡師尤其注重氣藥、血藥的靈敏運用。蔡師以為，氣藥乃補益、調(diào)節(jié)人體之氣的藥物，血藥則指補益人體之血或去除瘀血的藥物。氣為血之帥，血為氣之母，血的生成賴脾氣所化生。血是氣的主要營養(yǎng)物質(zhì)，氣行則血行，氣滯則血凝，故氣藥與血藥靈敏運用，方能使瘀血去、新血生。臨床常用太子參、黃芪、白術(shù)、陳皮、砂仁、蔻仁等氣藥，配伍赤芍、白芍、生地黃、熟地黃、牡丹皮、丹參等血藥，以氣血并調(diào)。蔡師以為，膏方多含補益氣血陰陽之品，其性黏膩難化，若純補峻補，易妨氣礙血，故配方用藥必須注重動藥與靜藥的結(jié)合。動藥多屬陽，藥性善走動，在人體內(nèi)的作用范圍甚廣，能通上達下，徹內(nèi)徹外；靜藥多屬陰，性柔潤凝滯而靜，藥效發(fā)揮較慢，但藥效維持時間較長[5].臨床常用陳皮、茯苓、半夏、郁金、砂仁、蔻仁、木香、延胡索、柴胡、石菖蒲、fo手、木蝴蝶等動藥，配伍太子參、山藥、白芍、石斛、枸杞子、杜仲、熟地黃、阿膠、龜甲、鹿角膠等靜藥，以動靜結(jié)合。蔡師強調(diào)，老年人脾胃元氣虧損，可致氣血紊亂、血液運行不暢，產(chǎn)生痰瘀等病理產(chǎn)物，而痰瘀又可加重老年氣損，致老年病纏綿難愈。故膏方運用中當(dāng)詳辨虛實，切忌盲目濫補，以防滋膩礙胃，適得其反。在施用補益藥物的同時，應(yīng)針對患者個人體質(zhì)、病情進展程度施以適當(dāng)?shù)撵钚八幬?，進而使補益與祛邪相得益彰。臨證常用太子參、茯苓、白術(shù)、生甘草、山藥、生地黃、白芍、枸杞子、杜仲、石斛等補益藥，配伍川黃連、陳皮、半夏、連翹、郁金、砂仁、蔻仁、黃芩、蒲公英、石菖蒲等祛邪藥物。6驗案舉隅陳某，男，79歲，2020年12月18日就診?；颊咧须淦炞茻幔核?；入冬畏寒怕冷，夜間口干；大便秘結(jié)，夜尿2~3次，排尿不暢；舌胖質(zhì)暗苔薄膩，脈小弦。既往有慢性胃炎、前列腺增生、高血壓、腦梗死病史。證屬脾腎兩虛、肝木乘侮、腸失濡潤，治宜健脾益腎、疏肝和胃、潤腸通腑。處方：太子參300g,生白術(shù)300g,云茯苓150g,生甘草60g,制半夏100g,新會陳皮60g,川黃連30g,廣木香100g,砂仁30g,蔻仁30g,大連翹120g,川續(xù)斷150g,延胡索150g,廣郁金120g,象貝母120g,厚杜仲150g,煅瓦楞300g,紫丹參150g,蒲公英300g,生地黃150g,牡丹皮100g,白螺獅殼300g,赤芍藥150g,川石斛150g,淫羊藿150g,黑芝麻200g,胡桃肉200g,川牛膝150g,火麻仁150g,決明子150g,路路通100g,桑椹子300g,大桃仁120g,苦杏仁120g,天花粉100g,澤蘭葉150g,制香附120g.配料：阿膠300g,冰糖250g,飴糖250g.上藥一料，如法收膏。早晚各一湯匙，溫開水調(diào)服。服用膏方期間，忌食生蘿卜、濃茶及辛辣、酸冷、油膩之品，多食蔬菜、水果，保持心情平和愉悅。隨訪：患者服膏方一料后，中脘痞悶灼熱及泛酸消除，大便1-2日1行，精神較振。按本案乃高年之人，屬脾腎兩虛、肝木乘侮兼腸失濡潤之證，治宜健脾益腎、疏肝和胃、潤腸通腑之法。膏方以香砂六君子湯健脾益氣、理氣化濕為基礎(chǔ)方加減。方中黃連、連翹、蒲公英清熱以瀉陰火；脾胃缺乏，肝木易乘，補土勿忘抑木，予延胡索、廣郁金、制香附疏肝理氣、行氣導(dǎo)滯；配伍蔡師多年之經(jīng)歷體驗用藥象貝母、煅瓦楞、白螺獅殼以消痰散結(jié)，抑制胃酸分泌。針對年老脾腎虧虛、腸失濡潤之大便秘結(jié)，以太子參、生白術(shù)補脾助運，胡桃肉、黑芝麻補腎潤腸通便，生地黃、桑椹子滋陰養(yǎng)血潤腸，配伍路路通、火麻仁、決明子、桃仁、杏仁潤腸通腑。杜仲、淫羊藿、川續(xù)斷滋補肝腎；川牛膝活血且能引藥下行；牡丹皮、赤芍、丹參、澤蘭葉清熱涼血、活血化瘀；石斛、天花粉益胃生津止渴。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，則脾胃健運，肝氣條達，腎氣得養(yǎng)，腑通絡(luò)和。以下為參考文獻：[1]張正利。蔡淦治療慢性胃炎經(jīng)歷體驗[J].中醫(yī)雜志，2018,50〔11〕:975-976.[2]