2019年內(nèi)科主治護理心絞痛的治療

2019年內(nèi)科主治護理：心絞痛的治療主要治療主旨是預防或減少缺血，最大程度地減少癥狀。應(yīng)記述基礎(chǔ)疾病，平時為動脈粥樣硬化，盡可能地減少主要危險因子。吸煙者應(yīng)戒煙：戒煙≥2年者心肌梗死危險降至不吸煙人的水平。應(yīng)堅持努力地治療高血壓，因為即便輕度高血壓亦增添了心臟作功。有時治療輕度左室衰竭也明顯改進了心絞痛，與此矛盾的是，洋地黃偶可加重心絞痛，可能是因為心肌縮短力的加強，增添了O2需求，而冠脈血流是固定不變的。踴躍降低危險病人總膽固醇和LDL膽固醇（飲食治療，必需時加用藥物），可阻擋CAD進展，并可使某些病變減退。重申步行的活動方案常改進感覺，降低危險性，提升運動耐量。三類藥物，單用或適用?？捎行У販p少癥狀：即硝酸鹽類，β阻滯劑和鈣拮抗劑。硝酸甘油是一種強力的光滑肌廢弛劑和血管擴大劑。主要作用部位是外周血管樹，特別是靜脈或容量血管系統(tǒng)以及冠脈血管。甚至嚴重的動脈粥樣硬化的血管非粥樣化區(qū)亦可擴大。硝酸甘油降低縮短壓，擴大系統(tǒng)靜脈，從而降低了心肌壁緊張度，后者是心肌O2需求的主要決定要素?？傊?，這種藥物有助于均衡心肌O2的供與求。舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg是心絞痛急性發(fā)生或用力活動前預防最有效的藥物。平時

1.5~3

分鐘明顯緩解，大體

5分鐘完全緩解，連續(xù)

30分鐘。假如初用時緩解不完整，可于

4~5

分鐘后重復該劑量，共3次。病人在任何時間都應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片劑或氣霧劑，以便在心絞痛發(fā)生時能馬上使用。應(yīng)把該藥存放于密閉，避光的玻璃容器中，省得無效。應(yīng)常常少許地加以增補。長效硝酸鹽類有口服或皮膚給藥兩種劑型。它們對心絞痛病人運動耐量的改進可連續(xù)數(shù)小時。二硝酸異山梨酯10~20mg，口服，每日4次，1~2小時起效，效應(yīng)連續(xù)4~6小時?？梢罁?jù)反應(yīng)把初始劑量增添到40mg，市場上已有其緩釋制劑。單硝酸異山梨酯是二硝酸類的活性代謝物，用法20mg口服，每日2次，首劑與第二劑之間間隔7小時。連續(xù)開釋片劑（30mg/d或60mg/d，必需時加到120mg/d，或個別狀況時用到240mg/d）憂如全天都有效，而沒有耐藥的憑據(jù)。硝酸甘油膏劑皮膚汲取好，特別在濕潤環(huán)境中。配成2%的制劑（15mg/2.5cm），1.25cm均勻鋪于軀干上部或上臂皮膚上，其上覆以塑料膜，每6~8小時1次。如耐受可加量到7.5cm.膏劑每日應(yīng)去掉數(shù)小時，省得因為連續(xù)汲取產(chǎn)生耐藥性。硝酸甘油皮膚貼片經(jīng)過藥物的緩慢開釋供給連續(xù)的治療作用。反應(yīng)與貼片大小和藥物濃度有關(guān)。用貼片4小時后運動能力改進，但多數(shù)研究表示這種改進其實不可以連續(xù)18~24小時。因為可產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)在14~18小時后去掉貼片。當血漿濃度穩(wěn)準時，硝酸鹽類制劑平時在24小時內(nèi)就產(chǎn)生耐藥，耐藥的產(chǎn)生部分是因為光滑肌細胞的去巰基作用，減少了cGMP的活性。因為心肌梗死危險每日晝間有改動（最高在凌晨），假如臨床狀況同意，下午或夜晚時期停用硝酸鹽類是合理的。對硝酸甘油，8小時就足夠。異山梨酯類，縫隙期可能需要小時。β阻滯劑完整阻滯心臟的交感刺激，降低縮短壓，減慢心率，減弱縮短力和減少心排血量，所以降低心肌O2需求，提升運動耐量。其他，它們還可以提升室顫閾值。因為組織O2需求經(jīng)過自毛細血管攝入更多的O2來滿足，故體循環(huán)的動靜脈O2分壓差增大。這種藥物對減少癥狀極端實用，多數(shù)病人能很好地耐受。鈣阻滯劑是第三重要的治療心絞痛和CAD的方法。這些血管擴大劑治療合并高血壓的心絞痛以及排除冠脈痙攣實用。對變異性心絞痛療效高，但其功效受其負性變時和變力作用的限制（地爾硫，維拉帕米）?？寡“逅幍闹匾栽谟诳寡“妪R集，后者在心肌梗死和不穩(wěn)固性心絞痛的產(chǎn)生中起要點作用。阿司匹林在體外可和血小板不行逆聯(lián)合，克制環(huán)氧化酶和血小板齊集。流行病學研究證明其能降低CAD病人的冠脈事件心肌梗死，猝死）。所以好多專家介紹這些病人預防性應(yīng)用阿司匹林80~325mg/d.不可以用阿司匹林者，可用噻氯匹定250mg，每日2次和氯吡格雷75mg/d.這些藥物阻擋二磷酸腺苷引誘的血小板齊集。短暫缺血發(fā)生，腦卒中，缺血性心臟病和外周動脈閉塞危險性高的病人，噻氯匹定仿佛比阿司匹林更有效，但卻有骨髓克制的危險。血管成形術(shù)需將球囊導管插入到動脈有動脈粥樣硬化損害而部分堵塞的部位。擴大球囊可使內(nèi)膜和中層破裂，明顯擴大堵塞處。大體20%~30%在幾日或幾周內(nèi)堵塞處再閉塞，但大多數(shù)能成功地再擴大。應(yīng)用支架能明顯地減少再閉塞率，而支架擱置隨新技術(shù)的應(yīng)用而逐漸減少。1年后重復造影顯示大體30%的成形血管的管腔正常。搭橋病人如解剖學上病變適合可選擇血管成形術(shù)，其危險性與外科手術(shù)相似，死亡率1%~3%，心肌梗死率為3%~5%，出現(xiàn)內(nèi)膜扯破并再狹小而需外科緊迫搭橋者＜3%.操作熟練者初次成功率為85%~93%，隨技巧，導管球囊裝置及保持成形術(shù)后血管暢達的藥物治療的改進，結(jié)果不停得以改進。冠狀動脈搭橋術(shù)為選擇性心絞痛病人高效的治療方法。理想的候術(shù)者應(yīng)有重度心絞痛，心臟大小正常，沒心肌梗死史，局部病變適合搭橋，心室功能優(yōu)異，無額外的危險因子。這種病人，擇期手術(shù)圍手術(shù)期心肌梗死的危險性＜5%，死亡率≤1%，大體85%的病人癥狀完整消逝或明顯減少。1年后約85%的搭橋血管保持暢達。運動試驗表示搭橋血管開放和運動耐力的改進呈正相關(guān)，但有些病人盡管該血管已閉塞仍有顯然改進。LV功能差或伴二尖瓣及主動脈瓣病變者，手術(shù)危險性高。第二次搭橋手術(shù)的死亡率要高出第一次3~5倍，所以掌握第一次搭橋的最正確機遇是重要的。盡管進行了搭橋手術(shù)，CAD仍可進展。手術(shù)后搭橋血管近端閉塞率增添。移植的靜脈血管初期因血栓形成，后期（幾年后）因為內(nèi)膜和中層的緩慢地粥樣硬化變性而發(fā)生堵塞。阿司匹林延長靜脈移植血管的開放時間。內(nèi)乳動脈作為移植血管其開放率遠高于靜脈血管，10年后，97%的血管仍有功能，而且肥大以適應(yīng)心肌血流的增添。左骨干堵塞，三支血管病變且左室功能差的病人及部